رتینوپاتی نارس (Retinopathy of Prematurity; ROP) یک بیماری تکثیری است که در عروق شبکیه در حال رشد رخ میدهد.
عروق شبکیه از حدود هفته ۱۴ جنینی از دیسک بینایی شروع به رشد کرده و به سمت جلوی فوندوس پیش میروند. عروق سطحی تا هفته ۳۰ و عروق عمقی تا هفته ۳۸-۴۰ به محیطیترین ناحیه رسیده و رشد کامل میشود. تفاوتهای فردی وجود دارد و از آنجایی که فاصله از دیسک بینایی در سمت تمپورال بیشتر از نازال است، رسیدن به محیطیترین ناحیه دیرتر اتفاق میافتد و ROP شایعتر است.
در نوزادان نارس، نواحی بدون عروق در شبکیه محیطی باقی میماند. هنگامی که محیط از رحم پایدار به شرایط خارج رحمی تغییر میکند، عروق در حال رشد در نوک رشد که نابالغترین سلولها را دارند، متوقف شده و به طور غیرطبیعی تکثیر مییابند. مکانیسم آن آزادسازی VEGF (فاکتور رشد اندوتلیال عروقی) از نواحی بدون عروق است.
دوره پیشرفت تکثیر را فاز فعال مینامند و پس از فروکش کردن، اجزای عروقی پسرفت کرده و عوارضی مانند بافت همبند فیبروزی، کشیدگی و دژنراسیون شبکیه باقی میماند که فاز اسکار نامیده میشود.
فراوانی و شدت ROP با نابالغی رشد عروق شبکیه ارتباط مستقیم دارد. هرچه سن حاملگی و وزن هنگام تولد کمتر باشد، میزان بروز بیشتر و شدت بیماری بیشتر است. اکسیژن با غلظت بالا بزرگترین عامل تشدیدکننده ROP است و سایر عوامل شامل سندرم دیسترس تنفسی، تعویض خون، سپسیس، خونریزی داخل بطنی، سابقه جراحی و عدم تعادل تغذیه و مایعات به طور پیچیده در آن نقش دارند.
این بیماری اولین بار در سال 1942 توسط تری گزارش شد و در سال 1967 ناگاتا اولین درمان با فوتوکوآگولاسیون را در جهان انجام داد که به عنوان درمان استاندارد توسعه یافت. اپیدمی رتینوپاتی نوزادان نارس از نظر تاریخی سه بار رخ داده است 1): اولین اپیدمی (دهههای 1940-1950) ناشی از تجویز اکسیژن با غلظت بالا در انکوباتور، دومین اپیدمی (دهههای 1970-1980) به دنبال افزایش نجات نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد، و سومین اپیدمی در حال حاضر در کشورهای با درآمد کم و متوسط با منابع پزشکی محدود در حال وقوع است 1). سهم ROP از علل نابینایی کودکان در سال 1990 حدود 10٪ بود، اما اکنون به 30٪ افزایش یافته است. تخمین زده میشود که سالانه حدود 184,700 نوزاد نارس در سراسر جهان به ROP مبتلا میشوند و حدود 20,000 کودک نابینا یا دچار اختلال شدید بینایی میشوند 1). در نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد (کمتر از 1000 گرم)، 86.1٪ مبتلا میشوند و 41٪ نیاز به درمان دارند. میزان بروز ROP در ایالات متحده از 4.4٪ در سال 2004 به 8.1٪ در سال 2019 افزایش یافته است 1).
برآورد میزان بروز به شرح زیر است:
| گروه مورد نظر | میزان بروز |
|---|---|
| نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد (<1,000 گرم)، ژاپن | 86.1٪ |
| سن بارداری ≤27 هفته، ایالات متحده | 89.0٪ |
| سن بارداری 27-31 هفته، ایالات متحده | 51.7٪ |
| سن بارداری ≥32 هفته، ایالات متحده | 14.2٪ |
| کل تولدها (کلی)، ایالات متحده | 0.12٪ |
عوامل خطر اصلی در زیر آورده شده است 1).
