Triagem Oftalmológica para Diabetes (Diretrizes de Triagem Ocular para Diabetes)

Pontos-chave num relance

Pontos principais em resumo

• Cerca de 30-40% dos pacientes diabéticos apresentam retinopatia diabética, e aproximadamente 20% já têm retinopatia confirmada no momento do diagnóstico do diabetes ¹⁾.
• A retinopatia diabética é a segunda causa de cegueira evitável em adultos, mas mais de 90% dos casos de cegueira podem ser prevenidos com detecção precoce e tratamento adequado ²⁾.
• No diabetes tipo 2, o primeiro exame oftalmológico é realizado no diagnóstico; no diabetes tipo 1, o exame de fundo de olho anual começa 5 anos após o início da doença ⁴⁾.
• A frequência do rastreamento é determinada pelo estágio da retinopatia e pelo controle da HbA1c; na fase proliferativa, são necessários exames e tratamento mensais ⁴⁾.
• Além do exame de fundo de olho com dilatação pupilar, OCT e angiografia fluoresceínica, o rastreamento automatizado com IA atinge sensibilidade de 87-97% ¹²⁾.
• A colaboração entre clínico geral e oftalmologista (usando o caderno de olho diabético) ajuda a compartilhar datas de exames, achados de fundo de olho e conteúdo do tratamento ³⁾.
• A melhora rápida da glicemia ao iniciar a insulina pode causar piora temporária da retinopatia (early worsening) ⁷⁾.

1. O que é o rastreamento oftalmológico em pacientes diabéticos?

O rastreamento oftalmológico em pacientes diabéticos é um sistema de exames oftalmológicos periódicos para detectar precocemente complicações oculares como retinopatia diabética, edema macular diabético, glaucoma neovascular, catarata e paralisia dos músculos extraoculares, visando intervenção terapêutica adequada.

A retinopatia diabética é a segunda causa de cegueira evitável em adultos. Cerca de 30-40% dos pacientes diabéticos no mundo apresentam retinopatia, e aproximadamente 10% têm retinopatia que causa deficiência visual (retinopatia ameaçadora da visão) ¹⁾. Também foi relatado que cerca de 20% dos pacientes já apresentam retinopatia no momento do diagnóstico do diabetes ¹⁾, tornando importante o início precoce do rastreamento.

Por outro lado, mais de 90% dos casos de cegueira podem ser prevenidos com rastreamento e intervenção terapêutica adequados ²⁾. A retinopatia em estágio inicial é assintomática, e quando os sintomas subjetivos aparecem, as lesões já estão bastante avançadas. Portanto, o exame oftalmológico regular é o único meio de detecção precoce.

Estima-se que o número de pacientes diabéticos no Japão seja superior a 10 milhões, e estabelecer um sistema para continuar as consultas oftalmológicas regulares é um desafio. Ferramentas de colaboração entre clínico geral e oftalmologista, como o caderno de olho diabético, são úteis para compartilhar achados de fundo de olho, datas de exames e conteúdo do tratamento ³⁾.

Q Devo consultar um oftalmologista imediatamente após o diagnóstico de diabetes?

A

No diabetes tipo 2, recomenda-se realizar exame oftalmológico imediatamente após o diagnóstico. Foi relatado que cerca de 20% dos pacientes já apresentam retinopatia no momento do diagnóstico do diabetes ¹⁾, e a retinopatia pode estar progredindo mesmo sem sintomas. No diabetes tipo 1, o exame oftalmológico começa 5 anos após o início ou após a puberdade ⁴⁾. Em ambos os tipos, o exame de fundo de olho regular é essencial mesmo na ausência de sintomas como diminuição da visão.

2. Alvos do Rastreio e Frequência Recomendada

Público-Alvo e Início

O momento de início do rastreio varia conforme o tipo e a condição do diabetes.

