Exame de Oftalmoscopia Binocular Indireta

Pontos-chave de relance

O exame de oftalmoscopia binocular indireta (BIO) é um método básico em oftalmologia que permite a observação ampla e estereoscópica do fundo de olho.
A ampliação é de 2 a 5 vezes, menor que a do oftalmoscópio direto, mas o campo de visão é muito mais amplo, permitindo observar a retina periférica.
Com o uso do indentador escleral, é possível observar dinamicamente até a ora serrata.
A potência da lente condensadora (+14D a +30D) altera a ampliação e a largura do campo de visão.
É necessária a dilatação pupilar, e o ofuscamento e a visão turva persistem por algumas horas após o exame.
A criação do mapa de fundo de olho é uma habilidade clínica importante, especialmente na cirurgia de descolamento de retina, contribuindo para o compartilhamento da condição e melhora dos resultados cirúrgicos.
Desde seu desenvolvimento por Schepens em 1945, este exame tornou-se fundamental no diagnóstico de doenças da retina e amplamente difundido.

1. O que é a Oftalmoscopia Binocular Indireta (BIO)?

A oftalmoscopia é um método de exame diário para observar o fundo de olho, dividindo-se em oftalmoscopia direta e indireta.

O oftalmoscópio direto fornece uma imagem direta com ampliação de cerca de 15 vezes. Por outro lado, o oftalmoscópio indireto fornece uma imagem invertida com baixa ampliação (2 a 5 vezes), mas com campo de visão amplo, sendo superior para observar a retina periférica.

A oftalmoscopia binocular indireta (BIO) realiza a observação tridimensional (estereoscópica) do fundo de olho projetando o eixo óptico e os eixos visuais esquerdo e direito na pupila. Diferente do oftalmoscópio monocular indireto, a observação com ambos os olhos permite a visão estereoscópica.

As principais características da BIO são mostradas abaixo.

Observação ampla do fundo de olho: Permite observar continuamente do polo posterior à periferia
Visão estereoscópica: Útil para avaliar os limites de descolamentos de retina baixos e edema macular
Uso de indentador escleral: A mão fica livre, facilitando a combinação com o indentador escleral. Pode alcançar a ora serrata, pars plana e pars plicata
Observação dinâmica: Pode avaliar dinamicamente a retina periférica enquanto recua a esclera

Útil para observação de doenças do fundo de olho em geral, especialmente na avaliação tridimensional de descolamento de retina, edema macular e neovascularização retiniana. A Academia Americana de Oftalmologia (AAO) no Preferred Practice Pattern 2025 também recomenda BIO com dilatação pupilar e indentação escleral para avaliação de descolamento posterior do vítreo agudo, rasgo retiniano e degeneração lattice ^[2].

Q Este exame dói?

O exame em si não dói. Pode haver uma leve sensação de ardência ao instilar as gotas para dilatação pupilar. Ao realizar a indentação escleral, pode haver uma leve sensação de pressão ao redor do olho, mas não é uma dor forte.

2. Configuração do equipamento e princípio óptico

Imagem de oftalmoscopia indireta binocular

Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.

(A) Descolamento regmatogênico de retina inferior do olho esquerdo em paciente jovem fáquico, a mácula parece aderida; (B) Retina totalmente recolocada após buckling escleral com banda circunferencial de 360 graus e buckle inferotemporal.

Estrutura do dispositivo

O BIO é composto por três elementos: uma faixa de cabeça, uma lente binocular com espelhos e uma fonte de luz.

Fonte de luz: Localizada entre os olhos do examinador, logo acima da raiz do nariz
Espelhos (estrutura de prisma): Desviam o eixo óptico da fonte de luz e dividem a luz refletida do fundo do olho em direções esquerda e direita para entregar a imagem a ambos os olhos do examinador
Fixação da faixa de cabeça: Fixar a fonte de luz na cabeça libera uma mão, permitindo o uso simultâneo do indentador escleral

Lente condensadora

O princípio óptico da oftalmoscopia indireta é o seguinte: A luz da fonte entra na pupila, e a luz refletida do fundo do olho é focalizada por uma lente convexa (lente condensadora) na frente do olho. O examinador observa essa imagem com ambos os olhos.

