آزمایش عملکرد مردمک مجموعهای از آزمایشها برای ارزیابی اندازه، شکل، واکنش به نور و واکنش نزدیک مردمک است. عمدتاً به عنوان کمک تشخیصی برای بیماریهای عصب بینایی و سیستم عصبی مرکزی استفاده میشود و نمونه بارز آزمایش بالینی ساده، غیرتهاجمی و قابل انجام فوری است.
اهداف اصلی آزمایش به شرح زیر است.
تشخیص RAPD (نقص نسبی مسیر آوران مردمک): با تست swinging flashlight، نقص مسیر آوران یک طرفه تأیید میشود.
ارزیابی رفلکس مستقیم و غیرمستقیم نور: با مشاهده انقباض مردمک در چشم تحریکشده و چشم مقابل، نقص مسیر آوران و وابران افتراق داده میشود.
تشخیص علت آنیزوکوری (نابرابری مردمکها): مقایسه در اتاق تاریک و روشن، سندرم هورنر و فلج عصب حرکتی چشم را از هم جدا میکند.
ارزیابی تفکیک نور-نزدیک (light-near dissociation): برای افتراق مردمک آرگیل-رابرتسون و مردمک آدی استفاده میشود.
آزمایش دارویی مردمک: برای تأیید سندرم هورنر یا مردمک آدی و افتراق محل ضایعه (قبل یا بعد از گانگلیون) از قطرههای دارویی استفاده میشود.
در ارزیابی حاد بیماریهای تهدیدکننده بینایی مانند نوریت اپتیک، نوروپاتی اپتیک تروماتیک و نوروپاتی اپتیک ایسکمیک، و همچنین در تشخیصهای افتراقی چشمپزشکی و نورولوژی، اطلاعات این آزمایش تأثیر زیادی بر تصمیمگیری بالینی دارد.
Qآزمایش عملکرد مردمک چه اطلاعاتی را نشان میدهد؟
A
آزمایش عملکرد مردمک میتواند محل ضایعه را در مسیر آوران (شبکیه و عصب بینایی) و وابران (عصب حرکتی چشم) رفلکس نوری تخمین بزند. به ویژه RAPD به عنوان یک یافته عینی مهم برای وجود نوروپاتی اپتیک یک طرفه یا بیماری گسترده شبکیه اهمیت دارد1). همچنین مقایسه آنیزوکوری در اتاق روشن و تاریک امکان افتراق اختلالات سمپاتیک و پاراسمپاتیک را فراهم میکند و با ترکیب آزمایشهای دارویی، گاهی میتوان محل ضایعه (قبل یا بعد از گانگلیون) را تخمین زد2).
اگر RAPD مثبت باشد، نشاندهنده وجود ضایعه در عصب بینایی یک طرفه یا بیماری گسترده شبکیه است. در زیر بیماریهای شایع با RAPD مثبت و منفی آورده شده است1)3).
اگر با وجود عدم وجود ناهنجاری واضح در فوندوس (بهویژه ماکولا)، RAPD مثبت باشد، باید به بیماری عصب بینایی مشکوک شد. نکته مهم در تشخیص افتراقی این است که در سوراخ ماکولاRAPD مثبت نمیشود.
در بیماریهای دوطرفه و متقارن عصب بینایی، به دلیل خنثی شدن نقص آوران دو چشم، RAPD تشخیص داده نمیشود. ضایعات پس از کیاسم (نوار بینایی و قشر بینایی) نیز باعث RAPD نمیشوند.
انجام این آزمایش به عنوان غربالگری زودهنگام بیماریهای با فوریت بالا (مانند CRAO، نوریت بینایی حاد، نوروپاتی بینایی تروماتیک) توصیه میشود.
