Retina görüntüleme, üç boyutlu (3B) retina dokusunu iki boyutlu görüntüler olarak elde etme teknolojilerinin genel adıdır. Oftalmolojide hastalıkların tanı ve yönetimi için vazgeçilmez bir inceleme temelini oluşturur.
Geniş alan görüntüleme (WFI), 50 derecenin üzerinde bir görüş alanını yakalayan teknoloji olarak tanımlanır. Daha geniş görüş alanına sahip ultra geniş alan görüntüleme (UWFI), Optos® gibi cihazlarla 200 dereceye kadar görüntüleyebilir ve retina yüzey alanının %80’inden fazlasını kapsar.
Geleneksel fundus kameralarının görüş açısı maksimum yaklaşık 60 derecedir ve doğrudan bakışta makula arkının hemen dışını, göz hareketleriyle bile ancak ekvatoru zorlukla görüntüleyebilir. Bu nedenle periferik retinanın görüntülenmesinde büyük kısıtlamalar vardı.
yüzyılın başlarında, göz doktorları film rulosu kullanarak fundus fotoğrafçılığı ve floresein anjiyografiye güveniyordu. 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren dijital görüntüleme yaygınlaştı ve tüm fundus kameraları dijital sistemlere geçti.
En büyük değişim, Optik Koherens Tomografi (OCT) cihazının tanıtılmasıydı. 1990’larda tanıtılmasından bu yana, birçok retina ve koroid hastalığının anlaşılması, yönetimi ve tedavi değerlendirmesi büyük ölçüde değişti. Son yıllarda geniş açılı ve ultra geniş açılı görüntüleme de hızla yaygınlaşarak fundus periferinin değerlendirilmesini önemli ölçüde iyileştirdi.
QGeniş açılı görüntüleme ile ultra geniş açılı görüntüleme arasındaki fark nedir?
A
Tanım olarak, 50 derece ve üzeri görüş açısı geniş açılı görüntüleme (WFI) olarak sınıflandırılır. Ultra geniş açılı görüntüleme (UWFI) özellikle Optos® gibi maksimum 200 derece görüş alanına sahip sistemleri ifade eder ve retinanın yüzey alanının %80’inden fazlasını tek bir görüntüde yakalayabilmesiyle karakterizedir.
QPupil genişletmeden geniş açılı görüntüleme yapılabilir mi?
A
Optos® ve CLARUS® gibi temassız UWFI sistemleri, pupil genişletmeden görüntüleme yapabilir. Pupil yetersiz genişleyen hastalarda veya pupil genişletmeyi reddeden çocuklarda bile fundus periferinin görüntülenebilmesi büyük bir avantajdır.
Modern geniş açılı ve ultra geniş açılı görüntüleme sistemleri temassız ve temaslı olarak ikiye ayrılır. Ana cihazların karşılaştırması aşağıda verilmiştir.
Cihaz Adı
Temaslı/Temassız
Görüş Açısı
Ana Işık Kaynağı/Prensibi
RetCam®
Temaslı
Maks. 130°
CMOS + Fiber Optik
HRA2® + Staurenghi lens
Kontakt tip
Maksimum 150°
SD-OCT + CSLO
Optos®
Kontaktsız tip
Maksimum 200° (göz merkezinden)
CSLO tabanlı (kırmızı ve yeşil lazer)
CLARUS® 500
Kontaktsız tip
133° (tek görüntü) / 200° (iki görüntü birleştirme)
Yarık tarama (kırmızı, yeşil, mavi LED)
Heidelberg Spectralis
Kontaktsız tip
55°–102° (ek aparatlarla)
SD-OCT + CSLO
Temaslı tip
RetCam® (Clarity Medical Systems): Maksimum 130°. Esas olarak çocuk ve yenidoğan fundus fotoğraflamasında kullanılır. Genel anestezi veya damla anestezisi altında uygulanır. Fundus fotoğraflaması ve floresein anjiyografi mümkündür (sadece RetCam® 3 FA uyumlu). Japonya’da 2019 itibarıyla onaylanmış tek temaslı geniş açılı fundus kamerasıdır.
HRA2® + Staurenghi lensi: Temas halinde maksimum 150°. Floresein ve otofloresan görüntülemeyi destekler. OCT donanımlı modelde anjiyografi bulguları ve karşılık gelen kesitsel görüntüler eş zamanlı olarak elde edilebilir.
Dikkat noktaları: Travma sonrası veya erken postoperatif dönemde kullanımdan kaçının. Enfeksiyöz lezyon şüphesi olan vakalarda hastane enfeksiyonunu önlemek için yeterli özen gösterilmelidir.
