معاینه دوچشمی غیرمستقیم (BIO) یک روش اساسی در معاینه فوندوس است که با استفاده از یک هدست روشنایی قابل نصب روی سر، زیر میدریاز، نمای استریوسکوپیک دوچشمی از فوندوس فراهم میکند. یک لنز متمرکزکننده (معمولاً 20D یا 25D) در جلوی چشم بیمار نگه داشته میشود و یک تصویر واقعی وارونه از فوندوس در جلوی چشم معاینهکننده تشکیل میدهد. بزرگنمایی بسته به لنز ۲ تا ۴ برابر و میدان دید ۳۰ تا ۶۰ درجه است که امکان مشاهده کامل محیط شبکیه را فراهم میکند.
در مقایسه با افتالموسکوپ مستقیم، بزرگنمایی کمتر است، اما با میدان دید وسیع، دید استریوسکوپیک و ترکیب با فرورفتگی صلبیه، میتوان پارگیهای شبکیه، جداشدگی شبکیه و دژنراسیون شبکهای را با حساسیت بالا در محیط شبکیه تشخیص داد. این معاینه در تشخیص و درمان بیماریهای زجاجیه-شبکیه ضروری است و ارزیابی دقیق محیطی شبکیه قبل از جراحی جداشدگی شبکیه بدون BIO امکانپذیر نیست. Preferred Practice Pattern 2025 آکادمی چشمپزشکی آمریکا (AAO) نیز BIO همراه با فرورفتگی صلبیه را برای ارزیابی جداشدگی خلفی زجاجیه حاد، پارگی شبکیه و دژنراسیون شبکهای توصیه میکند[2].
مهمترین ویژگی افتالموسکوپ دوچشمی غیرمستقیم این است که میتوان لنز متمرکزکننده و فرورونده صلبیه را هر کدام در یک دست گرفت. با فرورفتن صلبیه، میتوان شبکیه را به صورت سهبعدی مشاهده کرد و مشاهده پویا (حرکت شبکیه، میزان جداشدگی) و مشاهده از جهت مماسی (لبه پارگی) را انجام داد. این یافتهها با افتالموسکوپ غیرمستقیم تکچشمی یا روش لنز جلویی قابل دستیابی نیستند.
تسلط بر BIO نیاز به آموزش کافی دارد و گفته میشود که «معاینه فوندوس با افتالموسکوپ دوچشمی غیرمستقیم اغلب به دلیل دشواری و زمانبر بودن یادگیری نادیده گرفته میشود، اما میتوان یافتههای زیادی را مشاهده کرد که با روشهای دیگر قابل دستیابی نیست. برای افزایش دقت تشخیص و انتخاب درمان صحیح، این معاینه ضروری است.» در واقع، دشواری جهتیابی فضایی به دلیل تصویر وارونه، مانع اصلی یادگیری کارآموزان است و در سالهای اخیر اثربخشی آموزش با شبیهساز واقعیت افزوده گزارش شده است[8].
همچنین، چارلز ال. شپنس در سال ۱۹۴۵ افتالموسکوپ دوچشمی غیرمستقیم را توسعه داد و انقلابی در درمان جداشدگی شبکیه ایجاد کرد، به طوری که او را «پدر جداشدگی شبکیه» مینامند[1].
Qدر معاینه با افتالموسکوپ غیرمستقیم، تصویر وارونه دیده میشود، آیا میتوان به درستی مشاهده کرد؟
A
در افتالموسکوپ غیرمستقیم، یک تصویر واقعی وارونه (وارونگی بالا-پایین و چپ-راست) از فوندوس در جلوی چشم معاینهکننده تشکیل میشود. یعنی شبکیه فوقانی در پایین میدان دید و شبکیه راست در سمت چپ دیده میشود. این یک پدیده نوری دقیق است و معاینهکننده با تمرین، تصویر وارونه را به طور خودکار تفسیر میکند. تا زمانی که به آن عادت کنید، جهتیابی فضایی ممکن است گیجکننده باشد، اما روش معمول این است که همزمان با طراحی اسکیس فوندوس، مهارت کسب کنید.