Qچه بیماریهایی باعث مثبت شدن RAPD میشوند؟
A
بیماریهایی که باعث RAPD مثبت میشوند به دو گروه بزرگ اختلالات عصب بینایی و بیماریهای گسترده شبکیه تقسیم میشوند. نمونههای شاخص اختلالات عصب بینایی عبارتند از نوریت بینایی، نوروپاتی بینایی تروماتیک، نوروپاتی بینایی ایسکمیک (مانند NAION) و نوروپاتی بینایی فشاری. بیماریهای گسترده شبکیه شامل انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO)، جداشدگی گسترده شبکیه و AZOOR هستند1). در سوراخ ماکولا و بیماریهای دوطرفه متقارن عصب بینایی، RAPD مثبت نمیشود. باید به خاطر داشت که ضایعات پس از کیاسم (نوار بینایی و قشر بینایی) نیز باعث RAPD نمیشوند.
در انسان، اندازه رفلکس مستقیم و غیرمستقیم نوری تقریباً یکسان است. بنابراین، حتی اگر عصب بینایی یک طرف آسیب دیده باشد، در حالت باز بودن هر دو چشم، آنیزوکوری رخ نمیدهد. اما هنگامی که چشمها به طور متناوب تحریک میشوند، پاسخ در هنگام تحریک طرف مبتلا و طرف سالم متفاوت است1).
آسیب مسیر آوران (شبکیه/عصب بینایی): هنگام تابش نور به طرف مبتلا، انقباض مردمک هر دو چشم ناکافی بوده و RAPD مثبت میشود
آسیب مسیر وابران (عصب حرکتی چشم): رفلکس مستقیم در طرف مبتلا از بین رفته و رفلکس غیرمستقیم حفظ میشود (آسیب عضله اسفنکتر همان طرف)
مسیر سمپاتیک از هیپوتالاموس → نخاع (ستون میانی-جانبی C8-T2) → گانگلیون فوقانی گردنی → عصب مژگانی بلند → عضله گشادکننده مردمک را طی میکند. در آسیب سمپاتیک (سندرم هورنر)، عضله گشادکننده عملکرد ندارد و در نتیجه گشاد شدن مردمک در تاریکی مختل میشود.
ipRGC حاوی ملانوپسین است و نقش مهمی در حفظ انقباض مردمک در برابر تحریک نوری مداوم ایفا میکند. این سلولها مسئول جزء پایدار رفلکس نوری پس از تطابق با نور هستند2).
آمادهسازی: در اتاق تاریک انجام شود. هر دو چشم باز باشند (یک چشم را نبندید). حتماً قبل از قطرههای گشادکننده مردمک انجام شود
روش: یک چراغ قوه را به طور متناوب به هر چشم به مدت حدود ۱ تا ۲ ثانیه بتابانید. مدت تابش و شدت نور برای هر دو چشم یکسان باشد.
تشخیص: اگر هنگام جابجایی چراغ قوه، گشاد شدن مردمک در یک چشم مشاهده شود، آن چشم دارای RAPD است.
مثال (آسیب عصب بینایی چشم چپ): تابش به چشم راست ← انقباض هر دو مردمک. حرکت به چشم چپ ← گشاد شدن مردمک. تابش به چشم راست ← انقباض. حرکت به چشم چپ ← گشاد شدن. این چرخه تکرار میشود1).
اندازهگیری کمی RAPD با فیلتر ND
اصل: یک فیلتر خنثی (ND) در جلوی چشم سالم قرار داده و RAPD را با غلظت فیلتری که در آن RAPD ناپدید میشود، کمیسازی میکنیم.
روش: فیلترها را به تدریج با گامهای ۰.۳ واحد لگاریتمی (مانند ۰.۳، ۰.۶، ۰.۹، ۱.۲ واحد لگاریتمی) اضافه کرده و آزمایش swinging flashlight را تکرار کنید.
کاربرد بالینی: غلظت فیلتر ND که در آن RAPD ناپدید میشود، نشاندهنده شدت RAPD است. این روش برای ارزیابی کمی روند درمان مفید است1).
