معاینه با افتالموسکوپ دوچشمی غیرمستقیم

نکات کلیدی در یک نگاه

معاینه با افتالموسکوپ دوچشمی غیرمستقیم (BIO) یک روش پایه‌ای در چشم‌پزشکی است که امکان مشاهده وسیع و سه‌بعدی فوندوس را فراهم می‌کند.
بزرگنمایی ۲ تا ۵ برابر است که از افتالموسکوپ مستقیم کمتر است، اما میدان دید بسیار وسیع‌تر بوده و امکان مشاهده شبکیه محیطی را فراهم می‌کند.
با استفاده از فرورونده صلبیه، می‌توان تا اورا سراتا را به صورت پویا مشاهده کرد.
توان عدسی متمرکزکننده (۱۴+ تا ۳۰+ دیوپتر) باعث تغییر بزرگنمایی و وسعت میدان دید می‌شود.
گشاد کردن مردمک ضروری است و تا چند ساعت پس از معاینه، حساسیت به نور و تاری دید ادامه دارد.
تهیه نمودار فوندوس، به ویژه در جراحی جداشدگی شبکیه، یک مهارت بالینی مهم است که به اشتراک‌گذاری وضعیت بیماری و بهبود نتایج جراحی کمک می‌کند.
از زمان توسعه توسط Schepens در سال ۱۹۴۵، این روش به عنوان یک معاینه اساسی در مدیریت بیماری‌های شبکیه به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفته است.

۱. معاینه با افتالموسکوپ دوچشمی غیرمستقیم (BIO) چیست؟

افتالموسکوپی یک روش معمول برای مشاهده فوندوس است که به دو نوع مستقیم و غیرمستقیم تقسیم می‌شود.

افتالموسکوپ مستقیم تصویری مستقیم و راست با بزرگنمایی حدود ۱۵ برابر ارائه می‌دهد. در مقابل، افتالموسکوپ غیرمستقیم تصویری معکوس و وارونه با بزرگنمایی ۲ تا ۵ برابر می‌دهد، اما میدان دید وسیع‌تری داشته و برای مشاهده شبکیه محیطی برتر است.

معاینه با افتالموسکوپ دوچشمی غیرمستقیم (BIO) با تاباندن محور نوری و دو محور بینایی به مردمک، مشاهده سه‌بعدی فوندوس را ممکن می‌سازد. برخلاف افتالموسکوپ غیرمستقیم تک‌چشمی، با هر دو چشم مشاهده می‌شود و دید استریوسکوپیک فراهم می‌شود.

ویژگی‌های اصلی BIO به شرح زیر است:

مشاهده وسیع فوندوس: امکان مشاهده پیوسته از قطب خلفی تا نواحی محیطی
دید سه‌بعدی: مفید برای ارزیابی مرزهای جداشدگی شبکیه با ارتفاع کم و ادم ماکولا
استفاده همزمان از فرورونده صلبیه: از آنجا که یک دست آزاد است، ترکیب با فرورونده صلبیه آسان است و می‌توان به اورا سراتا، پارس پلانا و پارس پلیکاتا دست یافت.
مشاهده پویا: امکان ارزیابی پویای شبکیه محیطی در حین فرورفتن صلبیه

این روش برای مشاهده کلی بیماری‌های فوندوس مفید است و به ویژه در ارزیابی سه‌بعدی جداشدگی شبکیه، ادم ماکولا و نئوواسکولاریزاسیون شبکیه کارایی دارد. در Preferred Practice Pattern 2025 آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO) نیز، برای ارزیابی جداشدگی حاد زجاجیه خلفی، پارگی شبکیه و دژنراسیون شبکه‌ای، BIO با گشاد کردن مردمک و فشار صلبیه توصیه شده است ^[2].

Q آیا این معاینه درد دارد؟

خود معاینه بدون درد است. هنگام قطره‌های گشادکننده مردمک ممکن است احساس سوزش خفیفی داشته باشید. در صورت فشار صلبیه، احساس فشار خفیف در اطراف چشم وجود دارد، اما درد شدید نیست.

2. ساختار دستگاه و اصول نوری

Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.

(A) جداشدگی رگماتوژن شبکیه چشم چپ در یک بیمار جوان فاکیک، ماکولا به نظر متصل است؛ (B) شبکیه کاملاً پس از بستن صلبیه با بند 360 درجه و یک بند اینفروتمپورال دوباره متصل شده است.

