การตรวจคัดกรองตาในผู้ป่วยเบาหวาน (แนวทางการตรวจคัดกรองตาในผู้ป่วยเบาหวาน)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ผู้ป่วยเบาหวานประมาณ 30-40% มีภาวะจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน และประมาณ 20% ได้รับการยืนยันว่ามีภาวะจอประสาทตาเสื่อมตั้งแต่เมื่อวินิจฉัยโรคเบาหวาน ¹⁾
ภาวะจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานเป็นสาเหตุอันดับสองของการสูญเสียการมองเห็นในผู้ใหญ่ แต่สามารถป้องกันการตาบอดได้มากกว่า 90% ด้วยการตรวจพบแต่เนิ่นๆ และการรักษาที่เหมาะสม ²⁾
ในเบาหวานชนิดที่ 2 ให้ตรวจตาครั้งแรกเมื่อวินิจฉัยโรค ส่วนในเบาหวานชนิดที่ 1 ให้เริ่มตรวจอวัยวะภายในตาปีละครั้งหลังจากเริ่มเป็นโรค 5 ปี ⁴⁾
ความถี่ในการตรวจคัดกรองขึ้นอยู่กับระยะของจอประสาทตาเสื่อมและการควบคุม HbA1c ในระยะที่มีการงอกของเส้นเลือดใหม่ จำเป็นต้องตรวจและรักษาทุกเดือน ⁴⁾
นอกจากการตรวจอวัยวะภายในตาด้วยการขยายม่านตา การตรวจ OCT และการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนแล้ว การตรวจคัดกรองอัตโนมัติด้วย AI มีความไว 87-97% ¹²⁾
การทำงานร่วมกันระหว่างอายุรแพทย์และจักษุแพทย์ (โดยใช้สมุดบันทึกตาเบาหวาน) ช่วยในการแบ่งปันวันตรวจ ผลการตรวจอวัยวะภายในตา และเนื้อหาการรักษา ³⁾
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างรวดเร็วเมื่อเริ่มใช้อินซูลินอาจทำให้จอประสาทตาเสื่อมแย่ลงชั่วคราว (early worsening) ⁷⁾

1. การตรวจคัดกรองทางจักษุวิทยาในผู้ป่วยเบาหวานคืออะไร?

การตรวจคัดกรองทางจักษุวิทยาในผู้ป่วยเบาหวานคือระบบการตรวจตาเป็นระยะเพื่อค้นหาแต่เนิ่นๆ ถึงภาวะแทรกซ้อนทางตา เช่น จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน จุดภาพชัดบวมน้ำจากเบาหวาน ต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่เกิด ต้อกระจก และกล้ามเนื้อนอกลูกตาเป็นอัมพาต เพื่อนำไปสู่การรักษาที่เหมาะสม

ภาวะจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานเป็นสาเหตุอันดับสองของการสูญเสียการมองเห็นในผู้ใหญ่ ผู้ป่วยเบาหวานทั่วโลกประมาณ 30-40% มีภาวะจอประสาทตาเสื่อม และประมาณ 10% มีภาวะจอประสาทตาเสื่อมที่ทำให้การมองเห็นบกพร่อง (จอประสาทตาเสื่อมที่คุกคามการมองเห็น) ¹⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าผู้ป่วยประมาณ 20% มีภาวะจอประสาทตาเสื่อมอยู่แล้วเมื่อวินิจฉัยโรคเบาหวาน ¹⁾ ดังนั้นการเริ่มตรวจคัดกรองแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ

ในทางกลับกัน สามารถป้องกันการตาบอดได้มากกว่า 90% ด้วยการตรวจคัดกรองและการรักษาที่เหมาะสม ²⁾ ภาวะจอประสาทตาเสื่อมในระยะเริ่มแรกไม่มีอาการ และเมื่อมีอาการปรากฏ รอยโรคมักจะลุกลามไปมากแล้ว ดังนั้นการตรวจตาเป็นประจำจึงเป็นวิธีเดียวในการตรวจพบแต่เนิ่นๆ

จำนวนผู้ป่วยเบาหวานในญี่ปุ่นประมาณมากกว่า 10 ล้านคน และการสร้างระบบเพื่อให้ผู้ป่วยมาตรวจตาเป็นประจำอย่างต่อเนื่องเป็นความท้าทาย เครื่องมือความร่วมมือระหว่างอายุรแพทย์และจักษุแพทย์ เช่น สมุดบันทึกตาเบาหวาน มีประโยชน์ในการแบ่งปันผลการตรวจอวัยวะภายในตา วันตรวจ และเนื้อหาการรักษา ³⁾

Q ควรไปพบจักษุแพทย์ทันทีหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานหรือไม่?