مقایسه مشاهده فوندوس با افتالموسکوپ مستقیم، PanOptic، افتالموسکوپ غیرمستقیم 20D و عکس شبکیه (نمودار شماتیک و عکس بالینی)
Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.
نمودار شماتیک بالا و عکسهای بالینی پایین، تفاوت میدان دید و بزرگنمایی تصویر فوندوس را با افتالموسکوپ مستقیم معمولی (A و B)، افتالموسکوپ PanOptic (C و D)، افتالموسکوپ غیرمستقیم با لنز ۲۰ دیوپتر (E و F) و عکس شبکیه (G و H) نشان میدهد. این تصاویر با ویژگیهای میدان دید و بزرگنمایی هر روش معاینه که در بخش «مقایسه با افتالموسکوپی مستقیم و روش لنز جلویی» بحث شده است، مطابقت دارد.
افتالموسکوپی غیرمستقیم و روشهای افتالموسکوپی مستقیم و لنز جلویی (لامپ شکاف + لنز محدب) بسته به هدف، به صورت انتخابی استفاده میشوند.
ویژگی
افتالموسکوپ مستقیم
افتالموسکوپ غیرمستقیم دوچشمی (BIO)
روش لنز جلویی (78D/90D)
بزرگنمایی
حدود ۱۵ برابر
حدود ۲ تا ۴ برابر
حدود ۶ تا ۸ برابر
میدان دید
حدود ۱۰ درجه
حدود ۳۰ تا ۶۰ درجه
حدود ۲۰ تا ۳۰ درجه
جهت تصویر
تصویر مستقیم
تصویر وارونه و معکوس چپ به راست
تصویر وارونه (غیرتماسی)
دید سهبعدی
ندارد
دارد
دارد
نیاز به گشاد کردن مردمک
نیاز ندارد (با مردمک کوچک قابل انجام)
نیاز دارد
نیاز دارد (توصیه میشود)
مشاهده شبکیه محیطی
دشوار
عالی
تا خط استوا خوب است
فشار اسکلرا
غیرممکن
ممکن
غیرممکن
کاربرد اصلی
غربالگری، مشاهده پاپی
شبکیه محیطی، جداشدگی، پارگی
پاپی، ماکولا، زجاجیه
به عنوان یک اصل برای انتخاب روش، افتالموسکوپ غیرمستقیم برای جستجوی پارگیها، جداشدگیها و دژنراسیونهای شبکیه محیطی بهترین است، در حالی که روش لنز جلویی برای ارزیابی دقیق پاپی عصب بینایی و ماکولا مناسب است. برای مشاهده ساده با هدف غربالگری، گاهی از افتالموسکوپ مستقیم استفاده میشود.
BIO از طریق مسیر نوری زیر یک تصویر واقعی وارونه تشکیل میدهد:
نور روشنایی از منبع نور (هالوژن/LED) درون هدست ساطع میشود
نور روشنایی از طریق لنز کندانسور به سمت مردمک بیمار متمرکز میشود
نور روشنایی به فوندوس (شبکیه) میرسد و نور بازتابیده و پراکنده از مردمک خارج میشود
لنز همگرا (محدب) که توسط معاینهکننده نگه داشته میشود، نور خروجی را شکست داده و یک تصویر واقعی وارونه بین چشم و لنز همگرا (در سمت معاینهکننده) تشکیل میدهد
هر دو چشم معاینهکننده این تصویر واقعی را از زوایای مختلف مشاهده میکنند که در نتیجه اختلاف منظر دوچشمی، حس سهبعدی ایجاد میشود
هرچه قدرت شکست لنز همگرا (مقدار D) بیشتر باشد، فاصله کانونی کوتاهتر، بزرگنمایی کمتر و میدان دید وسیعتر میشود. بزرگنمایی تقریبی با فرمول «قدرت شکست چشم (حدود 60D) ÷ مقدار D لنز همگرا» محاسبه میشود.