ساختار دستگاه

BIO از سه جزء تشکیل شده است: هدبند، لنز دوچشمی با آینه و منبع نور.

منبع نور: درست بالای ریشه بینی، بین دو چشم معاینه‌کننده قرار دارد
آینه (ساختار منشوری): محور نور را از منبع خم کرده و نور بازتابیده از فوندوس را به دو قسمت تقسیم می‌کند تا به هر دو چشم معاینه‌کننده برسد
تثبیت هدبند: با ثابت کردن منبع نور روی سر، یک دست آزاد می‌شود که امکان استفاده همزمان از فرورونده صلبیه را فراهم می‌کند

لنز متمرکزکننده

اصل نوری افتالموسکوپی غیرمستقیم به شرح زیر است: نور از منبع وارد مردمک می‌شود و نور بازتابیده از فوندوس توسط یک لنز محدب (لنز متمرکزکننده) در جلوی چشم تصویر می‌شود. این تصویر توسط معاینه‌کننده با دو چشم مشاهده می‌شود.

بزرگنمایی با فرمول «قدرت انکساری چشم ÷ قدرت انکساری لنز متمرکزکننده» محاسبه می‌شود. به عنوان مثال، هنگام استفاده از لنز +20D، بزرگنمایی 60÷20 = 3 برابر است. هرچه قدرت لنز بیشتر باشد، بزرگنمایی کمتر و میدان دید وسیع‌تر می‌شود.

محدوده لنزهای کانونی که معمولاً استفاده می‌شود +14D تا +30D است.

لنز با توان کم

+14D تا +18D: بزرگنمایی بالا، میدان دید باریک. مناسب برای مشاهده دقیق قطب خلفی.

لنز استاندارد

+20D: بزرگنمایی 3 برابر. رایج‌ترین لنز استاندارد در BIO بزرگسالان.

لنز با توان بالا

+25D تا +30D: بزرگنمایی کم، میدان دید وسیع. مناسب برای استفاده در کودکان، نوزادان نارس و موارد مردمک کوچک.

موقعیت لنز کانونی مستقیماً بر کیفیت مشاهده تأثیر می‌گذارد. اگر خیلی نزدیک باشد، نور به شبکیه محیطی نمی‌رسد و اگر خیلی دور باشد، نور بازتابی از محیط به چشم معاینه‌کننده نمی‌رسد. فاصله تقریبی 5 سانتی‌متر از چشم بیمار فاصله نگهداری توصیه‌شده است.

تنظیم استریوسکوپی

استریوسکوپی زمانی حاصل می‌شود که محور نوری و هر دو محور بینایی چپ و راست هر سه وارد مردمک شوند. باریک کردن فاصله بین خطوط دید، ورود به مردمک را آسان‌تر می‌کند و باز کردن آن، استریوسکوپی را افزایش می‌دهد. هنگام ارزیابی مرزهای جداشدگی شبکیه با ارتفاع کم یا ادم ماکولا، تنظیم با استریوسکوپی کمی افزایش‌یافته مفید است.

فیلترها

بسته به هدف، از فیلترهای زیر استفاده می‌شود.

نور سفید

بدون فیلتر: برای مشاهده نمای کلی فوندوس با رنگ‌های طبیعی استفاده می‌شود.

زرد

فیلتر زرد: شدت نور را کاهش می‌دهد. برای بیمارانی که از نورهراسی شکایت دارند استفاده می‌شود.

بدون قرمز

فیلتر بدون قرمز: برای بهبود مشاهده عروق، خونریزی و نقص لایه فیبرهای عصبی مفید است.

آبی

فیلتر آبی: برای مشاهده ضایعات غشای محدود کننده داخلی و لایه‌های پیش‌شبکیه و در آنژیوگرافی فلورسئین استفاده می‌شود.

3. مراحل معاینه و تکنیک‌های اجرا

گشاد کردن مردمک

برای مشاهده تا محیط فوندوس، گشاد شدن کافی مردمک ضروری است. از آنجایی که نور روشن BIO تمایل به انقباض مردمک دارد، گشاد شدن حداکثری مردمک مهم است.