ในเบาหวานชนิดที่ 2 แนะนำให้ตรวจตาทันทีหลังจากได้รับการวินิจฉัย มีรายงานว่าผู้ป่วยประมาณ 20% มีภาวะจอประสาทตาเสื่อมอยู่แล้วเมื่อวินิจฉัยโรคเบาหวาน ¹⁾ และจอประสาทตาเสื่อมอาจลุกลามได้แม้ไม่มีอาการ ในเบาหวานชนิดที่ 1 ให้เริ่มตรวจตาหลังจากเริ่มเป็นโรค 5 ปี หรือหลังจากเข้าสู่วัยรุ่น ⁴⁾ ในทั้งสองชนิด การตรวจอวัยวะภายในตาเป็นประจำเป็นสิ่งจำเป็นแม้ไม่มีอาการเช่นการมองเห็นลดลง

2. กลุ่มเป้าหมายในการตรวจคัดกรองและความถี่ที่แนะนำ

กลุ่มเป้าหมายและระยะเวลาเริ่มต้น

ระยะเวลาเริ่มต้นการตรวจคัดกรองแตกต่างกันไปตามชนิดและสภาพของโรคเบาหวาน

เบาหวานชนิดที่ 2: ตรวจตาเป็นครั้งแรกเมื่อได้รับการวินิจฉัย⁴⁾
เบาหวานชนิดที่ 1: เริ่มตรวจหลังจากเริ่มเป็นโรค (หรือเข้าสู่วัยรุ่น) 5 ปี จากนั้นตรวจอวัยวะตาทุกปี⁴⁾
เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM): ตรวจอวัยวะตาในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ และติดตามต่อจนถึง 1 ปีหลังคลอด⁵⁾
หญิงตั้งครรภ์ที่มีเบาหวานก่อนตั้งครรภ์: ตรวจก่อนตั้งครรภ์หรือในไตรมาสแรก และติดตามทุกไตรมาส⁵⁾

ความถี่ในการตรวจคัดกรองที่แนะนำ (ตามระยะโรค)

ความถี่ในการตรวจคัดกรองขึ้นอยู่กับระยะของจอประสาทตาเสื่อมและการควบคุม HbA1c

ระยะของจอประสาทตาเสื่อม	ความถี่ในการตรวจคัดกรองที่แนะนำ
ไม่มีจอประสาทตาเสื่อม (ควบคุมดีด้วย HbA1c < 7.0%)	ทุก 1-2 ปี⁴⁾
ระยะไม่เจริญผิดปกติเล็กน้อย	ทุก 6-12 เดือน⁴⁾
ระยะไม่เจริญงอกงามปานกลาง	ทุก 3–6 เดือน⁴⁾
ระยะไม่เจริญงอกงามรุนแรง (ก่อนเจริญงอกงาม)	ทุก 1–3 เดือน⁴⁾
จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดเจริญงอกงาม	ทุกเดือน (ควบคู่กับการรักษา)⁴⁾

การควบคุม HbA1c และการดำเนินของจอประสาทตาเสื่อม

การควบคุม HbA1c ยังเป็นตัวบ่งชี้สำคัญในการกำหนดความถี่ในการตรวจคัดกรอง

ในการศึกษา UKPDS (การศึกษาเบาหวานระยะยาวของสหราชอาณาจักร) พบว่าการลด HbA1c ลง 1% ช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กลง 37%⁶⁾ การรักษา HbA1c ให้ต่ำกว่า 7.0% สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของการดำเนินของจอประสาทตาเสื่อมอย่างมีนัยสำคัญ⁶⁾

ในทางกลับกัน การปรับปรุงระดับน้ำตาลในเลือดอย่างรวดเร็ว เช่น การเริ่มใช้อินซูลิน อาจทำให้จอประสาทตาเสื่อมแย่ลงชั่วคราว เรียกว่า “การแย่ลงในช่วงต้น”⁷⁾ ปรากฏการณ์นี้ได้รับการยืนยันในการศึกษา DCCT (การทดสอบการควบคุมเบาหวานและภาวะแทรกซ้อน) และจำเป็นต้องระวังการแย่ลงของจอตาในระยะสั้นหลังจากเริ่มอินซูลิน⁷⁾

Q ควรตรวจตาเบาหวานบ่อยแค่ไหน?