• Diabetes tipo 2: Realizar o primeiro exame oftalmológico no momento do diagnóstico⁴⁾
• Diabetes tipo 1: Iniciar 5 anos após o início (ou puberdade) e continuar com exame de fundo de olho anual⁴⁾
• Diabetes mellitus gestacional (DMG): Realizar exame de fundo de olho no primeiro trimestre da gravidez e acompanhar até 1 ano após o parto⁵⁾
• Gestantes com diabetes pré-existente: Realizar exame antes da gravidez ou no primeiro trimestre e acompanhar a cada trimestre⁵⁾

Frequência de Rastreio Recomendada (por estágio)

A frequência do rastreio é determinada com base no estágio da retinopatia e no controle da HbA1c.

Estágio da Retinopatia	Frequência de Rastreio Recomendada
Sem retinopatia (bom controle com HbA1c < 7,0%)	A cada 1-2 anos4)
Estágio não proliferativo leve	A cada 6-12 meses4)
Fase não proliferativa moderada	A cada 3–6 meses4)
Fase não proliferativa grave (pré-proliferativa)	A cada 1–3 meses4)
Retinopatia diabética proliferativa	Mensalmente (em conjunto com intervenção terapêutica)4)

Controle de HbA1c e Progressão da Retinopatia

O controle de HbA1c também é um indicador importante na determinação da frequência de triagem.

No UKPDS (Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido), foi demonstrado que a redução de 1% na HbA1c diminui o risco de complicações microvasculares em 37%⁶⁾. A manutenção da HbA1c abaixo de 7,0% está associada a uma redução significativa no risco de progressão da retinopatia⁶⁾.

Por outro lado, a melhora rápida da glicemia, como a introdução de insulina, pode causar uma piora temporária da retinopatia, conhecida como “early worsening”⁷⁾. Esse fenômeno foi confirmado no DCCT (Estudo de Controle e Complicações do Diabetes), e é necessário cuidado com a piora de curto prazo do fundo de olho após o início da insulina⁷⁾.

Q Com que frequência deve-se realizar o exame oftalmológico para diabetes?

A

Se não houver retinopatia e a HbA1c estiver boa (<7,0%), o exame pode ser feito a cada 1–2 anos. Na fase não proliferativa leve, a cada 6–12 meses; na moderada, a cada 3–6 meses; na grave não proliferativa, a cada 1–3 meses; e na fase proliferativa, são necessários exames mensais e intervenção terapêutica⁴⁾. Se a HbA1c estiver alta ou o controle glicêmico instável, recomenda-se acompanhamento em intervalos mais curtos.

3. Métodos de Exame

Imagem de corte transversal de OCT de edema macular diabético. Mostra padrões de edema macular cistóide (CME) e descolamento seroso da retina (SRD). Corresponde à avaliação quantitativa por OCT do edema macular na seção "3. Métodos de Exame".

Bek T, et al. Medicina (Kaunas). 2023;59(5):896. Figure 5. PMCID: PMC10221113. License: CC BY.

Imagem de corte transversal do Spectralis OCT mostrando dois padrões: edema macular cistóide (A: grandes espaços císticos na camada nuclear interna) e descolamento seroso da retina (B: acúmulo de líquido subneuroepitelial). Corresponde à avaliação quantitativa por OCT e classificação de tipos de edema macular diabético (DME) na seção “3. Métodos de Exame”.

Exame de Fundo de Olho com Midríase

O exame de fundo de olho com midríase é o exame central na triagem oftalmológica do diabetes. O padrão é realizar o exame de fundo de olho após dilatação pupilar com colírios de tropicamida e fenilefrina (cloridrato de fenilefrina) ⁴⁾. A fotografia estéreo de 7 campos segundo o ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) é o padrão de referência ⁸⁾.

Câmeras de fundo de olho sem midríase são convenientes e amplamente utilizadas na triagem, com sensibilidade relatada de 80–90% ⁹⁾. No Programa Nacional de Triagem de Retinopatia Diabética do Reino Unido, um sistema centrado na fotografia digital de fundo de olho sem midríase é operado ⁹⁾.