| عوامل خطر | توضیحات |
|---|---|
| سن بارداری کمتر از ۳۲ هفته | یکی از مهمترین عوامل خطر |
| وزن تولد کمتر از ۱.۵ کیلوگرم | یکی از مهمترین عوامل خطر |
| اکسیژندرمانی با غلظت بالا و طولانی مدت | علت اصلی بروز بیماری |
| حاملگی چندقلو | منجر به وزن کم هنگام تولد میشود |
| سندرم زجر تنفسی نوزادان (NRDS) | موارد شدید نیازمند مدیریت تنفسی |
| سپسیس و خونریزی داخل بطنی | التهاب سیستمیک و اختلال گردش خون |
| تاخیر در افزایش وزن پس از تولد | مرتبط با سطح پایین IGF-1 |
| تزریق خون / اریتروپویتین | تغییر ظرفیت حمل اکسیژن |
هرچه سن حاملگی کوتاهتر و وزن تولد کمتر باشد، خطر ابتلا بیشتر است. نوزادان نارس با سن حاملگی کمتر از ۳۲ هفته و وزن تولد کمتر از ۱۵۰۰ گرم گروه اصلی پرخطر هستند. عوامل محیطی پس از تولد مانند اکسیژندرمانی با غلظت بالا نیز در بروز بیماری نقش دارند. ترکیب چند عامل خطر، احتمال شدت بیماری را افزایش میدهد.
از آنجا که مرحله حاد رتینوپاتی نارسها در دوره نوزادی و شیرخوارگی رخ میدهد، کودک خود نمیتواند علائم را بیان کند. والدین یا کادر درمان ممکن است متوجه یافتههای زیر شوند.
در ژاپن، طبقهبندی وزارت بهداشت در سال ۱۹۷۵ ایجاد و در سال ۱۹۸۳ بازبینی شد. ROP به دو نوع تقسیم شد: نوع I (ROP کلاسیک) که به تدریج پیشرفت میکند و نوع II (فولمینانت) که به سرعت به جداشدگی شبکیه منجر میشود. طبقهبندی بینالمللی (ICROP) در بازبینی سال ۲۰۰۵ مفاهیم طبقهبندی وزارت بهداشت را به طور کامل پذیرفت و محتوای آن تقریباً یکسان است. آخرین نسخه ICROP3 در سال ۲۰۲۱ منتشر شد 2).
مطابقت طبقهبندی وزارت بهداشت و ICROP3
| طبقهبندی وزارت بهداشت | طبقهبندی بینالمللی (ICROP3) |
|---|---|
| نوع I مرحله 1: نئوواسکولاریزاسیون داخل شبکیه | Stage 1: خط مرزی (demarcation line) |
| نوع I مرحله 2: تشکیل خط مرزی | Stage 2: برآمدگی (ridge) |
| نوع I مرحله 3: ترشح و تکثیر داخل زجاجیه (اولیه/میانی/پیشرفته) | Stage 3: تکثیر فیبروواسکولار خارج شبکیه (خفیف/متوسط/شدید) |
| مرحله 4: جداشدگی نسبی شبکیه 4A/4B | Stage 4: جداشدگی نسبی شبکیه (4A خارج ماکولا، 4B شامل ماکولا) |
| مرحله 5: جداشدگی کامل شبکیه | Stage 5: جداشدگی کامل شبکیه |
| نوع II: فرم فولمینانت | A-ROP (AP-ROP سابق) |
| بیماری پلاس (علائم شدید) | بیماری پلاس |
محل ضایعه با zone I تا III نشان داده میشود. zone I ناحیهای است در داخل دایرهای به مرکز پاپیلا و شعاع دو برابر فاصله پاپیلا تا فووآ، که با قرار دادن لبه لنز +25 D یا +28 D در لبه مقابل پاپیلا قابل مشاهده است. zone II ناحیهای خارج از zone I است که داخل دایرهای به مرکز پاپیلا و شعاع از پاپیلا تا اورا سراتای بینی قرار دارد. zone III ناحیه هلالی شکل گیجگاهی خارج از zone II است. هرچه ضایعه به zone I نزدیکتر باشد، شدت آن بیشتر است. در ICROP3 مفهوم posterior zone II (نوار دو قطر پاپیلا از مرز zone I) اضافه شده است 2).
Stage 1 (خط مرزی): یک خط سفید مرزی (demarcation line) در داخل شبکیه در نوک رشد عروق تشکیل میشود.