Temassız tip
Optos® (Optos PLC, İngiltere): Eliptik içbükey ayna kullanarak maksimum 200° (göz merkezinden) görüntüleme yapar. Yeşil (532 nm) lazerle esas olarak retina pigment epitelinin önünü, kırmızı (633 nm) lazerle fundusun derin kısımlarını görüntüleyerek sentezlenmiş yalancı renkli görüntüler sağlar. FA, fundus otofloresanı (yeşil/kızılötesi) ve ICGA’yı destekler. Pupil büyütmeden görüntüleme mümkündür.
CLARUS® 500 (Carl Zeiss Meditec): Tek karede 133°, iki kare birleştirilerek 200°. Kırmızı, yeşil ve mavi LED ışık kaynakları kullanan yarık tarama yöntemi (kısmi konfokal). Gerçek renkli görüntü ve mavi, yeşil, kızılötesi otofloresan modlarına sahiptir. Pupil büyütmeden görüntüleme mümkündür.
RetCam® kullanım yöntemi (temaslı tip için dikkat noktaları)
Görüntüleme, Mydrin®P ile yeterli pupil dilatasyonu sonrası gerçekleştirilir. Korneaya hidroksietil selüloz (Scopisol®) damlatılır ve 130° lens doğrudan korneaya temas ettirilerek ayak pedalı ile çalıştırılır. Çocuklarda göz kapakları spekulum veya muayene edenin parmağı ile güvenli bir şekilde açık tutulur. Göz kapağının temporal tarafına bant yapıştırılarak Scopisol® havuzu oluşturulursa stabil görüntüleme mümkün olur.
QTemaslı ve temassız tip hangi durumlarda tercih edilir?
A
Kontakt tip cihazlar (RetCam® gibi) esas olarak yenidoğanlar, bebekler ve hareket kısıtlaması gerektiren vakalarda kullanılır. Kontaktsız tip cihazlar (Optos® ve CLARUS®) yetişkinler dahil geniş bir yaş aralığına uygundur ve pupil dilatasyonu olmadan periferik retina görüntülemesine olanak tanır. Cerrahi sonrası erken dönemde veya travma sonrası kontaktsız tip tercih edilir.
Modern WFI ve UWFI sistemlerinin büyük avantajı, aynı cihazda birden fazla görüntüleme modunun elde edilebilmesidir. Başlıca görüntüleme modları aşağıda verilmiştir.
Renkli fundus fotoğrafçılığı: Kanama, sert eksuda gibi renk bilgilerini ve morfolojik değişiklikleri kaydeder.
Floresein anjiyografi (FA): Floresein (488 nm) kullanarak damar geçirgenliği ve kan akışını değerlendirir. Ultra geniş açılı FA ile periferik retina damar lezyonları tek bir görüntüde yakalanabilir.
İndosiyanin yeşili anjiyografi (ICGA): Koroid damarlarını değerlendirir. Optos® California ve sonrası modellerde ultra geniş açılı ICGA desteklenir.
Fundus otofloresansı (FAF): Lipofuskin gibi otofloresan maddeleri değerlendirir. Mavi (BAF), yeşil (GAF) ve kızılötesi (IRAF) dalga boyları farklı bilgiler sağlar.
Kırmızısız (red-free) fotoğrafçılık: Sinir lifi tabakasının incelenmesinde faydalıdır.
OCT ve OCT-A: Retinanın kesitsel görüntülerini ve kan akış bilgilerini non-invaziv olarak elde eder.
Optos® 200Tx ile fundus otofloresansında yeşil (532 nm) lazer kullanılır ve normal fundus kameralarından renk tonu farklıdır, buna dikkat edilmelidir. Fundus otofloresansı değerlendirilirken bu dalga boyu özelliği göz önünde bulundurulmalıdır. HRA’da eşzamanlı anjiyografi (FA/ICG) de mümkündür ve aynı görüş açısında eşzamanlı anjiyografi bulguları ile ilgili bölgelere işaretleme elde edilebilir, bu da bölge karşılaştırmasını kolaylaştırır.