OCT (Tomografia de Coerência Óptica)

A OCT é um exame essencial para a avaliação quantitativa do edema macular. A espessura retiniana foveal (CRT) pode ser medida de forma não invasiva e repetida, sendo indispensável para monitorar a eficácia do tratamento ¹⁰⁾. CRT > 300 μm é um dos critérios para iniciar o tratamento do edema macular diabético (DME) ¹⁰⁾.

Angiografia Fluoresceínica (FA)

É um exame no qual o fluoresceato de sódio é injetado por via intravenosa para visualizar os vasos sanguíneos da retina, utilizado para detectar áreas de não perfusão e avaliar neovascularização ⁸⁾. É usado para determinar a indicação de fotocoagulação, sendo útil para a avaliação precisa da classificação ETDRS ⁸⁾.

Angiografia por OCT (OCTA)

É um exame não invasivo que pode visualizar os vasos sanguíneos da retina tridimensionalmente sem o uso de contraste ¹¹⁾. Pode ser realizado repetidamente como alternativa à angiografia fluoresceínica, sendo aplicado na avaliação de áreas de não perfusão e da rede capilar macular ¹¹⁾.

Triagem de Fundo de Olho com IA

A análise automatizada de fundo de olho usando aprendizado profundo está rapidamente avançando para a fase prática. No estudo de coorte multiétnico de Ting et al. (2017), foi relatada sensibilidade de 87–97% para detecção automatizada de retinopatia diabética, suspeita de glaucoma e DMRI ¹²⁾. Dispositivos de IA aprovados pelo FDA (como IDx-DR) também foram colocados em prática, e seu uso na triagem em clínica médica e atenção primária está progredindo ¹²⁾.

Método de Exame	Principais Indicações	Características
Exame de Fundo de Olho com Midríase (7 campos estéreo)	Padrão de referência para avaliação de estágio	Alta precisão, requer dilatação pupilar invasiva 8)
Câmera de fundo de olho sem midríase	Triagem primária	Sensibilidade 80-90%, alta conveniência9)
OCT	Quantificação de edema macular e monitoramento de tratamento	Não invasivo, quantificação de CRT10)
Angiografia fluoresceínica (FA)	Avaliação de áreas de não perfusão e neovascularização	Invasivo, uso de contraste8)
OCTA	Avaliação vascular não invasiva	Repetível, sem contraste11)
Triagem de fundo de olho com IA	Automação da triagem primária	Sensibilidade 87-97%, sem necessidade de oftalmologista12)

Q É possível realizar exame de fundo de olho para diabetes com IA?

A

A triagem de fundo de olho por IA usando aprendizado profundo tem relatado alta precisão de 87-97% e entrou em fase prática ¹²⁾. Existem dispositivos de IA aprovados pela FDA, e espera-se que sejam utilizados em áreas com escassez de oftalmologistas. No entanto, a triagem por IA é apenas uma triagem inicial; se alguma anormalidade for detectada, é necessário um exame detalhado por um oftalmologista.

4. Classificação da Retinopatia Diabética

Fotografia de fundo de olho de edema macular diabético (hemorragias retinianas, exsudatos duros), angiografia fluoresceínica precoce e tardia, e OCT, quatro imagens multimodais. Correspondem a microaneurismas, hemorragias e edema macular na retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) abordada na seção "4. Classificação da Retinopatia Diabética".

Bek T, et al. Medicina (Kaunas). 2023;59(5):896. Figure 1. PMCID: PMC10221113. License: CC BY.

A fotografia colorida do fundo de olho (A) mostra claramente hemorragias retinianas puntiformes e em manchas (setas) e exsudatos duros (cabeças de seta), e as quatro imagens combinadas (angiografia fluoresceínica precoce (B) e tardia (C) e OCT (D)) demonstram o quadro clínico do edema macular diabético. Correspondem a microaneurismas, hemorragias e edema macular diabético na retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) abordada na seção “4. Classificação da Retinopatia Diabética”.