عدسی
فاصله کانونی
بزرگنمایی (تقریبی)
میدان دید
کاربرد اصلی
14D
حدود 71 میلیمتر
حدود 4.3 برابر
حدود 37 درجه
بررسی دقیق دیسک بینایی و ماکولا
20D
حدود 50 میلیمتر
حدود 3 برابر
حدود 45 درجه
معاینه استاندارد فوندوس در بزرگسالان
25D
حدود 40 میلیمتر
حدود 2.4 برابر
حدود 50 درجه
نوزادان نارس و کودکان
28D
حدود 36 میلیمتر
حدود 2.3 برابر
حدود 53 درجه
مشاهده زاویه باز شبکیه محیطی
30D
حدود 33 میلیمتر
حدود 2 برابر
حدود 60 درجه
محیطیترین ناحیه و مردمک کوچک
فاصله بین لنز و چشم بیمار حدود 5 تا 8 سانتیمتر است که معادل فاصله کانونی است. هرچه مردمک بیشتر گشاد شود (قطر مردمک بزرگتر)، کیفیت دید سهبعدی بهبود مییابد.
در افتالموسکوپ غیرمستقیم، هر دو نور روشنایی و نور مشاهده از مردمک عبور میکنند، بنابراین هرچه قطر مردمک بزرگتر باشد، تصویر فوندوس روشنتر و وسیعتر به دست میآید. در مردمک کوچک (کمتر از 4 میلیمتر)، میدان دید قابل مشاهده محدود میشود و بهویژه فشار اسکلرا در نواحی محیطی دشوار میشود.
پس از چکاندن قطره، گشاد شدن مردمک حدود 20 تا 30 دقیقه طول میکشد.
اثر گشادکنندگی معمولاً 4 تا 6 ساعت باقی میماند و در این مدت فتوفوبی (حساسیت به نور) و مشکل در دید نزدیک رخ میدهد.
در بیماران با سابقه زاویه بسته یا اتاق قدامی کم عمق، خطر حمله حاد گلوکوم وجود دارد، بنابراین قبل از گشاد کردن مردمک، عمق اتاق قدامی باید با لامپ اسلیت یا اندازهگیری طول محوری چشم بررسی شود.
در کودکان، استفاده از سیکلوپنتولات 1% (سایپلژین) در نظر گرفته شود.
Qعوارض جانبی و نکات احتیاطی قطرههای گشادکننده مردمک چیست؟
A
عوارض جانبی اصلی قطرههای گشادکننده مردمک (تروپیکامید 0.5% + فنیلافرین 0.5%) شامل فتوفوبی (به مدت 4 تا 6 ساعت) و مشکل در دید نزدیک به دلیل فلج تطابق است. به بیمار توضیح داده شود که در روز معاینه از رانندگی با ماشین یا دوچرخه خودداری کند. مهمترین عارضه، حمله حاد گلوکوم زاویه بسته است. در بیماران با اتاق قدامی کم عمق (دوربین، مسن، میکروفتالموس و غیره)، گشاد شدن مردمک ممکن است زاویه را مسدود کرده و فشار چشم را به شدت افزایش دهد. قبل از گشاد کردن مردمک، عمق اتاق قدامی با لامپ اسلیت بررسی شود و در صورت مشکوک بودن به اتاق قدامی کم عمق، گونیوسکوپی انجام شود و سپس در مورد گشاد کردن مردمک تصمیم گرفته شود.
وضعیت خوابیده به پشت پایه است. مراحل زیر را به ترتیب انجام دهید.
بیمار را روی برانکارد یا مشابه آن به حالت خوابیده به پشت قرار دهید
هدست BIO را نصب کرده و روشنایی را به طور مناسب تنظیم کنید (نور زیاد باعث تنگ شدن مردمک میشود)
یک تخته طراحی روی سینه بیمار قرار دهید
لنز 20 دیوپتر را در فاصله حدود 6 تا 8 سانتیمتری جلوی چشم بیمار نگه دارید
با استفاده از نور بازتابی، تصویر فوندوس را درون لنز بگیرید
به ترتیب از بالا → پایین → گیجگاهی → بینی → ماکولا → دیسک بینایی به طور سیستماتیک مشاهده کنید
در حین مشاهده، یافتهها را روی طرح ثبت کنید
مراحل فشار اسکلرا (بررسی شبکیه محیطی)
برای نواحی دورتر از استوا، فشار اسکلرا اضافه میشود.
