A imagem de retina é um termo geral para técnicas que capturam imagens bidimensionais da retina tridimensional. É a base dos exames essenciais para o diagnóstico e manejo de doenças em oftalmologia.
A imagem de campo amplo (WFI) é definida como uma técnica que captura um campo de visão superior a 50 graus. A imagem ultra-ampla (UWFI) pode capturar até 200 graus, como o Optos®, cobrindo mais de 80% da área da superfície retiniana.
O ângulo de visão das câmeras de fundo de olho convencionais é de no máximo cerca de 60 graus, permitindo a captura de apenas um pouco além da arcada macular na visão frontal, e até o equador com dificuldade ao mover o olho. Portanto, a imagem da periferia retiniana era muito limitada.
No início do século XX, os oftalmologistas dependiam da fotografia de fundo de olho com filme e da angiografia fluoresceínica. A partir da segunda metade do século XX, a imagem digital se difundiu e todas as câmeras de fundo de olho migraram para sistemas digitais.
A maior mudança foi a introdução da Tomografia de Coerência Óptica (OCT). Desde sua introdução na década de 1990, a compreensão, o manejo e a avaliação do tratamento de muitas doenças da retina e coroide mudaram significativamente. Nos últimos anos, a imagem de campo amplo e ultra-amplo também se difundiu rapidamente, melhorando drasticamente a avaliação da periferia do fundo de olho.
QQual a diferença entre imagem de campo amplo e imagem ultra-ampla?
A
Por definição, um ângulo de visão de 50 graus ou mais é classificado como WFI (campo amplo). A imagem ultra-ampla (UWFI) refere-se especificamente a sistemas como o Optos®, que possuem um campo de visão de até 200 graus, caracterizados por capturar mais de 80% da área da superfície retiniana em uma única imagem.
QÉ possível realizar imagem de campo amplo sem dilatação pupilar?
A
Sistemas UWFI sem contato, como Optos® e CLARUS®, são capazes de realizar imagem sem dilatação pupilar. A grande vantagem é a capacidade de fotografar a periferia do fundo de olho mesmo em casos de má dilatação ou em crianças que se recusam a dilatar a pupila.
2. Tipos e Características dos Principais Equipamentos
Os sistemas modernos de imagem de campo amplo e ultra-amplo são divididos em tipos de contato e sem contato. A comparação dos principais equipamentos é mostrada abaixo.
Nome do Equipamento
Contato/Sem contato
Ângulo de Visão
Fonte de Luz/Princípio Principal
RetCam®
Contato
Até 130°
CMOS + Fibra Óptica
HRA2® + Lente Staurenghi
Tipo de contato
Máximo 150°
SD-OCT + CSLO
Optos®
Tipo sem contato
Máximo 200° (a partir do centro do olho)
Baseado em CSLO (laser vermelho e verde)
CLARUS® 500
Tipo sem contato
133° (1 imagem) / 200° (2 imagens combinadas)
Varredura de fenda (LED vermelho, verde, azul)
Heidelberg Spectralis
Tipo sem contato
55° a 102° (com acessórios)
SD-OCT + CSLO
Tipo de contato
RetCam® (Clarity Medical Systems): Máximo de 130°. Usado principalmente para fotografia de fundo de olho em crianças e recém-nascidos. Realizado sob anestesia geral ou anestesia tópica com colírio. Permite fotografia de fundo e angiografia fluoresceínica (apenas RetCam® 3 suporta FA). No Japão, é a única câmera de fundo de olho de ângulo amplo de contato aprovada em 2019.
HRA2® + Lente Staurenghi: Máximo de 150° em contato. Suporta fotografia de fluoresceína e autofluorescência. Em modelos com OCT, é possível obter imagens tomográficas correspondentes aos achados angiográficos simultaneamente.
Atenção: Evitar uso após trauma ou no início do pós-operatório. Em casos suspeitos de lesões infecciosas, ter cuidado suficiente para prevenir infecção hospitalar.