Stage 2 (برجستگی): تکثیر سلولهای مزانشیمی فرشمانند در ناحیه پیشرو ضخیم شده و خط مرزی به داخل زجاجیه برجسته میشود و یک برجستگی (ridge) تشکیل میدهد.
Stage 3 (تکثیر فیبروواسکولار خارج شبکیه): دستههای عروقی (vascular tufts) به هم پیوسته و قوسی شکل میشوند، عروق جدید داخل زجاجیه حفره عروقی تشکیل میدهند و بافت همبند مانند کلاژن در اطراف تولید میشود. بر اساس شدت به سه درجه خفیف، متوسط و شدید تقسیم میشود. در ICROP3 مفهوم نئوواسکولاریزاسیون خارج شبکیه مسطح (flat neovascularization) بدون برجستگی به Stage 3 اضافه شده است 2).
Stage 4 (جداشدگی نسبی شبکیه): بافت همبند درون تکثیر فیبروواسکولار منقبض شده و شبکیه را میکشد و باعث جداشدگی نسبی شبکیه میشود. به 4A (بدون درگیری ماکولا) و 4B (با درگیری ماکولا) تقسیم میشود.
Stage 5 (جداشدگی کامل شبکیه): تکثیر فیبروواسکولار گسترده و شدیداً کشنده باعث جداشدگی کامل شبکیه میشود. در ICROP3 Stage 5 به سه زیرگروه زیر تقسیم شده است 2).
| زیرگروه | ویژگی |
|---|---|
| 5A | پاپیلا با افتالموسکوپ قابل مشاهده است (جداشدگی قیفی باز) |
| 5B | بافت فیبروواسکولار پشت عدسی یا قیف بسته که پاپیلا را نامرئی میکند |
| 5C | 5B + ناهنجاریهای بخش قدامی (کم عمق شدن اتاق قدامی، چسبندگی عنبیه-قرنیه-عدسی، کدورت قرنیه) |
در مراحل 1 تا 3، اگر گشاد شدن وریدهای شبکیه و پیچ خوردگی شریانها در دو ربع خلفی یا بیشتر وجود داشته باشد، بیماری پلاس تعریف میشود. در ICROP3، بیماری پلاس به عنوان یک طیف پیوسته از نرمال تا پیش از پلاس و سپس پلاس در نظر گرفته شده است 2). ارزیابی بیماری پلاس بر روی عروق درون ناحیه I انجام میشود.
در ICROP3، AP-ROP (ROP خلفی تهاجمی) قبلی به A-ROP تغییر نام یافت. این به دلیل گسترش تعریف برای شامل شدن بروز در نواحی غیرخلفی، نوزادان نارس بزرگتر و مناطق با منابع محدود است 2).
ویژگیهای A-ROP به شرح زیر است: در ناحیه خلفی (اغلب ناحیه I، همچنین شامل ناحیه II خلفی) رخ میدهد، بیماری پلاس بارز است، و شانتهای محیطی تشکیل میدهد. مرز بین عروقی و بدون عروق نامشخص است، و عروق جدید داخل زجاجیهای به صورت مسطح و نیمه شفاف هستند و به سختی قابل تشخیص میباشند. پیشرفت مرحلهای معمول از مرحله 1 به 3 را نشان نمیدهد و در صورت عدم درمان به سرعت به مرحله 5 میرسد. فقدان گسترده شبکه مویرگی از جمله در قطب خلفی وجود دارد و آزادسازی گسترده VEGF زمینهساز پیشرفت سریع است.
در صورت مشاهده شانت در نوک عروق شبکیه یا خونریزی داخل شبکیه در مراحل اولیه، باید بلافاصله فتوکواگولاسیون انجام شود.
پس از فروکش کردن مرحله فعال، مرحله اسکار به صورت زیر طبقهبندی میشود.