A ampliação é calculada por “poder refrativo do olho ÷ poder refrativo da lente condensadora”. Por exemplo, ao usar uma lente de +20D, a ampliação é 60÷20 = 3 vezes. Quanto maior a potência, menor a ampliação e maior o campo de visão.

A faixa de lentes condensadoras comumente usadas é de +14D a +30D.

Lente de Baixa Potência

+14D a +18D: Alta ampliação, campo estreito. Adequada para observação detalhada do polo posterior.

Lente Padrão

+20D: Ampliação de 3x. Lente padrão mais amplamente usada em BIO de adultos.

Lente de Alta Potência

+25D a +30D: Baixa ampliação, campo amplo. Adequada para uso em crianças, prematuros e casos de pupila pequena.

A posição da lente condensadora afeta diretamente a qualidade da observação. Muito próxima, a luz não atinge a retina periférica; muito distante, a luz refletida da periferia não atinge o examinador. A distância de manutenção é de aproximadamente 5 cm do olho do paciente.

Ajuste da Visão Estereoscópica

A visão estereoscópica é alcançada inserindo o eixo óptico e ambos os eixos visuais na pupila. Estreitar a distância entre as linhas de visão facilita a inserção na pupila, enquanto alargá-la aumenta a estereopsia. Ao avaliar os limites de um descolamento de retina baixo ou edema macular, uma configuração com estereopsia ligeiramente aumentada é útil.

Filtros

Os seguintes filtros são usados de acordo com o propósito:

Luz Branca

Sem filtro: Usado para obter uma visão geral do fundo com cores naturais.

Amarelo

Filtro Amarelo: Reduz a intensidade da luz. Usado em pacientes com fotofobia.

Red-Free

Filtro Red-Free: Útil para melhorar a observação de vasos sanguíneos, hemorragias e defeitos da camada de fibras nervosas.

Azul

Filtro Azul: Usado para observar lesões da membrana limitante interna e camada pré-retiniana, e na angiografia fluoresceínica.

3. Procedimento de Exame e Técnicas de Execução

Midríase

É necessária midríase suficiente para observar a periferia do fundo de olho. Como a luz brilhante do BIO tende a contrair a pupila, a midríase máxima é importante.

Os medicamentos midriáticos utilizados são os seguintes:

Anticolinérgico: Tropicamida 0,5% (ex.: Midrin M®)
Simpatomimético: Fenilefrina 2,5% ou 10% (ex.: Neosynephrine®)

A combinação de ambos os medicamentos potencializa o efeito midriático. A duração do efeito após a midríase é de várias horas, durante as quais ocorrem ofuscamento e visão de perto turva.

Procedimento de BIO

O procedimento padrão é mostrado abaixo.

Verificar se a dilatação pupilar é suficiente
Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com espaço suficiente para o examinador se movimentar ao redor da cabeça
Selecionar a lente condensadora apropriada para o objetivo
Fixar firmemente o dispositivo BIO na cabeça com a faixa de cabeça
Ajustar a distância interpupilar e a altura do feixe
Ajustar o tamanho do ponto e a intensidade da iluminação (começar com iluminação baixa)
Aplicar os filtros necessários
Segurar a lente a cerca de 5 cm do olho do paciente
O paciente é instruído a olhar diretamente para cima, e o examinador fica ao lado, inclinando-se para observar
Examinar a retina periférica em 360 graus enquanto o paciente muda a direção do olhar
Realizar compressão escleral se necessário
Examinar a mácula por último (pois a exposição à luz forte pode dificultar a cooperação do paciente)

Razão para realizar em decúbito dorsal

As razões pelas quais a realização em decúbito dorsal é recomendada são as seguintes:

Facilidade para esboçar no gráfico de fundo de olho
Possibilidade de observar toda a periferia uniformemente
Depressão escleral pode ser realizada de forma fácil e segura
Na posição sentada, a visão estereoscópica torna-se difícil nos lados temporal e nasal, e o alcance do exame de depressão também é limitado

Depressão escleral

A curvatura da parte anterior do olho impede a observação da periferia mais extrema. A depressão escleral (scleral depression) é uma técnica que deprime a esclera externamente para trazer a retina periférica para o campo de visão.