Classificação Internacional (baseada no ETDRS)

A classificação internacional da retinopatia diabética consiste em 5 estágios com base nos critérios do ETDRS ⁸⁾.

Estágio	Principais achados	Conduta
Sem retinopatia	Sem anormalidades	Triagem a cada 1-2 anos 4)
RDNP leve	Apenas microaneurismas	Acompanhamento a cada 6-12 meses 4)
RDNP moderada	Exsudatos moles, hemorragias retinianas, exsudatos duros	Acompanhamento a cada 3–6 meses4)
RDNP grave (regra 4-2-1)	Hemorragias retinianas em 4 quadrantes, dilatação venosa em rosário em 2 quadrantes, IRMA em 1 quadrante8)	Considerar PRP precoce, acompanhamento a cada 1–3 meses4)
Retinopatia diabética proliferativa (RDP)	NVD, NVE, hemorragia vítrea, descolamento tracional da retina8)	PRP, anti-VEGF, cirurgia. Follow-up mensal4)

• A regra 4-2-1 na RDNP grave refere-se ao estágio que preenche um dos seguintes critérios: hemorragias retinianas em 4 quadrantes, dilatação venosa em rosário em 2 quadrantes, ou IRMA (anormalidades microvasculares intraretinianas) em 1 quadrante⁸⁾.
• Na retinopatia diabética proliferativa (RDP), surgem neovascularização do disco óptico (NVD) ou neovascularização retiniana (NVE), que podem evoluir para hemorragia vítrea e descolamento tracional da retina⁸⁾.

Edema macular diabético (EMD)

O edema macular diabético (EMD) é uma condição que pode ocorrer em qualquer estágio da retinopatia e é a causa mais comum de baixa visão no diabetes¹⁰⁾.

• O CSME (edema macular clinicamente significativo) que envolve a fóvea é indicação de tratamento¹⁰⁾
• Na OCT, CRT > 300 μm é um dos parâmetros para iniciar o tratamento¹⁰⁾
• As diretrizes da Sociedade Europeia de Especialistas em Retina (EURETINA) recomendam a terapia anti-VEGF como primeira escolha ¹⁰⁾

Outras Complicações Oculares

• Glaucoma neovascular: Como complicação da RDP, surgem vasos sanguíneos novos na íris e no ângulo, levando a glaucoma secundário
• Catarata diabética: Existem duas formas: catarata diabética verdadeira (progressão rápida em jovens) e aceleração da catarata senil
• Paralisia dos músculos extraoculares: Pode ocorrer diplopia de início agudo devido à paralisia do III ou VI nervo craniano

5. Plano de Tratamento (Do Rastreio à Colaboração Terapêutica)

Fundamentos do Manejo Clínico

O manejo clínico da glicemia, pressão arterial e lipídios é a base para suprimir a progressão da retinopatia diabética. Os alvos são os seguintes ⁶⁾.

• HbA1c: <7,0%
• Pressão arterial: <130/80 mmHg
• LDL-C: <120 mg/dL

No UKPDS, o grupo de controle intensivo da glicose mostrou uma redução de 37% no risco de complicações microvasculares em comparação com o grupo convencional, e uma redução de 1% na HbA1c foi associada a uma diminuição significativa no risco de complicações ⁶⁾.

Fotocoagulação a Laser (Panfotocoagulação Retiniana: PRP)

A panfotocoagulação retiniana (PRP) é realizada para NPDR grave a RDP ⁸⁾. Ao cauterizar a retina isquêmica, a produção de VEGF é inibida, levando à regressão e prevenção de neovascularização. É uma terapia estabelecida no ETDRS e é o padrão para prevenção de cegueira na RDP de alto risco ⁸⁾.

Terapia Anti-VEGF

O tratamento de primeira linha para o edema macular diabético (EMD) é a injeção intravítrea de anti-VEGF. Os medicamentos disponíveis são os seguintes ¹⁰⁾.