ایجاد رتینوپاتی نوزادان نارس شامل تعامل بین سیستم عروقی شبکیه نابالغ و محیط اکسیژن و وضعیت عمومی پس از تولد است. اکسیژن با غلظت بالا بزرگترین عامل تشدیدکننده ROP است و سایر عوامل شامل سندرم زجر تنفسی، تعویض خون، سپسیس، خونریزی داخل بطنی، سابقه جراحی، عدم تعادل تغذیه و مایعات به طور پیچیده در آن نقش دارند.
| عامل خطر | توضیحات |
|---|---|
| سن حاملگی | کمتر از 32 هفته پرخطر |
| وزن هنگام تولد | کمتر از 1500 گرم پرخطر |
| اکسیژن درمانی | غلظت بالا و مدت طولانی |
| IGF-1 پایین | سوءتغذیه و بیماری پس از تولد1) |
| سپسیس، کمخونی، تزریق خون | وخامت وضعیت عمومی |
| سندرم دیسترس تنفسی | نوزادان شدیداً بیمار نیازمند مدیریت تنفسی |
| تولد چندقلو | در دوقلوی کوچکتر، ROP پیشرفته بیشتر دیده میشود1) |
| افزایش وزن ناکافی پس از تولد | مبنای الگوریتم WINROP/G-ROP1) |
IGF-1 (فاکتور رشد شبهانسولین-1) یک فاکتور سیگنالینگ ضروری برای توسعه عروق شبکیه است و سطح پایین IGF-1 پس از زایمان زودرس باعث توقف رشد عروق میشود1).
توسعه عروق شبکیه از حدود هفته ۱۴ جنینی آغاز شده و تا قبل از تولد با رسیدن به دورترین نقاط محیطی کامل میشود. عروق سطحی تا هفته ۳۰ و عروق عمقی تا هفته ۳۸-۴۰ به ناحیه محیطی میرسند. در نوزادان نارس، مناطق بدون عروق در شبکیه محیطی باقی میماند.
پاتوفیزیولوژی ROP در دو مرحله توضیح داده میشود1).
فاز اول (مرحله توقف رشد عروق): هنگامی که شبکیه نابالغ نوزاد نارس در معرض محیط پراکسیژن (خارج رحم) قرار میگیرد، از طریق حسگرهای اکسیژن، VEGF و IGF-1 مهار میشوند. این امر باعث توقف رشد طبیعی عروق شبکیه و تشکیل مناطق بدون عروق میشود.
فاز دوم (مرحله تکثیر عروق): با بالغ شدن متابولیک شبکیه بدون عروق، برای جبران حالت ایسکمی، VEGF بیش از حد تولید میشود. این VEGF اضافی باعث تکثیر غیرطبیعی اندوتلیوم عروقی و تشکیل بافت فیبروواسکولار به داخل زجاجیه (مرحله ۳ به بعد) میشود.
عروق جدید در امتداد رشتههای زجاجیهای درون حفره زجاجیه رشد کرده و بافت همبندی مانند کلاژن در اطراف خود تولید میکنند. انقباض این بافت همبند باعث کشیده شدن شبکیه چسبیده به آن شده و جداشدگی شبکیه رخ میدهد که منجر به اختلال شدید بینایی یا نابینایی میشود.
در A-ROP، فقدان گسترده شبکه مویرگی شامل قطب خلفی وجود دارد و VEGF از ناحیه وسیعی شامل قطب خلفی آزاد میشود، بنابراین به سرعت پیشرفت میکند.
IGF-1 (فاکتور رشد شبهانسولین-1) برای هماهنگی رشد عروق و اعصاب شبکیه مهم است و سطح پایین IGF-1 رشد طبیعی عروق را به تأخیر انداخته و حساسیت به ROP را افزایش میدهد 1). تأخیر در افزایش وزن پس از تولد نیز با سطح پایین IGF-1 مرتبط بوده و یک عامل خطر است 1).
سندرم کرانچ (crunch syndrome): پس از درمان ضد VEGF، با مهار VEGF، افزایش نسبی TGF-β (فاکتور محرک فیبروز) باعث برهم خوردن تعادل VEGF-TGF-β شده و انقباض سریع غشای فیبروواسکولار رخ میدهد. این امر خطر بدتر شدن جداشدگی کششی شبکیه را افزایش میدهد 1).