หากไม่มีจอประสาทตาเสื่อมและ HbA1c ดี (ต่ำกว่า 7.0%) สามารถตรวจทุก 1–2 ปี ในระยะไม่เจริญงอกงามเล็กน้อย ทุก 6–12 เดือน ปานกลาง ทุก 3–6 เดือน รุนแรงไม่เจริญงอกงาม ทุก 1–3 เดือน และในระยะเจริญงอกงาม จำเป็นต้องตรวจทุกเดือนและรักษาควบคู่กันไป⁴⁾ หาก HbA1c สูงหรือควบคุมน้ำตาลไม่คงที่ ควรติดตามผลในช่วงเวลาที่สั้นลง

3. วิธีการตรวจ

ภาพตัดขวาง OCT ของจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน แสดงรูปแบบจอประสาทตาบวมแบบถุงน้ำ (CME) และจอตาลอกแบบมีน้ำใต้ชั้นประสาทตา (SRD) สอดคล้องกับการประเมินเชิงปริมาณด้วย OCT ของจอประสาทตาบวมในหัวข้อ "3. วิธีการตรวจ"

Bek T, et al. Medicina (Kaunas). 2023;59(5):896. Figure 5. PMCID: PMC10221113. License: CC BY.

ภาพตัดขวางจาก Spectralis OCT แสดงสองรูปแบบ: จอประสาทตาบวมแบบถุงน้ำ (A: ช่องว่างคล้ายถุงขนาดใหญ่ในชั้นนิวเคลียสชั้นใน) และจอตาลอกแบบมีน้ำใต้ชั้นประสาทตา (B: การสะสมของของเหลวใต้เยื่อบุประสาทตา) สอดคล้องกับการประเมินเชิงปริมาณด้วย OCT และการจำแนกชนิดของจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DME) ในหัวข้อ “3. วิธีการตรวจ”

การตรวจจอประสาทตาหลังขยายม่านตา

การตรวจจอประสาทตาหลังขยายม่านตาเป็นการตรวจหลักในการคัดกรองทางจักษุวิทยาโรคเบาหวาน มาตรฐานคือการตรวจจอประสาทตาหลังขยายม่านตาด้วยยาหยอดตาโทรปิคาไมด์และฟีนิลเอฟริน (ฟีนิลเอฟริน ไฮโดรคลอไรด์) ⁴⁾ การถ่ายภาพสามมิติ 7 ลานตาม ETDRS (การศึกษา Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) เป็นมาตรฐานอ้างอิง ⁸⁾

กล้องถ่ายภาพจอประสาทตาแบบไม่ขยายม่านตามีความสะดวกและใช้กันอย่างแพร่หลายในการคัดกรอง โดยมีความไวรายงานที่ 80–90% ⁹⁾ ในโครงการคัดกรองจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานแห่งชาติของสหราชอาณาจักร มีระบบที่ใช้การถ่ายภาพจอประสาทตาดิจิทัลแบบไม่ขยายม่านตาเป็นหลัก ⁹⁾

OCT (เครื่องตรวจชั้นจอประสาทตาด้วยแสง)

OCT เป็นการตรวจที่จำเป็นสำหรับการประเมินปริมาณของจอประสาทตาบวมน้ำ (macular edema) สามารถวัดความหนาของจอประสาทตาบริเวณรอยบุ๋ม (CRT) ได้แบบไม่รุกรานและทำซ้ำได้ ซึ่งจำเป็นสำหรับการติดตามประสิทธิภาพการรักษา ¹⁰⁾ CRT > 300 μm เป็นเกณฑ์หนึ่งในการเริ่มรักษาจอประสาทตาบวมน้ำจากเบาหวาน (DME) ¹⁰⁾

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA)

เป็นการตรวจโดยฉีดโซเดียมฟลูออเรสซีนทางหลอดเลือดดำเพื่อแสดงภาพหลอดเลือดจอประสาทตา ใช้ในการตรวจหาบริเวณที่ขาดเลือดและประเมินเส้นเลือดใหม่ ⁸⁾ ใช้ในการตัดสินใจทำการจี้แข็งด้วยแสง และมีประโยชน์ในการประเมินการจำแนกตาม ETDRS อย่างแม่นยำ ⁸⁾

OCT Angiography (OCTA)

เป็นการตรวจแบบไม่รุกรานที่สามารถแสดงภาพหลอดเลือดจอประสาทตาในสามมิติโดยไม่ต้องใช้สารทึบแสง ¹¹⁾ สามารถทำซ้ำได้เป็นทางเลือกแทนการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน และใช้ในการประเมินบริเวณที่ขาดเลือดและเครือข่ายเส้นเลือดฝอยที่จอประสาทตา ¹¹⁾