Instrumentos: Vários tipos de depressores são usados, como Schepens, O’Connor, Schocket de duas pontas, Josephberg-Besser, Flynn, etc.

Modo de aplicação por área:

Superior, inferior, temporal: Colocar o depressor sobre a pele da pálpebra, aplicar pressão suave e firme
Nasal: Manipular sobre a conjuntiva

Situações em que a depressão escleral é especialmente recomendada:

Pacientes com sintomas de fotopsia ou moscas volantes
Pacientes com risco de ruptura retiniana ou descolamento de retina
Ao procurar rasgos na borda da degeneração lattice
Diferenciação de rasgo falso (no WWP, a mudança de cor durante a compressão pode indicar normalidade)

A BIO com depressão escleral é considerada o padrão ouro para detecção de rasgos retinianos periféricos. Relatos indicam que cerca de 11% dos rasgos agudos em ferradura são perdidos no exame com lâmpada de fenda não contato, tornando a BIO com depressão escleral indispensável para avaliação da periferia extrema ^[3,5]. Recentemente, comparações com a fotografia de fundo de olho ultra-widefield (UWF) têm sido realizadas, mas há relatos de que cerca de metade dos rasgos em ferradura são perdidos na UWF, e a UWF isoladamente não pode substituir completamente o exame com depressão escleral ^[4].

Ressalta-se que durante a depressão escleral, a pressão intraocular aumenta transitoriamente de forma significativa, e relatos indicam que mesmo em exames ambulatoriais de rotina, a pressão média atinge cerca de 65 mmHg (máximo 88 mmHg). Como pode afetar a perfusão ocular, deve-se atentar ao tempo e intensidade da compressão em casos de hipertensão ocular e glaucoma ^[6].

Q A dilatação pupilar é sempre necessária?

Para observar adequadamente a periferia retiniana, é necessária a dilatação pupilar. Após a dilatação, o ofuscamento e a visão de perto turva persistem por várias horas, portanto, orienta-se o paciente a evitar dirigir automóveis no dia do exame. Em emergências ou em combinação com exame de lâmpada de fenda com lente de pré-contato, pode ser realizado sem dilatação, dependendo do objetivo.

Q Quando a depressão escleral é realizada?

É especialmente recomendada em pacientes com fotopsia ou moscas volantes, ou com risco de rasgo ou descolamento de retina. A depressão é essencial para avaliação da periferia extrema (próximo à ora serrata), e rasgos na borda da degeneração lattice podem se tornar evidentes apenas com a depressão.

4. Aplicações Clínicas e Comparação com Outros Métodos de Exame

Vantagens e Desvantagens da BIO

Vantagens:

Campo de visão amplo que permite visualizar a periferia retiniana até o extremo
Observação relativamente boa mesmo em casos de pupila pequena ou opacidade de meios (catarata, hemorragia vítrea, etc.)
Adequado para exame de fundo de olho em lactentes e crianças (padrão ouro para triagem de retinopatia da prematuridade ^[7])
Permite avaliar a altura da elevação retiniana e a tração vítrea por meio da visão estereoscópica
Pode observar até a ora serrata quando usado em conjunto com o indentador escleral.

Desvantagens:

Ampliação baixa (2-5 vezes), inadequada para observação detalhada de lesões finas.
Como a imagem é invertida e espelhada, a orientação (compreensão de cima/baixo e esquerda/direita) requer treinamento.
A montagem e o ajuste do dispositivo são mais complicados em comparação com o oftalmoscópio monocular.

Comparação com outros métodos de exame

Abaixo estão as principais diferenças entre o oftalmoscópio monocular e o binocular.