معیارهای غربالگری در NICU شامل نوزادان با سن بارداری کمتر از 34 هفته یا وزن تولد 1800 گرم یا کمتر است. علاوه بر این، نوزادانی که تحت اکسیژندرمانی، تهویه مصنوعی، تزریق خون، سپسیس، خونریزی داخل بطنی، اختلالات شدید تنفسی یا گردش خون، جراحی با بیهوشی عمومی، یا هیدروپس فتالیس قرار دارند، به عنوان گروه پرخطر در نظر گرفته شده و حتی اگر معیارهای فوق را نداشته باشند، نیاز به معاینه فوندوسکوپی دارند.
زمان اولین معاینه به شرح زیر است:
| سن بارداری هنگام تولد | زمان اولین معاینه |
|---|---|
| کمتر از 26 هفته | از هفته 29 بارداری اصلاح شده |
| 26 هفته یا بیشتر | از 3 هفته پس از تولد |
اندیکاسیون درمان بر اساس معیارهای type 1 ROP از مطالعه ETROP است 1). در صورت وجود هر یک از موارد زیر، درمان ظرف 72 ساعت پس از تشخیص توصیه میشود.
موارد دیگر به عنوان type 2 ROP تحت نظر قرار میگیرند. ROP stage 2 در zone II همراه با plus disease بسته به داروی مورد استفاده متفاوت است (در مطالعه RAINBOW حذف شد اما در مطالعه FIREFLEYE شامل شد) 3).
راهنمای فواصل معاینه بر اساس یافتهها در زیر آمده است 1).
| یافته | تا معاینه بعدی |
|---|---|
| عروق نابالغ در zone I یا stage 1-2، عروق نابالغ در posterior zone II، مشکوک به A-ROP | هفتهای یک بار |
| شبکیه نابالغ در posterior zone II، stage 2 در zone II، دوره پسرفت در zone I | 1 تا 2 هفته |
| stage 1 در zone I، عروق نابالغ در zone II (بدون ROP)، دوره پسرفت در zone II | 2 هفته |
| zone III stage 1-2، دوره پسرفت zone III | ۲ تا ۳ هفته |
معیارهای پایان غربالگری عبارتند از: عروقیسازی کامل تا zone III، یا عدم وجود ROP نوع ۱ در سن corrected ۴۵ هفته. پس از درمان با anti-VEGF، پیگیری حداقل تا corrected ۶۵ هفته ضروری است1).
قطره چشمی میدرین®P یا مخلوط نئوسینفرین®، میدرین®P و سایپلژین® به نسبت ۲:۱:۱ (روش کاپتو اصلاحشده) یک ساعت قبل از معاینه، هر ۱۰ دقیقه سه بار چکانده میشود تا مردمک گشاد شود.
اگر سن حاملگی کمتر از ۲۶ هفته باشد، اولین معاینه از corrected ۲۹ هفته شروع میشود؛ اگر سن حاملگی ۲۶ هفته یا بیشتر باشد، از ۳ هفته پس از تولد شروع میشود. سپس بسته به یافتهها هر ۱ تا ۳ هفته تکرار میشود. پس از درمان با anti-VEGF، پیگیری تا corrected ۶۵ هفته یا بیشتر توصیه میشود3). در صورت عدم وجود یافتههای نیازمند درمان و تکمیل عروقیسازی شبکیه، غربالگری پایان مییابد.
بسته به سن حاملگی هنگام تولد متفاوت است. برای نوزادان با سن حاملگی کمتر از ۲۶ هفته، اولین معاینه فوندوسکوپی از هفته ۲۹ corrected شروع میشود و برای نوزادان با سن حاملگی ۲۶ هفته یا بیشتر، از ۳ هفته پس از تولد. معیار غربالگری سن حاملگی کمتر از ۳۴ هفته یا وزن تولد ۱۸۰۰ گرم یا کمتر است، اما در صورت وجود عوامل خطر مانند اکسیژندرمانی، تزریق خون یا سپسیس، حتی خارج از این معیارها نیز معاینه ضروری است.