การคัดกรองจอประสาทตาด้วย AI

การวิเคราะห์จอประสาทตาอัตโนมัติโดยใช้การเรียนรู้เชิงลึกกำลังก้าวไปสู่ขั้นตอนปฏิบัติอย่างรวดเร็ว ในการศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่างหลายเชื้อชาติของ Ting และคณะ (2017) รายงานความไว 87–97% สำหรับการตรวจจับอัตโนมัติของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน สงสัยต้อหิน และ AMD ¹²⁾ อุปกรณ์ AI ที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ของสหรัฐอเมริกา (เช่น IDx-DR) ก็ถูกนำมาใช้ในทางปฏิบัติแล้ว และการใช้ในการคัดกรองในอายุรกรรมและการดูแลปฐมภูมิกำลังก้าวหน้า ¹²⁾

วิธีการตรวจ	ข้อบ่งชี้หลัก	ลักษณะเฉพาะ
การตรวจจอประสาทตาหลังขยายม่านตา (7 ลานสามมิติ)	มาตรฐานอ้างอิงสำหรับการประเมินระยะ	ความแม่นยำสูง ต้องขยายม่านตาแบบรุกราน ⁸⁾
กล้องถ่ายภาพจอประสาทตาแบบไม่ขยายม่านตา	การคัดกรองเบื้องต้น	ความไว 80-90% สะดวกสูง⁹⁾
OCT	การวัดปริมาณจอประสาทตาบวมน้ำและการติดตามการรักษา	ไม่รุกราน วัดปริมาณ CRT¹⁰⁾
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA)	การประเมินบริเวณที่ไม่มีเลือดไหลเวียนและเส้นเลือดใหม่	รุกราน ใช้สารทึบแสง⁸⁾
OCTA	การประเมินหลอดเลือดแบบไม่รุกราน	ทำซ้ำได้ ไม่ต้องใช้สารทึบแสง¹¹⁾
การคัดกรองจอประสาทตาด้วย AI	การคัดกรองเบื้องต้นอัตโนมัติ	ความไว 87-97% ไม่ต้องใช้จักษุแพทย์¹²⁾

Q AI สามารถตรวจตาเบาหวานได้หรือไม่?

การคัดกรองจอประสาทตาด้วย AI โดยใช้การเรียนรู้เชิงลึกมีรายงานความแม่นยำสูงถึง 87-97% และเข้าสู่ขั้นตอนการใช้งานจริงแล้ว ¹²⁾ มีอุปกรณ์ AI ที่ได้รับการรับรองจาก FDA และคาดว่าจะนำไปใช้ในพื้นที่ที่ขาดแคลนจักษุแพทย์ อย่างไรก็ตาม การคัดกรองด้วย AI เป็นเพียงการคัดกรองเบื้องต้นเท่านั้น หากพบความผิดปกติ จำเป็นต้องได้รับการตรวจอย่างละเอียดโดยจักษุแพทย์

4. การจำแนกประเภทจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน

ภาพถ่ายจอประสาทตาของจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (เลือดออกในจอประสาทตา, จุดแข็ง), การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนระยะต้นและปลาย, และ OCT, ภาพหลายรูปแบบ 4 ภาพ สอดคล้องกับ microaneurysm, เลือดออก, และจอประสาทตาบวมในจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดไม่เจริญ (NPDR) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ "4. การจำแนกประเภทจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน"

Bek T, et al. Medicina (Kaunas). 2023;59(5):896. Figure 1. PMCID: PMC10221113. License: CC BY.

ภาพถ่ายจอประสาทตาสี (A) แสดงให้เห็นเลือดออกในจอประสาทตาแบบจุดและปื้น (ลูกศร) และจุดแข็ง (หัวลูกศร) อย่างชัดเจน และภาพทั้งสี่รวมกัน (การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนระยะต้น (B) และปลาย (C) และ OCT (D)) แสดงภาพทางคลินิกของจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน สอดคล้องกับ microaneurysm, เลือดออก, และจอประสาทตาบวมจากเบาหวานในจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดไม่เจริญ (NPDR) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การจำแนกประเภทจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน”

การจำแนกประเภทระหว่างประเทศ (ตาม ETDRS)

การจำแนกประเภทจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานระหว่างประเทศประกอบด้วย 5 ระยะตามเกณฑ์ ETDRS ⁸⁾