Tipo sem contato
Optos® (Optos PLC, Reino Unido): Usa um espelho côncavo elíptico para fotografar até 200° (a partir do centro do olho). Fornece uma imagem pseudo-colorida sintetizada a partir de laser verde (532 nm) para principalmente a parte anterior do epitélio pigmentar da retina e laser vermelho (633 nm) para as camadas profundas do fundo. Suporta FA, autofluorescência de fundo (verde/infravermelho) e ICGA. Pode fotografar sem midríase.
CLARUS® 500 (Carl Zeiss Meditec): 133° com uma imagem, 200° com combinação de duas imagens. Usa método de varredura por fenda (confocal parcial) com fontes de luz LED vermelha, verde e azul. Possui modo de imagem colorida verdadeira e modos de autofluorescência azul, verde e infravermelha. Pode fotografar sem midríase.
Método de uso do RetCam® (Observações sobre o tipo de contato)
A fotografia é realizada após midríase suficiente com Mydrin®P. Instile hidroxietilcelulose (Scopisol®) na córnea, coloque a lente de 130° em contato direto com a córnea e opere com pedal. Em crianças, abra as pálpebras com segurança usando um blefarostato ou os dedos do examinador. Coloque fita adesiva na pálpebra temporal para formar uma poça de Scopisol®, permitindo uma fotografia estável.
QQuando usar o tipo de contato e o sem contato?
A
Os tipos de contato (como RetCam®) são usados principalmente em neonatos, lactentes e casos que requerem restrição de movimento. Os tipos sem contato (Optos® e CLARUS®) atendem a uma ampla faixa etária, incluindo adultos, e permitem a captura de imagens periféricas sem dilatação pupilar. Escolha o tipo sem contato no início do pós-operatório ou após trauma.
Uma grande vantagem dos sistemas modernos de WFI e UWFI é a capacidade de obter múltiplos modos de imagem no mesmo dispositivo. Os principais modos de aquisição são mostrados abaixo.
Fotografia colorida do fundo de olho: Registra informações de cor e alterações morfológicas, como hemorragias e exsudatos duros.
Angiografia fluoresceínica (FA): Avaliação da permeabilidade vascular e fluxo sanguíneo usando fluoresceína (488 nm). A FA ultra-ampla permite capturar lesões vasculares periféricas do fundo em uma única imagem.
Angiografia com indocianina verde (ICGA): Avaliação dos vasos coroidais. Os modelos Optos® California e posteriores suportam ICGA ultra-amplo.
Autofluorescência do fundo (FAF): Avaliação de substâncias autofluorescentes como lipofuscina. Diferentes comprimentos de onda (azul/BAF, verde/GAF, infravermelho/IRAF) fornecem informações distintas.
Fotografia sem vermelho (Red-free): Útil para observação da camada de fibras nervosas.
OCT e OCT-A: Obtenção de imagens tomográficas da retina e informações de fluxo sanguíneo de forma não invasiva.
O Optos® 200Tx usa laser verde (532 nm) para autofluorescência do fundo, e é importante notar que seu tom de cor difere das câmeras de fundo comuns. Considere essa característica de comprimento de onda ao avaliar a autofluorescência do fundo. O HRA permite imagem simultânea (FA/ICG), fornecendo imagens simultâneas com o mesmo ângulo de visão e marcação nas áreas correspondentes, facilitando a comparação de locais.
Retinopatia Diabética (RD): A imagem ultra-ampla facilita a visualização global de lesões vasculares periféricas e tecido proliferativo. A imagem de amplo ângulo é particularmente útil para documentar a carga total de lesões da RD 3)
Retinopatia por mucopolissacaridose (MPS): A combinação de fotografia de fundo UWF, autofluorescência de fundo e OCT permite detectar retinopatia difícil de detectar apenas pelo exame clínico de fundo. Dos 75 casos, 65 realizaram fotografia de fundo UWF, e 31 apresentaram achados consistentes com retinopatia 2)
Situações em que a indentação escleral é contraindicada (por exemplo, pós-operatório precoce)
A fotografia de fundo pediátrica com RetCam® permite: ① Comparação objetiva da evolução temporal da doença, ② Compreensão detalhada da patologia por angiografia fluoresceínica, ③ Ensino de médicos jovens, ④ Compartilhamento de informações em conferências e publicações, ⑤ Compartilhamento de informações com pediatras e paramédicos, ⑥ Explicação da condição à família. A fotografia é realizada em sala cirúrgica sob anestesia geral (EUA) ou em ambulatório sob anestesia tópica. Em crianças menores de 1 ano, a fotografia é possível com imobilização com toalha de banho, mas em crianças maiores com dificuldade de imobilização, a observação e fotografia são realizadas sob sedação com triclofos sódico (xarope Tricloryl®) ou hidrato de cloral (supositório Escre®).