Diyabetik retinopati (DR): Ultra geniş açılı görüntüleme ile periferik vasküler lezyonların ve proliferatif dokuların genel görünümü kolayca elde edilir. Geniş açılı görüntüleme, özellikle DR’nin toplam lezyon yükünün belgelenmesinde faydalıdır3)
RetCam® ile pediatrik fundus fotoğraflaması şunları sağlar: ① Hastalığın zaman içindeki objektif karşılaştırması, ② Floresein anjiyografi ile patolojinin detaylı anlaşılması, ③ Genç doktorların eğitimi, ④ Kongre sunumları ve makale paylaşımı, ⑤ Pediatristler ve yardımcı sağlık personeli ile bilgi paylaşımı, ⑥ Aileye hastalık hakkında açıklama. Çekim, ameliyathanede genel anestezi altında (EUA) veya poliklinikte damla anestezisi altında yapılır. Bir yaş altında havlu ile hareket kısıtlaması yapılarak çekim mümkündür, ancak daha büyük çocuklarda hareket kısıtlaması zorsa, triklofos sodyum (Tricloryl® şurup) veya kloral hidrat (Escre® fitil) ile sedasyon altında gözlem ve çekim yapılır.
Ultra geniş açılı görüntüleme, diyabetik retinopati şiddet değerlendirmesinde geleneksel 7 alan (7F) fotoğraflamadan geçişi destekleyen kanıtlar biriktirmektedir.
UWF-F7 derecelendirmesi ile ETDRS yöntemi (7F) arasındaki şiddet değerlendirmesi uyumu yüksektir: ciddi non-proliferatif DR (κ=0.73; uyum %96), proliferatif DR (κ=0.74; uyum %97), panretinal fotokoagülasyon (κ=0.97; uyum %99) ve fokal fotokoagülasyon (κ=0.71; uyum %98) yüksek uyum göstermiştir4). UWF görüntülemenin ana avantajı, retinanın geniş bir alanını (en az %80) görselleştirebilmesidir; bu, tek başına 7 alan fotoğraflamayla tespit edilemeyen lezyonların tanımlanmasını sağlar4).
WFI ve UWFI sistemlerinin aşağıdaki teknik kısıtlamaları vardır.
Kantitatif değerlendirme zorluğu: Küre (retina) düzleme (görüntü) dönüştürülürken, periferik alanlar merkeze göre oldukça büyütülmüş olarak görüntülenir. Bu nedenle retina lezyonlarının boyut ve alanının kantitatif değerlendirmesi için özel düzeltme yöntemleri gereklidir.
Artifakt: Periferik görüntülemede, optik yola müdahale eden göz kapakları ve kirpikler kolayca görüntüye dahil olur. Derin odaklı Optos®‘ta bu durum periferik değerlendirmeyi nispeten daha sık engeller.
Renk farkı: Optos® ve CSLO tabanlı modeller, belirli dalga boylarında lazer veya LED ışık kaynağı kullanır ve retina yüzeyinden yansıma yapan geleneksel fundus kameralarından farklı renk tonuna sahiptir. Renk dengesi ayarı ile oftalmoskopik bulgulara yaklaştırılabilir.
3D→2D dönüşüm sorunu: Üç boyutlu retina yüzeyinin iki boyutlu bir görüntüde temsil edilmesi hala bir zorluk olmaya devam etmektedir.
CSLO, parlak flaş ışığı yerine tek dalga boylu lazer ışınını hızlıca tarayarak fundusu aydınlatır. Konfokal diyafram, odak dışı yansıma ve saçılan ışığı bloke ederek yüksek kontrastlı ve yüksek çözünürlüklü görüntüler elde eder. CSLO tabanlı sistemler derin odak derinliğine sahiptir.
Optos® Prensibi
Eliptik içbükey ayna yöntemi: Elipsin iki odağından birinden çıkan ışığın mutlaka diğerinden geçmesi özelliğini kullanır. Fundus taramasının merkezi (sanal tarama noktası) pupilla düzlemine yerleştirilir ve fundusun 200 derecelik alanı taranır.
İki dalga boyu birleştirme: 532 nm (yeşil) ile esas olarak retina pigment epitelinin önü, 633 nm (kırmızı) ile fundusun derin kısmı görüntülenir ve birleştirilmiş yapay renkli görüntü oluşturulur.
Konfokal yöntem: Dokuya nüfuz derinliği farkından dolayı her dalga boyu için farklı derinliklerden bilgi alınır, bu nedenle renk normal fundus kamerasından farklıdır.
CLARUS® Prensibi
Yarık tarama yöntemi (kısmi konfokal): Kırmızı, yeşil ve mavi LED ışık kaynakları kullanan BLFI (Dengeli Işık Fundus Görüntüleme) teknolojisi. Merkez konfokal yöntemle, perifer ise kısmi konfokal yöntemle görüntülenir.
Gerçek renkli görüntüler: Kırmızı, yeşil ve mavi dalga boylarında elde edilen bilgiler birleştirilerek beyaz ışık kaynaklı fundus kamerasına yakın doğal renkli görüntüler sağlanır.