ระยะ	ผลการตรวจหลัก	แนวทางการจัดการ
ไม่มีจอประสาทตาเสื่อม	ไม่มีความผิดปกติ	คัดกรองทุก 1-2 ปี ⁴⁾
NPDR ระดับเล็กน้อย	เฉพาะ microaneurysm	ติดตามผลทุก 6-12 เดือน ⁴⁾
NPDR ระดับปานกลาง	จุดขาวนิ่ม, เลือดออกในจอตา, จุดขาวแข็ง	ติดตามผลทุก 3–6 เดือน⁴⁾
NPDR ระดับรุนแรง (กฎ 4-2-1)	เลือดออกในจอตา 4 ควอดแรนท์, เส้นเลือดดำโป่งพองเป็นลูกปัด 2 ควอดแรนท์, IRMA 1 ควอดแรนท์⁸⁾	พิจารณา PRP เร็ว, ติดตามผลทุก 1–3 เดือน⁴⁾
จอตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative (PDR)	NVD, NVE, เลือดออกในน้ำวุ้นตา, จอตาลอกแบบดึงรั้ง⁸⁾	PRP, anti-VEGF, ผ่าตัด. ติดตามผลทุกเดือน⁴⁾

กฎ 4-2-1 ใน NPDR ระดับรุนแรงหมายถึงระยะที่เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง: เลือดออกในจอตา 4 ควอดแรนท์, เส้นเลือดดำโป่งพองเป็นลูกปัด 2 ควอดแรนท์, หรือ IRMA (ความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กในจอตา) 1 ควอดแรนท์⁸⁾.
ในจอตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative (PDR) จะเกิดเส้นเลือดใหม่ที่หัวประสาทตา (NVD) หรือจอตา (NVE) และอาจลุกลามเป็นเลือดออกในน้ำวุ้นตาและจอตาลอกแบบดึงรั้ง⁸⁾.

จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DME)

จอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DME) เป็นภาวะที่สามารถเกิดร่วมกับจอตาเสื่อมได้ทุกระยะ และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการมองเห็นลดลงในผู้ป่วยเบาหวาน¹⁰⁾.

CSME (จอประสาทตาบวมที่มีนัยสำคัญทางคลินิก) ที่เกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตาเป็นข้อบ่งชี้ในการรักษา¹⁰⁾
ในการตรวจ OCT ค่า CRT > 300 μm เป็นเกณฑ์หนึ่งในการเริ่มการรักษา¹⁰⁾
แนวทางของสมาคมผู้เชี่ยวชาญจอประสาทตาแห่งยุโรป (EURETINA) แนะนำการรักษาด้วย anti-VEGF เป็นทางเลือกแรก ¹⁰⁾

ภาวะแทรกซ้อนทางตาอื่นๆ

ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่: เป็นภาวะแทรกซ้อนของ PDR เกิดเส้นเลือดใหม่ที่ม่านตาและมุมตา ทำให้เกิดต้อหินทุติยภูมิ
ต้อกระจกจากเบาหวาน: มีสองรูปแบบ: ต้อกระจกแท้จากเบาหวาน (ดำเนินเร็วในผู้ป่วยอายุน้อย) และการเร่งของต้อกระจกตามวัย
อัมพาตกล้ามเนื้อนอกลูกตา: อาจเกิดภาพซ้อนเฉียบพลันจากอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 หรือ 6

5. แนวทางการรักษา (จากการคัดกรองสู่การรักษาร่วมกัน)

พื้นฐานการจัดการทางอายุรกรรม

การจัดการทางอายุรกรรมด้านระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และไขมันเป็นพื้นฐานในการยับยั้งการดำเนินของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน ค่าเป้าหมายมีดังนี้ ⁶⁾.

HbA1c: <7.0%
ความดันโลหิต: <130/80 มิลลิเมตรปรอท
LDL-C: <120 มก./ดล.

ใน UKPDS กลุ่มควบคุมน้ำตาลอย่างเข้มข้นแสดงความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กลดลง 37% เมื่อเทียบกับกลุ่มปกติ และการลด HbA1c 1% สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนอย่างมีนัยสำคัญ ⁶⁾.

การจี้ด้วยเลเซอร์ (การจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอ: PRP)

การจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอ (PRP) ทำใน NPDR ระดับรุนแรงถึง PDR ⁸⁾ โดยการจี้จอประสาทตาที่ขาดเลือด จะยับยั้งการผลิต VEGF ทำให้เส้นเลือดใหม่หดตัวและป้องกัน การรักษานี้เป็นที่ยอมรับใน ETDRS และเป็นมาตรฐานในการป้องกันตาบอดใน PDR ความเสี่ยงสูง ⁸⁾.