• Ranibizumabe (Lucentis): 0,5 mg/0,05 mL injeção intravítrea
• Aflibercepte (Eylea): 2 mg/0,05 mL injeção intravítrea
• Faricimabe (Vabysmo): 6 mg/0,05 mL injeção intravítrea (anticorpo biespecífico Ang-2/VEGF-A)

Vitrectomia

A vitrectomia é realizada para hemorragia vítrea não absorvível e descolamento de retina tracional ⁸⁾. Nos últimos anos, a vitrectomia de pequena incisão (25-27 gauge) se difundiu, reduzindo a invasividade cirúrgica.

Administração tópica de esteroides

A injeção intravítrea de triancinolona acetonida (TA) 4 mg/0,1 mL é usada como terapia adjuvante para EMD ¹⁰⁾. É considerada em casos com resposta insuficiente à terapia anti-VEGF e em olhos pseudofácicos (após cirurgia de catarata).

Fenofibrato

No estudo FIELD (2007) e no estudo ACCORD Eye, o grupo do fenofibrato mostrou inibição da progressão da retinopatia diabética e redução da necessidade de fotocoagulação ¹³⁾. Além do efeito redutor de lipídios, a ativação do PPARα é considerada envolvida nos efeitos anti-inflamatórios e antiangiogênicos ¹³⁾.

Pontos de colaboração entre clínica médica e oftalmologia

O fortalecimento da colaboração na equipe de tratamento do diabetes melhora as taxas de comparecimento ao rastreamento e a continuidade do tratamento.

Utilização do Caderno de Olho Diabético: O Caderno de Olho Diabético elaborado pela Sociedade Japonesa de Oftalmologia Diabética é uma ferramenta de compartilhamento de informações entre o médico clínico e o oftalmologista. Registra achados de fundo de olho, datas de exames e conteúdo do tratamento, ajudando a fortalecer a colaboração ³⁾.

Momento da recomendação de consulta: Melhora abrupta da HbA1c (logo após início da insulina), detecção de gravidez e progressão da nefropatia aumentam a prioridade da consulta oftalmológica.

Fornecimento de informações da oftalmologia para a clínica médica: Quando há nova descoberta de retinopatia proliferativa ou edema macular, é importante fornecer informações rapidamente ao médico clínico e colaborar.

Q A retinopatia diabética pode ser tratada?

A

Com a detecção precoce, mais de 90% dos casos de cegueira podem ser prevenidos²⁾. O tratamento varia conforme o estágio da doença e o tipo de complicação; em casos leves a moderados, o manejo clínico da glicemia, pressão arterial e lipídios é o principal. No estágio pré-proliferativo grave a proliferativo, realiza-se fotocoagulação a laser (PRP), e para edema macular diabético, as injeções intravítreas de anti-VEGF (ranibizumabe, aflibercepte, faricimabe) são a primeira escolha. Para hemorragia vítrea não absorvível ou descolamento de retina tracional, a vitrectomia está indicada.

6. Fisiopatologia e Base Científica do Rastreamento

Microangiopatia retiniana induzida por hiperglicemia

Várias vias metabólicas desencadeadas pela hiperglicemia estão envolvidas no desenvolvimento da retinopatia diabética¹⁴⁾.

• Aumento da via do poliol: Aumento da conversão de glicose em sorbitol pela aldose redutase, levando ao aumento da pressão osmótica intracelular e estresse oxidativo
• Acúmulo de AGE (produtos finais de glicação avançada): O acúmulo na membrana basal vascular e matriz extracelular prejudica a função vascular
• Ativação da PKC (proteína quinase C): Promove a produção de VEGF, envolvido no aumento da permeabilidade vascular e formação de novos vasos
• Aumento do estresse oxidativo: A produção excessiva de espécies reativas de oxigênio (ROS) prejudica a função das células endoteliais

Da perda de pericitos aos novos vasos

A perda seletiva de pericitos (células de suporte da parede vascular) nos capilares da retina é a alteração mais precoce na retinopatia diabética¹⁴⁾. A perda de pericitos torna a parede capilar frágil, levando à formação de microaneurismas. O aumento da permeabilidade vascular causa edema macular, e a não perfusão capilar (áreas de não perfusão) leva à isquemia retiniana¹⁴⁾.