فتوکواگولاسیون لیزری
اندیکاسیون: درمان استاندارد خط اول برای ROP نوع ۱
روش: تابش لیزر به کل ناحیه بدون عروق تحت افتالموسکوپی معکوس
مزایا: تکنیک و پیشآگهی درمانی مشخص، سابقه طولانی مدت در ژاپن
توجه: انعقاد گسترده ممکن است باعث تنگ شدن میدان بینایی و نزدیکبینی شود
تزریق داخل زجاجیهای ضد VEGF
اندیکاسیون: ترجیحاً برای zone I و A-ROP انتخاب میشود
داروهای تأیید شده در ژاپن: رانیبیزوماب ۰.۲ میلیگرم، آفلیبرسپت ۰.۴ میلیگرم
مزایا: حتی در موارد شدید قطب خلفی به راحتی قابل انجام است، زمان درمان کوتاه و استرس کمتری برای نوزاد دارد
توجه: خطر عود بالا و پیگیری طولانیمدت ضروری است
ویترکتومی
اندیکاسیون: جداشدگی شبکیه مرحله 4 به بعد
روش جراحی: در ROP کلاسیک، ویترکتومی با حفظ عدسی (LSV) انتخاب اول است
نتایج: میزان جااندازی مرحله 4A 74-91٪، مرحله 4B 62-92٪، مرحله 5 22-48٪1)
باکلینگ صلبیه
اندیکاسیون: موارد خاص که نیاز به کاهش کشش دارند
اثر: کاهش کشش و مهار فعالیت رگزایی
توجه: ممکن است باعث نزدیکبینی و آستیگماتیسم شود و نیاز به برداشتن باکل داشته باشد
از سال 1967 که ناگاتا اولین درمان فتوکوآگولاسیون را در جهان انجام داد، این روش به عنوان درمان استاندارد ROP تثبیت شده است. اساس درمان، فتوکوآگولاسیون کل ناحیه بدون عروق است که با افتالموسکوپ غیرمستقیم انجام میشود. در صورت وجود غشای عدسی-عروقی برجسته یا میوز مقاوم، انجام آن دشوار است. انعقاد زمانبر است و نیاز به مهارت جراح دارد و انعقاد گسترده ممکن است باعث تنگی میدان بینایی و نزدیکبینی شود.
در مطالعه CRYO-ROP، پیامد ساختاری نامطلوب پس از یک سال در گروه کرایوتراپی 25.7٪ در مقابل 47.4٪ در گروه مشاهده بود و این تفاوت پس از 15 سال نیز معنیدار باقی ماند (30٪ در مقابل 52٪)8). در مطالعه ETROP، درمان زودهنگام پیامد ساختاری نامطلوب را از 15.6٪ به 9.1٪ کاهش داد9).
از آنجایی که VEGF در رگزایی شبکیه نقش دارد، تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF برای ROP امتحان شده است. تا دسامبر 2022، دو داروی ضد VEGF تایید شده برای درمان ROP در ژاپن عبارتند از3):
هر دو فقط به صورت ویال برای ROP تایید شدهاند و فاصله تجویز مجدد طبق برچسب حداقل یک ماه است3). بواسیزوماب در داخل و خارج از ژاپن برای ROP تایید نشده است3).
نتایج کارآزماییهای بالینی اصلی
| نام کارآزمایی | جمعیت/دارو | نتایج اصلی |
|---|---|---|
| BEAT-ROP | zone I Stage 3+، بواسیزوماب 0.625 میلیگرم | عود در zone I: 6% در مقابل لیزر 42%5, 1) |
| RAINBOW | وزن تولد کمتر از 1500 گرم، رانیبیزوماب 0.2 میلیگرم | نرخ موفقیت درمان 80.0% در مقابل لیزر 66.2%. نزدیکبینی شدید در 2 سالگی: 5% در مقابل 20%6, 1) |
| FIREFLEYE | سن حاملگی ≤32 هفته یا وزن <1500 گرم، آفلیبرسپت 0.4 میلیگرم | نرخ موفقیت 82.7% در مقابل لیزر 84.2%. نیاز به بیهوشی عمومی: 44.0% در مقابل 65.8%7, 1) |
مقایسه نرخ عود3):
رانیبیزوماب 14 روز پس از تزریق کاهش VEGF خون را نشان نمیدهد و تصور میشود تأثیر سیستمیک کمی داشته باشد. در آفلیبرسپت، سطح آفلیبرسپت آزاد پلاسما حدود 8 هفته پس از تزریق به حد پایین قابل اندازهگیری کاهش مییابد 3).