داروهای گشادکننده مردمک مورد استفاده به شرح زیر است:

داروهای آنتی کولینرژیک: تروپیکامید 0.5% (مانند میدرین M®)
داروهای سمپاتومیمتیک: فنیل افرین 2.5% یا 10% (مانند نئوسینفرین®)

ترکیب هر دو دارو اثر گشادکنندگی را افزایش می‌دهد. مدت اثر پس از گشاد شدن مردمک چند ساعت است و در این مدت باعث ایجاد نورهراسی و تاری دید نزدیک می‌شود.

مراحل انجام BIO

مراحل استاندارد در زیر آورده شده است.

اطمینان از گشاد بودن کافی مردمک
بیمار را در وضعیت خوابیده قرار دهید و فضای کافی برای حرکت آزادانه اطراف سر بیمار فراهم کنید
لنز متمرکز مناسب را با توجه به هدف انتخاب کنید
دستگاه BIO را با بند سر محکم روی سر ثابت کنید
فاصله بین مردمک‌ها و ارتفاع پرتو را تنظیم کنید
اندازه لکه و شدت نور را تنظیم کنید (از نور کم شروع کنید)
فیلترهای لازم را اعمال کنید
لنز را حدود 5 سانتی متر از چشم بیمار دور نگه دارید
به بیمار دستور دهید مستقیم به بالا نگاه کند و معاینه‌کننده در کنار ایستاده و خم شود تا مشاهده کند
با تغییر جهت نگاه بیمار، شبکیه محیطی را 360 درجه بررسی کنید
در صورت نیاز، فشار اسکلرا اعمال کنید
ماکولا را آخر بررسی کنید (زیرا قرار گرفتن در معرض نور شدید همکاری بیمار را دشوار می‌کند)

دلیل انجام در وضعیت خوابیده به پشت

دلایل توصیه به انجام معاینه در وضعیت خوابیده به پشت به شرح زیر است:

راحت‌تر می‌توان روی نمودار فوندوس نقاشی کرد
می‌توان محیط اطراف را به طور یکنواخت مشاهده کرد
فشار اسکلرا به راحتی و با ایمنی انجام می‌شود
در وضعیت نشسته، دید استریوسکوپی در سمت گیجگاهی و بینی دشوار است و دامنه معاینه فشاری نیز محدود می‌شود

فشار اسکلرا

انحنای قسمت قدامی کره چشم مانع مشاهده محیطی‌ترین نواحی می‌شود. فشار اسکلرا (scleral depression) تکنیکی است که در آن اسکلرا از خارج فرورفته می‌شود تا شبکیه محیطی به میدان دید آورده شود.

ابزارها: از انواع فرورونده‌ها مانند اسکپنس، اوکانر، شوکه دو سر، جوزفبرگ-بسر، فلین و غیره استفاده می‌شود.

روش قرار دادن بر اساس ناحیه عمل:

قسمت فوقانی، تحتانی و گیجگاهی: فرورونده را روی پوست پلک قرار داده و فشار ملایم و محکم اعمال کنید
قسمت بینی: از روی ملتحمه عمل کنید

موقعیت‌هایی که فشار اسکلرا به ویژه توصیه می‌شود:

بیماران با علائم فوتوپسی و مگس‌پران
بیماران در معرض خطر پارگی شبکیه و جداشدگی شبکیه
هنگام جستجوی پارگی در حاشیه دژنراسیون شبکه‌ای
تشخیص افتراقی پارگی کاذب (در white with pressure (WWP)، گاهی با تغییر رنگ هنگام فشار، طبیعی بودن مشخص می‌شود)

BIO همراه با فرورفتگی صلبیه به عنوان استاندارد طلایی در تشخیص پارگی‌های شبکیه محیطی در نظر گرفته می‌شود. گزارش شده است که در معاینه با لامپ شکاف غیرتماسی، حدود 11٪ از پارگی‌های حاد نعل اسبی نادیده گرفته می‌شوند و BIO با فرورفتگی صلبیه برای ارزیابی محیطی‌ترین نواحی ضروری است ^[3,5]. در سال‌های اخیر، مقایسه با تصویربرداری فوق‌عریض فوندوس (UWF) نیز انجام شده است، اما گزارش‌هایی وجود دارد که حدود نیمی از پارگی‌های نعل اسبی در UWF نادیده گرفته می‌شوند و UWF به تنهایی نمی‌تواند به طور کامل جایگزین معاینه با فرورفتگی صلبیه شود ^[4].