Aplicação no Rastreamento da Retinopatia Diabética
A imagem ultra-ampla está sendo cada vez mais apoiada por evidências para a transição da fotografia de 7 campos (7F) convencional na avaliação da gravidade da retinopatia diabética.
A classificação UWF-F7 e o método ETDRS (7F) mostraram alta concordância na avaliação da gravidade, com alta concordância para achados graves: RD não proliferativa (κ=0,73; concordância 96%), RD proliferativa (κ=0,74; concordância 97%), fotocoagulação dispersa (κ=0,97; concordância 99%), fotocoagulação focal (κ=0,71; concordância 98%) 4). A principal vantagem da imagem UWF é a capacidade de visualizar uma grande área da retina (pelo menos 80%), permitindo a identificação de lesões não detectáveis apenas pela fotografia de 7 campos 4).
Os sistemas WFI e UWFI apresentam as seguintes limitações técnicas:
Dificuldade de Avaliação Quantitativa: Ao converter a esfera (retina) em um plano (imagem), as áreas periféricas são exibidas com ampliação muito maior em comparação com o centro. Portanto, a avaliação quantitativa do tamanho e área das lesões retinianas requer métodos de correção especiais.
Artefatos: Na imagem periférica, pálpebras e cílios que interferem no caminho óptico tendem a aparecer. No Optos®, com grande profundidade de foco, isso frequentemente atrapalha a avaliação das áreas periféricas.
Diferença de Tom: O Optos® e sistemas baseados em CSLO usam laser de comprimento de onda específico ou LEDs como fonte de luz, e a cor da imagem difere das câmeras de fundo de olho convencionais que refletem a luz da superfície da retina. O ajuste do balanço de cores pode aproximar a aparência dos achados oftalmoscópicos.
Desafio da Conversão 3D para 2D: Representar a superfície tridimensional da retina em uma imagem bidimensional continua sendo um desafio.
O CSLO usa um feixe de laser de comprimento de onda único varrido em alta velocidade em vez de luz de flash brilhante para iluminar o fundo do olho. A abertura confocal bloqueia reflexos e dispersão fora do foco, obtendo imagens de alto contraste e resolução. Os sistemas baseados em CSLO têm a característica de grande profundidade de foco.
Princípio do Optos®
Método do Espelho Côncavo Elíptico: Aproveita a propriedade de que a luz que sai de um dos focos da elipse passa necessariamente pelo outro. O centro da varredura do fundo (ponto de varredura virtual) é colocado no plano da pupila, e uma área de 200 graus do fundo é varrida.
Composição de Dois Comprimentos de Onda: Imagens são capturadas em 532 nm (verde) principalmente para a área anterior ao epitélio pigmentar da retina, e 633 nm (vermelho) para as partes profundas do fundo, e compostas para gerar uma imagem colorida falsa.
Método Confocal: Devido à diferença na profundidade de penetração no tecido, informações de diferentes profundidades são obtidas para cada comprimento de onda, portanto a cor difere das câmeras de fundo de olho convencionais.
Princípio do CLARUS®
Método de Varredura por Fenda (Confocal Parcial): Usa a tecnologia BLFI (Balanced Light Fundus Imaging) com fontes de luz LED vermelha, verde e azul. A parte central é fotografada pelo método confocal, e a periferia por confocal parcial.