Pupil genişletmesiz çekim: Tek bir görüntüde 133°, iki görüntünün birleştirilmesiyle maksimum 200° ve montajla maksimum 267° çekim mümkündür.
Heidelberg Retina Anjiyografisi’nin (HRA) standart görüş açısı 30°‘dir, ancak aparatlarla 55° veya 102° çekim de mümkündür. Üç tip lazer (488 nm, 785 nm ve 817 nm) ile donatılmış olup, her dalga boyunun özelliklerinden yararlanarak gözlem yapılabilir. Çok renkli sistemde mavi, yeşil ve yakın kızılötesi ışıkla eşzamanlı çekim yapılarak gerçek zamanlı pseudo-renkli fundus görüntüleri elde edilir. Ortalama toplama işlemi sayesinde, saydam ortam bulanıklığı olan vakalarda bile net görüntüler elde edilebilir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Akıllı telefona bağlanabilen taşınabilir fundus görüntüleme cihazları üzerine araştırmalar devam etmektedir.
Kim ve ark. (2024), EYELIKE cihazını kullanarak Vietnam’da (Quảng Trị ve Thái Nguyên eyaletleri) akıllı telefon tabanlı fundus görüntüleme (SBFI) gerçekleştirmiş ve 7.023 kişi (13.615 göz) analiz etmiştir1). Uzaktan teşhis sistemi kullanılarak elde edilen prevalans, Asya’daki diğer ülkelerin verileriyle büyük ölçüde uyumluydu. SBFI’nin RAAB’a göre kaynak verimliliği ve teşhis doğruluğu açısından üstün olduğu ve göz doktoru bulunmayan tarama ekipleri tarafından da uygulanabilme avantajına sahip olduğu sonucuna varılmıştır1).
Yapay zeka ile birleştirilmiş otomatik teşhis sistemlerinin geliştirilmesi de devam etmekte olup, maliyet etkin göz hastalığı taramasında uygulanması beklenmektedir.
Araştırma prototipi olarak, saniyede 6.700.000 A-tarama hızına sahip swept-source OCT (Multi-MHz FDML OCT) rapor edilmiştir. Dikey boşluklu yüzey yayan lazer (VCSEL) tabanlı frekans taramalı ışık kaynağı, maksimum 50 mm görüntüleme aralığı sağlayarak ön segment, lens, vitreus, retina, koroid ve sklera dahil tüm gözün tek bir OCT ile görüntülenebileceğini göstermiştir. 4D intraoperatif OCT’nin gerçekleştirilmesi de gelecekteki hedeflerden biridir.
RPE’den salınan otofloresans miktarını ölçmek için bir yöntemdir. Stargardt hastalığında, fundus normal görünse bile otofloresan maddelerin büyük birikimi tespit edilir ve bu, hastalığa yeni bakış açıları ve prognoz tahmini için araçlar sağlar.
Ultra geniş alan indosiyanin yeşili anjiyografisi (UWF-ICGA) santral seröz koryoretinopati (CSC) ve polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) patofizyolojisinin anlaşılmasına katkıda bulunması beklenmektedir. Adaptif optik taramalı lazer oftalmoskop (AO-SLO) üzerine floresein anjiyografi filtresi takılmış bir cihaz da geliştirilmektedir ve maküler vasküler yapıyı histopatolojik çözünürlükte görselleştirerek maküler iskemi yönetimini değiştirme potansiyeline sahiptir.
QAkıllı telefonla fundus fotoğrafı çekmek mümkün mü?
A
EYELIKE gibi akıllı telefona bağlanabilen fundus görüntüleme cihazları ticarileştirilmiş olup düşük ve orta gelirli ülkelerde uzaktan tarama için kullanılmaktadır1). Ancak şu anda görüş açısı sınırlıdır ve ultra geniş alan çekim yapan özel cihazların seviyesine ulaşamamaktadır. Yapay zeka ile birleştirilmiş tanı doğruluğunun artması beklenmektedir.
Kim J, Yoon S, Kim HYS. Prevalence of Selected Ophthalmic Diseases Using a Smartphone-Based Fundus Imaging System in Quang Tri and Thai Nguyen, Vietnam. Healthc Inform Res. 2024;30(2):162-167.
Noor A, et al. Retinopathy in Mucopolysaccharidoses: Patterns, Variance, Progression. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2024.
December 2024 Journal Highlights. Ophthalmology. 2024. [UWF-F7 grading concordance study]
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