O aumento da produção de VEGF pela retina isquêmica é o principal impulsionador da formação de novos vasos, resultando em NVD e NVE. O VEGF intravítreo também está envolvido na patogênese da hemorragia vítrea e do descolamento de retina tracional¹⁴⁾.

Custo-efetividade do rastreamento

A custo-efetividade dos programas de rastreamento da retinopatia diabética é apoiada por várias análises econômicas. Em uma revisão sistemática de Jones et al. (2010), o tratamento precoce por meio do rastreamento mostrou-se significativamente mais barato em comparação com os custos de manejo da cegueira após sua ocorrência, sendo custo-efetivo¹⁵⁾.

O DCCT e o UKPDS estabeleceram cientificamente a importância do controle glicêmico. No DCCT, a insulinoterapia intensiva no diabetes tipo 1 reduziu o risco de novo desenvolvimento de retinopatia em 76% e o risco de progressão em 54%⁶⁾. No UKPDS, o controle glicêmico intensivo no diabetes tipo 2 mostrou redução de 37% no risco de complicações microvasculares⁶⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Aviso sobre Informações em Fase de Pesquisa

O conteúdo a seguir inclui informações em fase de pesquisa ou início de implementação prática. Atualmente não pode ser realizado em todas as instituições médicas, e é apresentado como informação de referência sobre desenvolvimentos médicos e tecnológicos futuros.

Implementação Social da Triagem Automática por IA

A precisão da análise automática de fundo de olho usando aprendizado profundo atingiu um nível comparável ao de oftalmologistas especialistas, e sua implementação social está em andamento ¹²⁾. Espera-se que seu uso em triagem não invasiva na clínica médica e atenção primária ajude a detectar pacientes de alto risco com baixa taxa de consulta oftalmológica.

Introdução da Câmera de Fundo de Olho Ultra-angular

Câmeras de fundo de olho ultra-angulares como a Optos cobrem mais de 200° da retina em uma única captura, e sua aplicação em triagem sem dilatação pupilar está avançando ⁹⁾. Melhorias na precisão da detecção de áreas não perfundidas e neovascularização na retina periférica foram relatadas, esperando-se melhorar a precisão da triagem e a conveniência.

Utilização da Telemedicina (Teleoftalmologia)

A leitura remota de fundo de olho por telemedicina tem um histórico comprovado, especialmente na triagem de retinopatia diabética ¹²⁾. Contribui para aumentar a taxa de triagem de pacientes diabéticos em áreas com escassez de oftalmologistas ou regiões remotas, sendo considerada uma ferramenta para reduzir desigualdades.

Novos Medicamentos e Pesquisa sobre Risco de Retinopatia

Com a disseminação dos agonistas do receptor GLP-1 (como semaglutida) e inibidores de SGLT2 (como empagliflozina), a pesquisa sobre o efeito desses medicamentos no risco de retinopatia diabética está em andamento ¹⁶⁾. Na semaglutida, alguns estudos relataram aumento do risco de piora aguda da retinopatia, e atenção especial é dada à associação com piora precoce ¹⁶⁾. A pesquisa sobre o mecanismo do efeito inibitório do fenofibrato na progressão da DR e a expectativa de novos ensaios em larga escala continuam ¹³⁾.

Biomarcadores Lacrimais e Parâmetros Vasculares da Retina

Pesquisas estão em andamento sobre a quantificação de VEGF e citocinas inflamatórias por amostragem não invasiva de lágrimas, e avaliação de risco precoce de retinopatia usando análise do diâmetro dos vasos retinianos e análise fractal. Futuramente, pode ser possível quantificar o risco de retinopatia apenas com a fotografia de fundo de olho.

8. Referências

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