Imagem Colorida Verdadeira: Combina informações obtidas nos comprimentos de onda vermelho, verde e azul para fornecer uma imagem colorida natural próxima à de uma câmera de fundo de olho com luz branca.
Suporte sem Midríase: Permite fotografar 133° em uma única imagem, até 200° combinando duas imagens e até 267° com montagem.
O ângulo de campo padrão do Heidelberg Retina Angiograph (HRA) é de 30°, mas com acessórios é possível fotografar a 55° ou 102°. É equipado com três tipos de laser (488 nm, 785 nm e 817 nm), permitindo observação aproveitando as características de cada comprimento de onda. No sistema multicolorido, a fotografia simultânea com luz azul, verde e infravermelha próxima produz uma imagem de fundo de olho pseudocolorida em tempo real. A média de soma permite obter imagens nítidas mesmo em casos de opacidade dos meios.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Pesquisas estão em andamento sobre dispositivos portáteis de fotografia de fundo de olho que podem ser conectados a smartphones.
Kim et al. (2024) realizaram fotografia de fundo de olho baseada em smartphone (SBFI) usando o dispositivo EYELIKE no Vietnã (províncias de Quang Tri e Thai Nguyen) e analisaram 7.023 pessoas, 13.615 olhos 1). As prevalências obtidas usando o sistema de diagnóstico remoto foram geralmente consistentes com dados de outros países asiáticos. Eles concluíram que o SBFI é superior ao RAAB em eficiência de recursos e precisão diagnóstica, e tem a vantagem de poder ser realizado por equipes de triagem sem oftalmologista 1).
O desenvolvimento de sistemas de diagnóstico automatizado combinados com IA também está em andamento, e espera-se sua aplicação em triagem de doenças oculares com boa relação custo-benefício.
OCT de Alta Velocidade e Fotografia de Olho Inteiro
Como protótipo de pesquisa, foi relatado um OCT de fonte varrida (swept-source) com velocidade de até 6.700.000 A-scans/segundo (multi-MHz FDML OCT). A fonte de luz de varredura de frequência usando laser de cavidade vertical emissor de superfície (VCSEL) atinge um alcance de imagem de até 50 mm, indicando a possibilidade de fotografar todo o olho, incluindo segmento anterior, cristalino, vítreo, retina, coroide e esclera com um único OCT. A realização de OCT 4D intraoperatório também é um dos objetivos futuros.
É um método para quantificar a quantidade de autofluorescência liberada pelo EPR. Na doença de Stargardt, uma grande acumulação de substâncias autofluorescentes é detectada mesmo quando o fundo do olho parece normal, fornecendo novos insights sobre a doença e meios para prever o prognóstico.
A angiografia com indocianina verde ultra-angular (UWF-ICGA) espera-se que contribua para a compreensão da patogênese da coriorretinopatia serosa central (CSC) e da vasculopatia coroidal polipoidal (PCV). Um dispositivo que combina um filtro de angiografia com fluoresceína no oftalmoscópio de varredura a laser de óptica adaptativa (AO-SLO) também está em desenvolvimento, que pode visualizar a estrutura vascular macular com resolução histopatológica, potencialmente mudando o manejo da isquemia macular.
QÉ possível fotografar o fundo do olho com um smartphone?
A
Dispositivos de imagem de fundo de olho conectados a smartphones, como o EYELIKE, foram comercializados e são usados para triagem remota em países de baixa e média renda 1). No entanto, o ângulo de visão é atualmente limitado e não se compara a câmeras ultra-angulares dedicadas. Espera-se uma melhoria na precisão diagnóstica com a combinação de IA.
Kim J, Yoon S, Kim HYS. Prevalence of Selected Ophthalmic Diseases Using a Smartphone-Based Fundus Imaging System in Quang Tri and Thai Nguyen, Vietnam. Healthc Inform Res. 2024;30(2):162-167.
Noor A, et al. Retinopathy in Mucopolysaccharidoses: Patterns, Variance, Progression. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2024.
December 2024 Journal Highlights. Ophthalmology. 2024. [UWF-F7 grading concordance study]
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