میله فشار (فشاردهنده اسکلرا) همزمان با مشاهده افتالموسکوپی استفاده میشود
نوک میله فشار را از روی پلک به اسکلرا بزنید و به آرامی فشار دهید
یک برآمدگی شبکیه در فوندوس ایجاد میشود و محیطیترین ناحیه (نزدیک اورا سراتا) وارد میدان دید میشود
در حین فشار، محل فشار را حرکت دهید و تمام محیط را به ترتیب بررسی کنید
در صورت مشاهده پارگی، پارگی کاذب یا نواحی دژنراتیو، یافتهها را قبل و بعد از فشار بررسی کرده و تغییرات دینامیک (تغییر شکل، تغییر وسعت جداشدگی) را ثبت کنید
BIO همراه با فرورفتگی صلبیه استاندارد طلایی برای تشخیص پارگیهای محیطی شبکیه است [3] و گزارش شده است که پارگیهای حاد نعل اسبی ممکن است در معاینه با لامپ شکاف غیرتماسی نادیده گرفته شوند [5]. از سوی دیگر، در مطالعات اخیر مقایسهای با عکسبرداری فوقعریض از فوندوس (UWF)، حدود نیمی از پارگیهای نعل اسبی تنها با UWF قابل تشخیص نبودند و تصور میشود که UWF به تنهایی نمیتواند به طور کامل جایگزین BIO با فرورفتگی صلبیه شود [4]. لازم به ذکر است که فشار داخل چشم در حین فرورفتگی صلبیه حتی در معاینات سرپایی میتواند به طور متوسط به 65 میلیمتر جیوه و حداکثر تا 88 میلیمتر جیوه افزایش یابد و ممکن است بر پرفیوژن چشم تأثیر بگذارد؛ بنابراین در موارد فشار بالای چشم یا گلوکوم باید به شدت و مدت فرورفتگی توجه کرد [6].
جهت ساعت: 1 تا 12 (بالا را ساعت 12 در نظر بگیرید. مثال: «جهت ساعت 5»)
فاصله از استوا: قطب خلفی (post)، استوا (equator)، و اورا سراتا (ora serrata)
قطر دیسک بینایی (DD): به عنوان واحد فاصله، یک DD در نظر گرفته میشود، مانند «یک DD از استوا به سمت محیط»
طرح: موقعیت، شکل و وسعت جداشدگی شبکیه و پارگیها با مداد رنگی روی کاغذ طرح فوندوس (با دایرههای هممرکز) ثبت میشود. گفته شده است که «جراحی جداشدگی شبکیه بدون طرح، به اندازه دریانوردی بدون نقشه بیپروا است»
معاینه در حالت نشسته نیز امکانپذیر است، اما دید سهبعدی در نواحی گیجگاهی و بینی دشوار میشود و دامنه معاینه فشاری محدود میگردد. برای بررسی دقیق تمام محیط، وضعیت خوابیده به پشت توصیه میشود.
تصویر SD-OCT از تافتهای کیستیک شبکیه محیطی، پارگی تمامضخامت و سفیدی بدون فشار (white without pressure)
Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.
عکس فوندوس (a) پارگی شبکیه (فلش) همراه با تافت کیستیک شبکیه و سفیدی بدون فشار (نوک پیکان) در چشم چپ را نشان میدهد و تغییرات یک ماه پس از لیزر فتوبلاستی (b)، قبل از عمل SD-OCT (c) و یک هفته پس از عمل (d) را نشان میدهد. این تصاویر مربوط به تشخیص افتراقی پارگی، شبهپارگی و white without pressure است که در بخش «یافتههای معمول معاینه و اقدامات مربوطه» بحث شده است.