การรักษาด้วย anti-VEGF

การรักษาทางเลือกแรกสำหรับจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DME) คือการฉีดยา anti-VEGF เข้าไปในน้ำวุ้นตา ยาที่มีให้ใช้มีดังนี้ ¹⁰⁾

รานิบิซูแมบ (Lucentis): 0.5 มก./0.05 มล. ฉีดเข้าในน้ำวุ้นตา
อะฟลิเบอร์เซปต์ (Eylea): 2 มก./0.05 มล. ฉีดเข้าในน้ำวุ้นตา
ฟาริซิแมบ (Vabysmo): 6 มก./0.05 มล. ฉีดเข้าในน้ำวุ้นตา (แอนติบอดีแบบคู่จำเพาะต่อ Ang-2/VEGF-A)

การผ่าตัดน้ำวุ้นตา

การผ่าตัดน้ำวุ้นตาทำในกรณีเลือดออกในน้ำวุ้นตาที่ไม่สามารถดูดซึมได้และจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง ⁸⁾ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดน้ำวุ้นตาแบบแผลเล็ก (25-27 เกจ) แพร่หลายมากขึ้น ช่วยลดการบาดเจ็บจากการผ่าตัด

การให้สเตียรอยด์เฉพาะที่

การฉีด triamcinolone acetonide (TA) 4 มก./0.1 มล. เข้าในน้ำวุ้นตาใช้เป็นรักษาเสริมสำหรับ DME ¹⁰⁾ พิจารณาใช้ในกรณีที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย anti-VEGF ไม่เพียงพอ และในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม (หลังผ่าตัดต้อกระจก)

ฟีโนไฟเบรต

ในการศึกษา FIELD (2007) และการศึกษา ACCORD Eye กลุ่มที่ได้รับฟีโนไฟเบรตแสดงการยับยั้งการดำเนินของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานและลดความจำเป็นในการจี้จอประสาทตาด้วยแสง ¹³⁾ นอกเหนือจากฤทธิ์ลดไขมันแล้ว การกระตุ้น PPARα เชื่อว่ามีส่วนเกี่ยวข้องในฤทธิ์ต้านการอักเสบและต้านการสร้างเส้นเลือดใหม่ ¹³⁾

การเสริมสร้างความร่วมมือในทีมรักษาโรคเบาหวานช่วยเพิ่มอัตราการเข้ารับการตรวจคัดกรองและอัตราการรักษาต่อเนื่อง

การใช้สมุดบันทึกตาเบาหวาน: สมุดบันทึกตาเบาหวานที่จัดทำโดยสมาคมจักษุวิทยาเบาหวานแห่งญี่ปุ่นเป็นเครื่องมือแบ่งปันข้อมูลระหว่างแพทย์อายุรกรรมและจักษุแพทย์ บันทึกผลการตรวจอวัยวะตา วันที่ตรวจ และเนื้อหาการรักษา ช่วยเสริมสร้างความร่วมมือ ³⁾

ช่วงเวลาแนะนำให้ตรวจ: การลดลงอย่างรวดเร็วของ HbA1c (ทันทีหลังจากเริ่มอินซูลิน) การตรวจพบการตั้งครรภ์ และการดำเนินของโรคไต ทำให้การตรวจตาเป็นลำดับความสำคัญสูงขึ้น

การให้ข้อมูลจากจักษุวิทยาไปยังอายุรกรรม: เมื่อตรวจพบจอประสาทตาเสื่อมระยะ proliferative หรือจอประสาทตาบวมใหม่ จำเป็นต้องให้ข้อมูลแก่แพทย์อายุรกรรมอย่างรวดเร็วและประสานงานกัน

Q จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานรักษาได้หรือไม่?