تصویر بالینی آنیزوکوریا. تفاوت در قطر مردمکهای راست و چپ.
Russavia. Anisocoria in a 25-year-old male of unknown cause with early facial nerve paralysis. Wikimedia Commons. 2012. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Anisocoria.jpg. License: CC BY 3.0.
عکس ظاهری هر دو چشم یک مرد ۲۵ ساله که آنیزوکوریا با تفاوت آشکار در قطر مردمکها را نشان میدهد. مربوط به بخش «ارزیابی آنیزوکوریا» است که در آن با مقایسه در اتاق تاریک و روشن، آسیب سمپاتیک از پاراسمپاتیک افتراق داده میشود.
با مقایسه تفاوت مردمکها در اتاق تاریک و روشن، میتوان آسیب سمپاتیک را از پاراسمپاتیک افتراق داد.
تفاوت بیشتر در تاریکی (مردمک سمت مبتلا کوچکتر): نشاندهنده آسیب سمپاتیک (سندرم هورنر) است. در تاریکی، فقط مردمک سالم گشاد میشود و تفاوت افزایش مییابد.
تفاوت بیشتر در روشنایی (مردمک سمت مبتلا بزرگتر): نشاندهنده آسیب پاراسمپاتیک (مانند فلج عصب حرکتی چشم) است. در روشنایی، فقط مردمک سالم منقبض میشود و تفاوت افزایش مییابد.
آنیزوکوریای فیزیولوژیک: کمتر از ۱ میلیمتر. تفاوت در تاریکی و روشنایی ثابت است و رفلکس نوری طبیعی باقی میماند.
برای تعیین محل ضایعه یا افتراق بیماریهای خاص از قطرههای دارویی استفاده میشود2)4).
قطره پیلوکارپین 0.1%: در مردمک Adie (ضایعه پسعقدهای گانگلیون مژگانی) به دلیل حساسیت افزایشیافته محرومیت، میوز شدیدتری نسبت به چشم سالم ایجاد میکند. در چشم طبیعی میوز رخ نمیدهد.
قطره کوکائین 4%: با مهار بازجذب نوراپینفرین، در چشم با عصب سمپاتیک سالم باعث میدریاز میشود. در سندرم هورنر، مردمک سمت مبتلا گشاد نمیشود یا گشادی ناکافی است.
قطره هیدروکسی آمفتامین 1%: باعث آزادسازی نوراپینفرین از نورونهای پسعقدهای میشود. در ضایعات پسعقدهای (ضایعه نورون سوم) میدریاز در سمت مبتلا ناکافی است و الگویی متفاوت از ضایعات پیشعقدهای نشان میدهد.
Qتست فلشلایت چرخشی (Swinging flashlight test) چگونه انجام میشود؟
A
در اتاق تاریک و با هر دو چشم باز، یک چراغ قوه را به مدت حدود 1-2 ثانیه با شدت و زمان مساوی به طور متناوب به هر چشم بتابانید. این تست حتماً قبل از استفاده از قطرههای میدریاتیک انجام شود. اگر در چشمی که نور به آن تابیده میشود گشادی مردمک مشاهده شود، آن چشم RAPD دارد. به عنوان مثال در نوروپاتی بینایی چشم چپ، تابش نور به چشم راست (سالم) باعث میوز هر دو چشم میشود و با انتقال نور به چشم چپ (مبتلا) گشادی مردمک رخ میدهد1). توصیه میشود این چرخه 2-3 بار تکرار شود6).
در صورت عدم وجود ناهنجاری در فوندوس (به ویژه ماکولا): به شدت به نوروپاتی بینایی مشکوک شوید. ارزیابی برای نوریت بینایی، نوروپاتی ایسکمیک بینایی و نوروپاتی فشاری را ادامه دهید.
در صورت فقدان یافتههای فوندوس و وجود RAPD به عنوان تنها یافته عینی: AZOOR را در تشخیص افتراقی در نظر بگیرید.