لازم به ذکر است که در حین انجام فرورفتگی صلبیه، فشار داخل چشم به طور موقت به شدت افزایش می‌یابد و گزارش شده است که حتی در معاینات معمول سرپایی به طور متوسط به حدود 65 میلی‌متر جیوه (حداکثر 88 میلی‌متر جیوه) می‌رسد. از آنجایی که ممکن است بر پرفیوژن چشم تأثیر بگذارد، در موارد فشار بالای چشم یا گلوکوم باید به مدت و شدت فشار توجه کرد ^[6].

Q آیا حتماً نیاز به گشاد کردن مردمک است؟

برای مشاهده کافی تا محیطی‌ترین نواحی فوندوس، گشاد کردن مردمک ضروری است. پس از گشاد شدن مردمک، به مدت چند ساعت احساس خیرگی و تاری دید نزدیک ادامه می‌یابد، بنابراین به بیمار توصیه می‌شود در روز معاینه از رانندگی خودداری کند. در موارد اورژانسی یا در ترکیب با معاینه با لامپ شکاف با استفاده از لنزهای جلویی، بسته به هدف، ممکن است معاینه بدون گشاد کردن مردمک انجام شود.

Q فرورفتگی صلبیه در چه مواردی انجام می‌شود؟

در صورت وجود فتوپسی یا مگس‌پران، یا در بیمارانی که در معرض خطر پارگی یا جداشدگی شبکیه هستند، به ویژه توصیه می‌شود. برای ارزیابی محیطی‌ترین نواحی (نزدیک اورا سراتا)، فرورفتگی ضروری است و گاهی پارگی در حاشیه دژنراسیون شبکه‌ای تنها با فرورفتگی آشکار می‌شود.

4. کاربردهای بالینی و مقایسه با سایر روش‌های معاینه

مزایا و معایب BIO

مزایا:

مشاهده همزمان ناحیه وسیعی از فوندوس تا محیط
امکان مشاهده نسبتاً خوب حتی در موارد مردمک کوچک یا کدورت محیط‌های شفاف (مانند آب مروارید، خونریزی زجاجیه)
مناسب برای معاینه فوندوس نوزادان و کودکان (استاندارد طلایی غربالگری رتینوپاتی نوزادان نارس ^[7])
قابلیت ارزیابی ارتفاع برجستگی شبکیه و کشش زجاجیه با دید سه‌بعدی
با استفاده همزمان از فرورونده صلبیه، می‌توان تا اورا سراتا را مشاهده کرد

معایب:

بزرگنمایی ۲ تا ۵ برابر کم است و برای مشاهده دقیق ضایعات ریز مناسب نیست
به دلیل تصویر وارونه و معکوس، نیاز به مهارت در جهت‌یابی (تشخیص بالا و پایین، چپ و راست) دارد
نصب و تنظیم دستگاه نسبت به افتالموسکوپ تک‌چشمی معکوس پیچیده‌تر است

مقایسه با سایر روش‌های معاینه

تفاوت‌های اصلی بین افتالموسکوپ تک‌چشمی معکوس و دوچشمی معکوس نشان داده شده است.

ویژگی	تک‌چشمی معکوس	دوچشمی معکوس
سهولت استفاده	ساده	پیچیده
دید سه‌بعدی	غیرممکن	ممکن
فشار اسکلرا	نامناسب	مناسب

تفاوت‌های اصلی بین افتالموسکوپ مستقیم و غیرمستقیم نشان داده شده است.

ویژگی	افتالموسکوپ مستقیم	افتالموسکوپ غیرمستقیم
بزرگنمایی	حدود ۱۵ برابر	۲ تا ۵ برابر
میدان دید	باریک (۸-۱۰ درجه)	وسیع
مشاهده محیطی	دشوار	آسان

تمایز استفاده با میکروسکوپ شکاف‌لامپ

BIO و معاینه با میکروسکوپ شکاف‌لامپ (معاینه اسلیت لامپ) هر یک نقش متفاوتی دارند و به صورت مکمل استفاده می‌شوند.