การตรวจพบตั้งแต่ระยะแรกสามารถป้องกันการตาบอดได้มากกว่า 90%²⁾ การรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรคและชนิดของภาวะแทรกซ้อน ในกรณีที่ไม่รุนแรงถึงปานกลาง การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และไขมันทางการแพทย์เป็นหลัก ในระยะก่อนงอกใหม่รุนแรงถึงระยะงอกใหม่ จะทำการจี้จอประสาทตาด้วยเลเซอร์ (PRP) และสำหรับจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา (ranibizumab, aflibercept, faricimab) เป็นทางเลือกแรก สำหรับเลือดออกในแก้วตาที่ไม่ดูดซึมหรือจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง การผ่าตัดน้ำวุ้นตาถูกบ่งชี้

6. พยาธิสรีรวิทยาและพื้นฐานทางวิทยาศาสตร์ของการตรวจคัดกรอง

โรคหลอดเลือดเล็กจอประสาทตาจากน้ำตาลในเลือดสูง

วิถีเมแทบอลิซึมหลายอย่างที่เกิดจากน้ำตาลในเลือดสูงมีส่วนเกี่ยวข้องในการพัฒนาจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน¹⁴⁾

การเพิ่มขึ้นของวิถีโพลิออล: การเปลี่ยนกลูโคสเป็นซอร์บิทอลโดยอัลโดสรีดักเตสเพิ่มขึ้น ทำให้แรงดันออสโมติกภายในเซลล์สูงขึ้นและความเครียดออกซิเดชันเพิ่มขึ้น
การสะสมของ AGE (ผลิตภัณฑ์ปลายทางของไกลเคชันขั้นสูง): การสะสมในเยื่อฐานหลอดเลือดและเมทริกซ์นอกเซลล์ทำให้การทำงานของหลอดเลือดบกพร่อง
การกระตุ้น PKC (โปรตีนไคเนสซี): ส่งเสริมการผลิต VEGF ที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดและการสร้างหลอดเลือดใหม่
การเพิ่มขึ้นของความเครียดออกซิเดชัน: การผลิตออกซิเจนชนิดปฏิกิริยา (ROS) มากเกินไปทำให้การทำงานของเซลล์บุผนังหลอดเลือดบกพร่อง

จากการสูญเสียเพอริไซต์ไปจนถึงหลอดเลือดใหม่

การสูญเสียเพอริไซต์ (เซลล์ค้ำจุนผนังหลอดเลือด) แบบเลือกสรรในเส้นเลือดฝอยจอประสาทตาเป็นการเปลี่ยนแปลงที่เร็วที่สุดในจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน¹⁴⁾ การสูญเสียเพอริไซต์ทำให้ผนังเส้นเลือดฝอยเปราะบาง นำไปสู่การเกิดโป่งพองขนาดเล็ก การเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดทำให้เกิดจอประสาทตาบวม และการไม่มีการไหลเวียนของเส้นเลือดฝอย (บริเวณที่ไม่มีการไหลเวียน) ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดของจอประสาทตา¹⁴⁾

การเพิ่มการผลิต VEGF จากจอประสาทตาที่ขาดเลือดเป็นตัวขับเคลื่อนหลักของการสร้างหลอดเลือดใหม่ นำไปสู่ NVD และ NVE VEGF ในแก้วตายังมีส่วนร่วมในพยาธิกำเนิดของเลือดออกในแก้วตาและจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง¹⁴⁾

ความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของการตรวจคัดกรอง

ความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของโปรแกรมตรวจคัดกรองจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานได้รับการสนับสนุนจากการวิเคราะห์ทางเศรษฐศาสตร์หลายครั้ง ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Jones และคณะ (2010) การรักษาตั้งแต่ระยะแรกผ่านการตรวจคัดกรองมีต้นทุนต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับต้นทุนการจัดการตาบอดหลังจากเกิดขึ้นแล้ว จึงมีความคุ้มค่า¹⁵⁾

DCCT และ UKPDS ได้สร้างความสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดทางวิทยาศาสตร์ ใน DCCT การรักษาด้วยอินซูลินแบบเข้มข้นในเบาหวานชนิดที่ 1 ลดความเสี่ยงของการเกิดจอประสาทตาเสื่อมใหม่ลง 76% และความเสี่ยงของการดำเนินโรคลง 54%⁶⁾ ใน UKPDS การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแบบเข้มข้นในเบาหวานชนิดที่ 2 แสดงให้เห็นการลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดเล็ก 37%⁶⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การนำการคัดกรองอัตโนมัติด้วย AI ไปใช้ในสังคม

ความแม่นยำของการวิเคราะห์อัตโนมัติของจอประสาทตาโดยใช้การเรียนรู้เชิงลึกถึงระดับที่เทียบเท่ากับจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และกำลังถูกนำไปใช้ในสังคม ¹²⁾ การใช้ในการคัดกรองแบบไม่รุกรานในอายุรกรรมและการดูแลปฐมภูมิคาดว่าจะช่วยตรวจพบผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งมีอัตราการเข้าพบจักษุแพทย์ต่ำ