تکنیک تزریق ویژه کودکان 3):
هدف از درمان ضد VEGF به سه دسته تقسیم میشود: اول، درمان کمکی (کسب زمان قبل از ویترکتومی)، دوم، درمان نجات (جلوگیری از پیشرفت جداشدگی شبکیه در صورت عدم موفقیت لیزر)، سوم، تکدرمانی (جایگزین لیزر). پس از تکدرمانی، گزارش شده است که ROP فروکش کرده و عروق به مناطق بدون عروق رشد میکنند، اما احتمال عود طولانیمدت وجود دارد (رتینوپاتی خاموش).
برنامه پیگیری پس از درمان ضد VEGF به شرح زیر است 3).
جداشدگی شبکیه در مرحله ۴ به بعد نیاز به درمان جراحی دارد. در نوع I/ROP کلاسیک، ویترکتومی با حفظ عدسی (LSV) انجام میشود که میزان موفقیت در اتصال مجدد شبکیه و پیشآگهی بینایی خوب است. جراحی زودهنگام در مرحله 4A پیشآگهی بینایی را تعیین میکند. در نوع II/A-ROP به دلیل فعالیت بالای تکثیر فیبروواسکولار، LSV کمتر مؤثر است و اغلب نیاز به برداشتن عدسی وجود دارد.
موفقیت آناتومیک LSV برای مرحله 4A 74-91٪، مرحله 4B 62-92٪ و مرحله 5 22-48٪ گزارش شده است 1). حدت بینایی مورد انتظار پس از اتصال مجدد در مرحله 4A 20/80 یا بهتر، پس از ترمیم مرحله 4B دید حرکتی و پس از ترمیم مرحله 5 تشخیص حرکت دست است 1). تشکیل آب مروارید پس از LSV در ۱۰ سال اول نادر است، اما در صورت وقوع، اغلب در سال اول پس از جراحی رخ میدهد 1).
انتخاب بر اساس محل و شدت ضایعه انجام میشود. در راهنمای درمان ضد VEGF (ویرایش دوم)، درمان ضد VEGF برای zone I و A-ROP ارجح است و برای ضایعات zone II، لیزر همچنان یک گزینه مهم است 3). درمان ضد VEGF در موارد شدید zone I مزایایی مانند سهولت اجرا، زمان کوتاه درمان و استرس کمتر برای نوزاد دارد، اما خطر عود بالا و نیاز به معاینات منظم طولانی مدت را نیز به همراه دارد. انتخاب پس از توضیح مزایا و معایب هر روش به خانواده انجام میشود.
بسته به دارو متفاوت است. برای آفلیبرسپت عود در 13.9-28٪ و برای رانیبیزوماب در 20.8-83.0٪ گزارش شده است و در مطالعه RAINBOW، 31٪ نیاز به درمان اضافی داشتند 3, 1). در A-ROP، 75.0-87.5٪ نیاز به درمان اضافی دارند و پیگیری دقیق به ویژه در اوایل پس از تزریق ضروری است.
در ICROP3، مفاهیم regression (پسرفت) و reactivation (فعالسازی مجدد) به طور رسمی تعریف شدند 2). پسرفت به دو دسته کامل و ناقص تقسیم میشود. پس از anti-VEGF، تغییرات عروقی در عرض 1-3 روز شروع به پسرفت میکنند، اما پس از لیزر 7-14 روز طول میکشد. نشانههای اولیه پسرفت عبارتند از بهبود plus disease و گسترش عروق به سمت ناحیه بدون عروق محیطی.
پس از پسرفت ناقص، ممکن است persistent avascular retina (PAR) باقی بماند. PAR پس از anti-VEGF در مقایسه با پس از لیزر یا پسرفت خودبهخودی، شایعتر و وسیعتر است 2). فعالسازی مجدد (reactivation) پس از درمان anti-VEGF شایعتر است و در هفتههای 37-60 اصلاحشده به اوج میرسد. ممکن است بسته به دارو و دوز به تأخیر بیفتد 2).