تشکیل تصویر واقعی معکوس مشاهده شده در BIO بر اساس اپتیک هندسی است. بزرگنمایی (M) از نسبت قدرت شکست لنز متمرکزکننده (D) به قدرت شکست معادل چشم (حدود 60 D) تخمین زده میشود.
فرمول تقریبی بزرگنمایی: M ≒ 60D ÷ D لنز
مثال: با لنز 20D → M ≒ 60 ÷ 20 = 3 برابر
مثال: با لنز 28D → M ≒ 60 ÷ 28 ≒ 2.1 برابر
بزرگنمایی واقعی به دلیل طراحی لنز (غیرکروی، تصحیح آینه تخت) کمی بیشتر از مقدار فوق است.
لنزهای متمرکزکننده امروزه به طور استاندارد با طراحی غیرکروی ساخته میشوند که انحراف کروی و رنگی در نواحی محیطی را تصحیح میکند. این امر با لنزهای 20D/28D تصویری واضح تا لبه میدان دید عملی فراهم میکند.
Optos® (افتالموسکوپ لیزری اسکنر فوق عریض 200 درجه) و CLARUS® (دوربین فوندوس فوق عریض 45 تا 133 درجه) میتوانند تصاویر فوندوس با زاویه عریض را بدون گشاد کردن مردمک و بدون تماس به دست آورند. این دستگاهها در غربالگری، ثبت، توضیح به بیمار و تفسیر از راه دور بسیار مفید هستند.
با این حال، تصویربرداری فوندوس فوق عریض یک تصویر مسطح است و نمیتواند جایگزین دید استریوسکوپیک، مشاهده پویا (تغییر یافتهها با فشار اسکلرال) و ارزیابی محیطیترین ناحیه نزدیک اورا سراتا که توسط BIO ارائه میشود، گردد. برای تأیید نهایی ضایعاتی که در تصاویر دو بعدی شبیه پارگی به نظر میرسند، BIO ضروری است و این دو روش مکمل یکدیگر هستند.
هدستهای مجهز به حسگر دیجیتال با قابلیت ضبط (Digital BIO) به صورت تجاری در دسترس هستند. این دستگاهها تصاویر زنده را روی مانیتور خارجی نمایش داده و میتوانند به صورت ویدئو و عکس ضبط شوند، بنابراین کاربردهای آن در توضیحات قبل از عمل، آموزش و مشاوره از راه دور در حال گسترش است.
در کشورهای در حال توسعه، جزایر و بخشهای NICU که حضور متخصص چشم همیشه امکانپذیر نیست، سیستمهایی در حال توسعه هستند که تصاویر معاینه BIO را به صورت زنده به متخصصان از راه دور منتقل کرده و تفسیر میکنند. غربالگری رتینوپاتی نارسی (ROP) یک حوزه کاربردی امیدوارکننده است و ترکیب BIO دیجیتال و تفسیر از راه دور میتواند به کاهش نابرابری در دسترسی به مراقبتهای پزشکی کمک کند. لازم به ذکر است که در یک مطالعه مقایسهای آیندهنگر بین تصویربرداری دیجیتال فوندوس با زاویه وسیع و BIO برای غربالگری ROP، مشخص شد که تصویربرداری دیجیتال به تنهایی نباید جایگزین BIO شود، بلکه باید به عنوان یک ابزار کمکی در کنار آن استفاده شود[7].
رابطه با دوربینهای فوندوس با زاویه عریض مجهز به هوش مصنوعی
غربالگری رتینوپاتی دیابتی، ROP و گلوکوم با استفاده از دوربینهای فوندوس با زاویه عریض مجهز به هوش مصنوعی در حال تجاریسازی است. این سیستمها به عنوان غربالگری اولیه مفید هستند، اما در زمینه مراقبتهای دقیق (تصمیمگیری برای جراحی، پایش درمان) تصور میشود که BIO همچنان به عنوان روش اصلی معاینه عمل کند.
Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