การนำกล้องถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้างพิเศษมาใช้

กล้องถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้างพิเศษเช่น Optos ครอบคลุมจอประสาทตามากกว่า 200° ในการถ่ายครั้งเดียว และการประยุกต์ใช้ในการคัดกรองโดยไม่ต้องขยายม่านตากำลังก้าวหน้า ⁹⁾ มีรายงานการปรับปรุงความแม่นยำในการตรวจจับบริเวณจอประสาทตาส่วนปลายที่ไม่ได้รับการไหลเวียนและเส้นเลือดใหม่ ซึ่งคาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำและความสะดวกในการคัดกรอง

การใช้การแพทย์ทางไกล (Teleophthalmology)

การอ่านภาพจอประสาทตาทางไกลโดยใช้การแพทย์ทางไกลมีประวัติผลงาน โดยเฉพาะในการคัดกรองจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน ¹²⁾ มีส่วนช่วยเพิ่มอัตราการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานในพื้นที่ที่ขาดแคลนจักษุแพทย์หรือพื้นที่ห่างไกล และถูกมองว่าเป็นเครื่องมือลดความเหลื่อมล้ำ

ยาใหม่และการวิจัยความเสี่ยงจอประสาทตาเสื่อม

ด้วยการแพร่หลายของตัวกระตุ้นตัวรับ GLP-1 (เช่น semaglutide) และสารยับยั้ง SGLT2 (เช่น empagliflozin) การวิจัยเกี่ยวกับผลของยาเหล่านี้ต่อความเสี่ยงจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานกำลังดำเนินไป ¹⁶⁾ สำหรับ semaglutide มีรายงานการเพิ่มความเสี่ยงของการเสื่อมสภาพเฉียบพลันของจอประสาทตาในการทดลองบางรายการ และความสัมพันธ์กับการเสื่อมสภาพในระยะแรกกำลังได้รับความสนใจ ¹⁶⁾ การวิจัยเกี่ยวกับกลไกการยับยั้งการดำเนินของ DR ของ fenofibrate และความคาดหวังในการทดลองขนาดใหญ่เพิ่มเติมยังคงดำเนินต่อไป ¹³⁾

ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในน้ำตาและพารามิเตอร์หลอดเลือดจอประสาทตา

การวิจัยกำลังดำเนินการเกี่ยวกับการวัดปริมาณ VEGF และไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบโดยการเก็บตัวอย่างน้ำตาแบบไม่รุกราน และการประเมินความเสี่ยงจอประสาทตาเสื่อมระยะแรกโดยใช้การวิเคราะห์เส้นผ่านศูนย์กลางหลอดเลือดจอประสาทตาและการวิเคราะห์แฟร็กทัล ในอนาคต อาจสามารถวัดปริมาณความเสี่ยงจอประสาทตาเสื่อมได้เพียงแค่การถ่ายภาพจอประสาทตา

8. เอกสารอ้างอิง

Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35(3):556-564.

Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(1):P66-P145.

日本糖尿病眼学会. 糖尿病眼手帳について. https://www.jsod.jp/techo/index.html

Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(3):412-418.

Morrison JL, Hodgson LA, Lim LL, et al. Diabetic retinopathy in pregnancy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(4):321-334.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-853.

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol. 1998;116(7):874-886.

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs — an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Ophthalmology. 1991;98(5 Suppl):786-806.

Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol. 2017;54(6):515-525.

Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Bandello F, et al. Guidelines for the management of diabetic macular edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica. 2017;237(4):185-222.

Spaide RF, Fujimoto JG, Waheed NK, et al. Optical coherence tomography angiography. Prog Retin Eye Res. 2018;64:1-55.

Ting DSW, Cheung CY, Lim G, et al. Development and validation of a deep learning system for diabetic retinopathy and related eye diseases using retinal images from multiethnic populations with diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223.

Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9600):1687-1697. doi:10.1016/S0140-6736(07)61607-9.

Antonetti DA, Klein R, Gardner TW. Diabetic retinopathy. N Engl J Med. 2012;366(13):1227-1239.

Jones S, Edwards RT. Diabetic retinopathy screening: a systematic review of the economic evidence. Diabet Med. 2010;27(3):249-256.

Ntentakis DP, Correa VSMC, Ntentaki AM, Delavogia E, Narimatsu T, Efstathiou N, Vavvas DG. Effects of newer-generation anti-diabetics on diabetic retinopathy: a critical review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(3):717-752. PMID:37728754. doi:10.1007/s00417-023-06236-5.