Item	Oftalmoscópio monocular	Oftalmoscópio binocular
Facilidade de uso	Simples	Complicado
Visão estereoscópica	Não possível	Possível
Compressão escleral	Não adequado	Adequado

Mostra as principais diferenças entre o oftalmoscópio direto e o indireto.

Item	Oftalmoscópio direto	Oftalmoscópio indireto
Ampliação	Cerca de 15 vezes	2 a 5 vezes
Campo visual	Estreito (8-10°)	Amplo
Observação periférica	Difícil	Fácil

Diferenciação de uso com o microscópio de lâmpada de fenda

O BIO e o exame com lâmpada de fenda têm papéis diferentes e são usados de forma complementar.

Papel do BIO: Visualização panorâmica do fundo, avaliação da relação posicional das lesões, extensão e forma tridimensional. Observação dinâmica da periferia com compressão escleral.
Papel da lâmpada de fenda + lente prévia: Excelente para observação detalhada, incluindo o estado de adesão vítreo-retiniana. Usado em combinação com lente de Goldmann de três espelhos, lente superfield, lente Volk.

Na prática clínica, o procedimento padrão é realizar primeiro o registro do gráfico de fundo com BIO, seguido pelo exame detalhado da retina e vítreo com lâmpada de fenda e lente de Goldmann de três espelhos.

Criação do gráfico de fundo

O esboço do fundo (registro do gráfico de fundo) usando BIO é uma habilidade clínica importante.

O gráfico de fundo é essencial para o manejo de doenças do fundo, especialmente descolamento de retina, e diz-se que “cirurgia de descolamento de retina sem esboço é tão imprudente quanto navegar sem mapa”. Na cirurgia de buckling escleral, a qualidade do esboço está diretamente ligada aos resultados cirúrgicos, ao aprimoramento das habilidades do cirurgião e ao compartilhamento da condição pela equipe.

Papel do gráfico: O gráfico de descolamento de retina concebido por Schepens e Tolentino é amplamente utilizado. Geralmente, três círculos concêntricos (equador, ora serrata, borda posterior do corpo ciliar) são impressos.

Código de cores (recomendado pela AAO): 8 cores são usadas para registrar os achados retinianos.

Preto: Rasgos, rupturas, achados de transparência.
Vermelho: Hemorragia, achados vasculares.
Azul: Área de descolamento, líquido.
Amarelo: Achados maculares.
Verde: Degeneração lattice.
Marrom · Laranja · Roxo: Outras alterações degenerativas ou pigmentares

Q Como diferenciar o uso do oftalmoscópio binocular e do exame com lâmpada de fenda?

O oftalmoscópio binocular é excelente para campo de visão amplo e observação estereoscópica, adequado para determinar a posição geral do fundo de olho. A lâmpada de fenda com lente de pré-foco é superior para observação detalhada, como aderências vítreo-retinianas. Ambos são complementares, e o procedimento padrão é criar um gráfico de fundo com o oftalmoscópio binocular e depois realizar o exame detalhado com a lâmpada de fenda.

5. História e Desenvolvimento

A história da observação do fundo de olho remonta ao século XIX.

1846: Dr. William Cumming descreveu princípios ópticos e propôs o conceito de observação do fundo de olho
1851: Hermann von Helmholtz projetou o primeiro oftalmoscópio direto, viabilizando a observação prática do fundo de olho
1852: Christian Georg Theodor Ruete introduziu o espelho côncavo focalizador, estabelecendo o exame com oftalmoscópio indireto
1945: Dr. Charles Louis Schepens desenvolveu o oftalmoscópio binocular indireto, revolucionando o tratamento do descolamento de retina e construindo a base do exame moderno do fundo de olho ^[1]
Moderno: Modelos sem fio com bateria interna se popularizaram, melhorando significativamente a operabilidade

Schepens não apenas desenvolveu o oftalmoscópio binocular indireto, mas também contribuiu enormemente para a disseminação do gráfico de fundo de olho e a sistematização da cirurgia de descolamento de retina. Ele é frequentemente chamado de “Pai do Descolamento de Retina” ^[1].

Referências

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.