بر اساس یک مطالعه گذشتهنگر چندمرکزی (363 چشم از 186 بیمار، میانگین سنی 34.5 سال، میانگین سن حاملگی 26.6 هفته، میانگین وزن تولد 875 گرم)، یافتههای دیررس چشمی ROP درماننشده به شرح زیر گزارش شده است 4):
عوامل خطر جداشدگی شبکیه شامل سن حاملگی ≤29 هفته (P < 0.05) و عروقی شدن تا posterior zone 2 (P = 0.009) معنیدار بودند 4). 86.4% از جداشدگیهای شبکیه از نوع رگماتوژن یا مختلط بودند و 57.9% قبل از 30 سالگی رخ دادند 4). 20% (28 از 140 چشم) از چشمهای دچار جداشدگی در اولین ویزیت غیرقابل ترمیم تشخیص داده شدند 4). عروقیسازی ناقص (عدم رسیدن به zone 3) در 71.6% مشاهده شد 4).
بر اساس این نتایج، معاینات منظم و ارزیابی با آنژیوگرافی فلورسین با زاویه فوقعریض برای ROP درماننشده توصیه میشود 4).
نزدیکبینی شدید پس از فتوکوآگولاسیون لیزری در 20% موارد در سن 2 سالگی و 24% در 5 سالگی رخ میدهد. در گروه ranibizumab 0.2 mg، این میزان در 2 سالگی 5% و در 5 سالگی 8% بود که به طور معنیداری کمتر است 1). نوزادان نارس صرفنظر از ROP، خطر نزدیکبینی شدید و ناهنجاریهای ماکولا (کاهش ناحیه بدون عروق فووئا، صاف شدن یا ناپدید شدن فرورفتگی فووئا) را دارند.
در موارد بهبودی خودبهخودی بدون درمان، افزایش فشار چشم در ۲۳.۲٪، در درمان با سوزاندن (لیزر) به تنهایی ۲۳.۳٪، و پس از جراحی در مرحله حاد ۵۸.۵٪ مشاهده میشود1). در مرحله ۵، ۶۶.۷٪ و در چشمهای بدون عدسی، ۶۹.۸٪ افزایش فشار چشم دیده میشود1). ۱۰.۰٪ از موارد پیشرفته ROP (مرحله ۴-۵) در عرض ۳ سال به گلوکوم مبتلا میشوند؛ خطر در مرحله ۵ نسبت به مرحله ۴A ۶.۷۶ برابر و پس از جراحی برداشتن عدسی ۲.۷۶ برابر است1).
میتواند ایجاد کند. در یک مطالعه چندمرکزی بر روی ROP درماننشده، عوارض دیررس مانند دژنراسیون شبکهای (۵۴٪)، پارگی شبکیه (۳۰.۶٪) و جداشدگی شبکیه (۳۸.۶٪) در بزرگسالی با شیوع بالایی مشاهده شد4). ۵۷.۹٪ از جداشدگیهای شبکیه تا سن ۳۰ سالگی رخ میدهد و معاینات منظم ته چشم در طول عمر ضروری است.
این یک عارضه نگرانکننده است. در گروه لیزر، نزدیکبینی شدید پس از ۵ سال در ۲۴٪ مشاهده میشود، در حالی که در گروه رانیبیزوماب ۰.۲ میلیگرم، این میزان ۸٪ و به طور معنیداری کمتر است1). همچنین، نارسی به خودی خود یک عامل خطر مستقل برای نزدیکبینی شدید و ناهنجاری ماکولا است. تجویز عینک و پیگیری منظم با معاینات انکساری اهمیت دارد.
زمان مناسب لیزر فتوکوآگولاسیون برای PAR پس از درمان ضد VEGF هنوز مشخص نشده است1). یک مطالعه گذشتهنگر نشان داده است که لیزر پیشگیرانه در هفته ۶۰ اصلاحشده پس از بواسیزوماب با کاهش پیامدهای ساختاری نامطلوب مرتبط است1). ارزیابی خطر فعالسازی مجدد با آنژیوگرافی فلورسین (در هفته ۶۰ اصلاحشده) مفید گزارش شده است1).
مدلهای یادگیری عمیق برای تشخیص خودکار plus disease به دقتی معادل متخصصان دست یافتهاند1). نمره شدت عروقی (VSS) به عنوان یک شاخص کمی عینی برای شدت plus disease توسعه یافته است1). برنامههای پزشکی از راه دور مانند SUNDROP غربالگری را در مناطق دورافتاده از جمله کشورهای با درآمد کم و متوسط گسترش دادهاند و ارزیابی بالینی با OCT قابل حمل نیز مورد انتظار است1).