وجود یا عدم وجود RAPD در پیگیری عصب بینایی (بهبود نوریت بینایی، ارزیابی پس از ضربه) و ارزیابی قبل از عمل اطلاعات مهمی است. کمیسازی با فیلتر ND برای ارزیابی عینی اثر درمان مفید است1).
مردمک آرگیل-رابرتسون: مشخصه آن فقدان رفلکس نوری، حفظ رفلکس نزدیک، دوطرفه بودن، و مردمکهای کوچک و نامنظم است. این یافته مشخصه نوروسیفلیس است2)
مردمک آدی (سندرم هولمز-آدی): ناشی از آسیب فیبرهای پسعقدهای گانگلیون مژگانی. فلج قطعهای (فلج اسفنکتر مردمک به صورت قطعهای)، تفکیک نور-نزدیک، و میوز حساس به قطره 0.1% پیلوکارپین ارزش تشخیصی دارند4)
فلج عصب حرکتی چشم: در چشم مبتلا، رفلکس مستقیم از بین میرود و هنگام تابش نور به چشم سالم، رفلکس غیرمستقیم از بین میرود. در صورت همراهی با اختلال حرکات چشم و پتوز، باید آنوریسم شریان ارتباطی خلفی را فوراً رد کرد3)
مسیر آوران از آکسونهای سلولهای گانگلیونی شبکیه (عصب بینایی) → کیاسمای بینایی → دستگاه بینایی → مغز میانی (قسمت قدامی هسته ادینگر-وستفال) تشکیل میشود. تفاوت واکنشهای ناشی از الگوی آسیب به شرح زیر است:
دمیلیناسیون (نوریت بینایی): آکسونها نسبتاً حفظ میشوند اما تأخیر هدایت ایجاد میشود و RAPD مشاهده میگردد. با بهبودی، RAPD اغلب کاهش مییابد
آسیب آکسونی (نوروپاتی بینایی ایسکمیک یا تروماتیک): خود سیگنال ضعیف میشود و RAPD ایجاد میشود. از دست دادن آکسون غیرقابل برگشت است و RAPD تمایل به باقی ماندن دارد
بیماریهای گسترده شبکیه: گیرندههای نوری و سلولهای گانگلیونی آسیب میبینند و RAPD مثبت میشود
مسیر وابران از هسته ادینگر-وستفال → عصب حرکتی چشم → گانگلیون مژگانی → اسفنکتر مردمک تشکیل میشود. در آسیب وابران، رفلکس مستقیم در چشم محرک (مبتلا) از بین میرود، اما رفلکس غیرمستقیم هنگام تحریک چشم مقابل نیز در چشم مبتلا از بین میرود. این الگو با RAPD (آسیب آوران) متفاوت است.
Waster (uploaded by Monopol). Miosis in Horner syndrome, from: Nautiyal A, et al. Painful Horner Syndrome as a Harbinger of Silent Carotid Dissection. PLoS Med. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Miosis.jpg. License: CC BY 2.5.
عکس خارج چشمی بیمار مبتلا به سندرم هورنر که میوز ناشی از آسیب سمپاتیک را در مقایسه دو چشم به وضوح نشان میدهد. این تصویر مربوط به ناتوانی در گشاد شدن مردمک در تاریکی به دلیل آسیب عضله گشادکننده است که در بخش «آسیب مسیر سمپاتیک (سندرم هورنر)» بحث شده است.
مسیر سمپاتیک از هیپوتالاموس → ستون میانی جانبی C8-T2 نخاع → گانگلیون فوقانی گردنی → عصب مژگانی بلند → عضله گشادکننده مردمک را دنبال میکند. محل آسیب به نورونهای اولیه، ثانویه و ثالثیه طبقهبندی میشود و با تست قطره چشمی هیدروکسی آمفتامین افتراق داده میشود. در آسیب نورون اولیه (مرکزی) و ثانویه (پیشگانگلیونی) میدریاز رخ میدهد، اما در آسیب نورون ثالثیه (پسگانگلیونی) میدریاز رخ نمیدهد 2).