نقش BIO: بررسی کلی فوندوس به صورت پانورامیک و ارزیابی موقعیت، گستردگی و شکل سه‌بعدی ضایعات. مشاهده پویای نواحی محیطی با فشار اسکلرال
نقش میکروسکوپ شکاف‌لامپ + لنز جلویی: برتری در مشاهده دقیق شامل وضعیت چسبندگی زجاجیه و شبکیه. همراه با لنزهای Goldmann سه‌آینه، سوپرفیلد و ولک استفاده می‌شود

در عمل بالینی، روش استاندارد این است که ابتدا ثبت نمودار فوندوس با BIO انجام شود و سپس معاینه دقیق شبکیه و زجاجیه با میکروسکوپ شکاف‌لامپ + Goldmann سه‌آینه و غیره صورت گیرد.

تهیه نمودار فوندوس

اسکیس فوندوس با استفاده از BIO (ثبت نمودار فوندوس) یک مهارت بالینی مهم است.

نمودار فوندوس برای مدیریت بیماری‌های فوندوس به ویژه جداشدگی شبکیه ضروری است و گفته می‌شود «جراحی جداشدگی شبکیه بدون اسکیس مانند دریانوردی بدون نقشه است و بی‌احتیاطی محسوب می‌شود». در جراحی باک اسکلرال، کیفیت اسکیس مستقیماً با نتایج جراحی، ارتقای مهارت جراح و اشتراک‌گذاری وضعیت بیماری در تیم مرتبط است.

کاغذ نمودار: نمودار جداشدگی شبکیه طراحی شده توسط Schepens و Tolentino به طور گسترده استفاده می‌شود. معمولاً سه دایره هم‌مرکز (استوا، اورا سراتا، لبه خلفی فرآیندهای مژگانی) چاپ شده است.

کد رنگی (توصیه AAO): برای ثبت یافته‌های شبکیه از ۸ رنگ استفاده می‌شود.

سیاه: پارگی، سوراخ، یافته‌های ترانس‌ایلومینیشن
قرمز: خونریزی، یافته‌های عروقی
آبی: ناحیه جداشده، مایع
زرد: یافته‌های ناحیه ماکولا
سبز: دژنراسیون شبکه‌ای
قهوه‌ای، نارنجی، بنفش: سایر تغییرات دژنراتیو و رنگدانه‌ای و غیره

Q چگونه بین افتالموسکوپی دوچشمی غیرمستقیم و معاینه با لامپ شکاف تمایز قائل می‌شویم؟

افتالموسکوپی دوچشمی غیرمستقیم در میدان دید وسیع و مشاهده سه‌بعدی برتری دارد و برای درک موقعیت کلی فوندوس مناسب است. لامپ شکاف همراه با لنز جلویی برای مشاهده دقیق چسبندگی زجاجیه و شبکیه و موارد مشابه برتری دارد. این دو مکمل یکدیگر هستند و روش استاندارد این است که ابتدا با افتالموسکوپی غیرمستقیم نمودار تهیه کرده و سپس با لامپ شکاف معاینه دقیق انجام شود.

5. تاریخچه و توسعه

تاریخچه مشاهده فوندوس به قرن نوزدهم بازمی‌گردد.

1846: دکتر ویلیام کامینگ اصول نوری را توصیف کرد و مفهوم مشاهده فوندوس را مطرح نمود
1851: هرمان فون هلمهولتز اولین افتالموسکوپ مستقیم را طراحی کرد و مشاهده عملی فوندوس را ممکن ساخت
1852: کریستین گئورگ تئودور روئته آینه متمرکز مقعر را معرفی کرد و معاینه با افتالموسکوپی غیرمستقیم را پایه‌گذاری نمود
1945: دکتر چارلز لوئیس شپنز افتالموسکوپ دوچشمی غیرمستقیم را توسعه داد که انقلابی در درمان جداشدگی شبکیه ایجاد کرد و پایه‌های معاینه مدرن فوندوس را بنا نهاد^[1]
امروزه: انواع بی‌سیم با باتری داخلی رایج شده‌اند و قابلیت استفاده به طور قابل توجهی بهبود یافته است

شپنز نه تنها افتالموسکوپ دوچشمی غیرمستقیم را توسعه داد، بلکه در رواج نمودار فوندوس و نظام‌مند کردن جراحی جداشدگی شبکیه نیز سهم بزرگی داشت. او «پدر جداشدگی شبکیه» نیز نامیده می‌شود^[1].

منابع

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.