سلولهای گانگلیونی شبکیه ذاتاً حساس به نور (ipRGC) ملانوپسین را بیان کرده و مستقیماً به نور پاسخ میدهند. آنها مسئول جزء پایدار رفلکس نوری مردمک (رفلکس نوری ذاتی) هستند و در میوز پایدار پس از تحریک نوری شدید نقش دارند. ipRGC ممکن است در بیماریهای مختلف شبکیه نسبتاً حفظ شوند و یکی از دلایل باقیماندن رفلکس نوری در موارد دژنراسیون شدید مخروطها و میلهها است 2).
ضایعات پس از کیاسم (رادیاسیون بینایی و قشر بینایی) از مسیر رفلکس نوری خارج میشوند، بنابراین RAPD ایجاد نمیشود. این ویژگی اطلاعات مهمی برای افتراق علت کاهش بینایی از مسیر پیشکیاسمی (شبکیه و عصب بینایی) در مقابل مسیر پسکیاسمی فراهم میکند.
نکات مهم اصلی معاینه در زیر آورده شده است.
انجام در اتاق تاریک: تاریکی کافی لازم است و دقت تشخیص RAPD را بهبود میبخشد
باز بودن هر دو چشم: یک چشم را نبندید
نور یکسان چراغ قوه: شدت نور را ثابت نگه دارید
تحریک با زمان مساوی: زمان تابش نور به هر چشم را برابر کنید (حدود ۱-۲ ثانیه متناوب)
انجام قبل از گشاد کردن مردمک: پس از قطره میدریاتیک قابل ارزیابی نیست
پوپیلومترهای خودکار قابل حمل و رومیزی امکان ارزیابی عینی و کمی RAPD را فراهم میکنند. دستگاههایی ساخته شدهاند که تغییرات بین ارزیابها را حذف کرده و اندازهگیری دقیق در واحد 0.01 log unit را ممکن میسازند 5). از آنجا که میتوان تغییرات زمانی قطر مردمک (تأخیر، دامنه انقباض، سرعت اتساع مجدد) را ثبت کرد، به عنوان فناوری مکمل قضاوت ذهنی در تست چراغ قوه چرخشی مورد توجه قرار گرفته است.
با استفاده از محرکهای نوری رنگی (نور قرمز و آبی) میتوان عملکرد سلولهای مخروطی، استوانهای و ipRGC (سلولهای ملانوپسین) را به صورت انتخابی ارزیابی کرد. تحقیقات در حال پیشرفت است تا میزان آسیب هر نوع سلول در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن، گلوکوم و رتینوپاتی دیابتی به طور جداگانه ارزیابی شود 2). این روش ممکن است اطلاعاتی را فراهم کند که با رفلکس نوری معمولی با نور سفید قابل ارزیابی نیست.
توسعه پوپیلومترهای قابل حمل مبتنی بر دوربین و LED گوشی هوشمند در حال پیشرفت است. انتظار میرود که این دستگاهها کمهزینه بوده و در پزشکی از راه دور کاربرد داشته باشند و به عنوان ابزار ارزیابی RAPD در محیطهای فاقد تجهیزات تخصصی چشم پزشکی مانند اورژانس، زنان و زایمان و ICU مفید باشند 5). با این حال، تأیید دقت و تکرارپذیری هنوز در حال انجام است.
تحقیقات در مورد همبستگی بین آسیب ساختاری (نازک شدن RNFL در OCT) و عملکرد مردمک (RAPD و پوپیلومتری رنگی) در نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز در حال افزایش است. دانش در مورد میزان آسیب iPRGC در گلوکوم ممکن است شاخصهای جدیدی برای پایش عملکردی گلوکوم فراهم کند 2).
