لکوسوری (Leukocoria) به معنای «مردمک سفید» است و از واژههای یونانی leukos (سفید) و kore (مردمک) گرفته شده است. به وضعیتی اطلاق میشود که در روشنایی فوندوس از طریق مردمک، به جای رفلکس قرمز طبیعی، بازتاب نور سفید دیده میشود.
وجود هرگونه کدورت یا ساختار غیرطبیعی در مسیر نوری از قرنیه تا قطب خلفی، رفلکس قرمز ناشی از عروق مشیمیه را مسدود کرده و باعث رفلکس سفید مردمک میشود. بیماریهای زمینهای شامل تومورها، ناهنجاریهای مادرزادی، بیماریهای عروقی، بیماریهای التهابی و کدورتهای محیطهای شفاف است.
مهمترین بیماری در تشخیص افتراقی لکوسوری، رتینوبلاستوما است. رتینوبلاستوما شایعترین تومور بدخیم داخل چشمی در کودکان است و بروز تخمینی آن 1 در 17000 تولد گزارش شده است2). لکوسوری و استرابیسم علائم اولیه اصلی هستند2) و تشخیص زودهنگام به طور مستقیم با پیشآگهی حیاتی و بینایی مرتبط است.
علاوه بر این، میلیندار شدن فیبرهای عصبی شبکیه (MRNFL) یک ناهنجاری مادرزادی است که در حدود 1% از جمعیت دیده میشود و گاهی به صورت لکوسوری تشخیص داده میشود1)3).
رتینوبلاستوم است. شایعترین تومور بدخیم داخل چشمی در کودکان است و مستقیماً با پیشآگهی حیاتی مرتبط است، بنابراین در صورت مشاهده مردمک سفید، باید در اولویت رد آن قرار گیرد. برای جزئیات به بخش «روشهای تشخیص و آزمایش» مراجعه کنید.
مردمک سفید معمولاً در نوزادان و کودکان خردسال کشف میشود، بنابراین شکایت ذهنی وجود ندارد. والدین اغلب در شرایط زیر متوجه آن میشوند:
رفلکس قرمز طبیعی با رفلکس سفید یا خاکستری جایگزین میشود. عدم تقارن رفلکس دو چشم (رفلکس بروکنر مثبت) نیز یک یافته مهم است.
بسته به بیماری زمینهای، موارد زیر ممکن است مشاهده شود:
یافتههای اختصاصی برای بیماری زمینهای مشاهده میشود.
عدم تقارن رفلکس قرمز نشانهای برای مراجعه به چشمپزشکی است. آکادمی اطفال آمریکا (AAP) آزمایش رفلکس قرمز را برای همه نوزادان، شیرخواران و کودکان توصیه میکند و رفلکس سفید یا عدم تقارن آن نیاز به ارجاع فوری به چشمپزشک دارد.
علل مردمک سفید متنوع است. بیماریهای اصلی بر اساس دستهبندی ارائه شدهاند.
تومور
رتینوبلاستوم: مهمترین علت. ناشی از جهش ژن RB1 (13q14). 95% موارد تا سن 5 سالگی تشخیص داده میشود.
مدولواپیتلیوما: تومور نادر ناشی از جسم مژگانی.
همارتوم ترکیبی شبکیه و اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه: ضایعه هامارتوماتوز شبکیه و اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه.
همارتوم سلولهای ستارهای شبکیه: ممکن است با توبروز اسکلروزیس همراه باشد.
ناهنجاریهای مادرزادی
باقیمانده عروق جنینی (PFV): همراه با میکروفتالمی و غشای فیبروزی پشت عدسی.
کولوبوما: ناشی از بسته نشدن شکاف اپتیکال. ممکن است عصب بینایی و مشیمیه را درگیر کند.
الیاف عصبی میلیندار (MRNFL): حدود 1% جمعیت. ممکن است با نزدیکبینی بالا و آمبلیوپی همراه باشد.
سایر: بیماری نوری، اینکونتیننتیا پیگمنتی، دیسپلازی شبکیه، سندرم مورنینگ گلوری.
بیماریهای عروقی
رتینوپاتی نارسی (ROP): در نوزادان نارس و کموزن رخ میدهد. دوطرفه.
بیماری کوتس: اکتازی عروق شبکیه و ترشح. حدود 0.09 در 100,000 نفر. 85% در مردان جوان 6).
ویترئورتینوپاتی اگزوداتیو فامیلیال (FEVR): اغلب اتوزومال غالب.
التهاب و سایر
توکسوکاریازیس چشمی: ضایعه گرانولوماتوز ناشی از عفونت کرم گرد سگ. یکطرفه.
توکسوپلاسموز مادرزادی: کوریورتینیت ناشی از عفونت داخل رحمی.
آب مروارید: کدورت عدسی به دلیل آب مروارید مادرزادی.
سایر: رتینیت سیتومگالوویروسی، کدورت قرنیه، خونریزی زجاجیه سازمانیافته، امولسیون روغن سیلیکون 5).
بر اساس توصیه آکادمی اطفال آمریکا (AAP) در سال ۲۰۰۸، آزمایش رفلکس قرمز باید برای همه نوزادان، شیرخواران و کودکان قبل از ترخیص و در معاینات دورهای انجام شود.
همه ناهنجاریهای فوق نیاز به ارجاع به چشمپزشک دارند. همچنین، روش عبور نور (transillumination) برای تشخیص آب مروارید مفید است و در تصمیمگیری برای جراحی آب مروارید در نوزادان اهمیت دارد.
نکات افتراقی بیماریهای اصلی ایجادکننده مردمک سفید در زیر آورده شده است.
| بیماری | طرفیت | سن شایع | ویژگیهای سونوگرافی |
|---|---|---|---|
| رتینوبلاستوما | حدود 70% یکطرفه | 95% تا 5 سالگی | تومور + کلسیفیکاسیون |
| باقیمانده عروق جنینی | غالباً یکطرفه | مادرزادی | سایه طنابی به سمت پاپیلا |
| رتینوپاتی نارسی | دو طرفه | بلافاصله پس از تولد | عدم رشد عروق محیطی |
| بیماری کوتس | عمدتاً یکطرفه | سن مدرسه | جداشدگی شبکیه، بدون کلسیفیکاسیون |
| توکسوکاریازیس چشمی | یکطرفه | متنوع | توده بدون کلسیفیکاسیون |
سونوگرافی در تشخیص کلسیفیکاسیون عالی است و به عنوان غربالگری اولیه که به سرعت در کلینیک قابل انجام است، مناسب میباشد. MRI در افتراق رتینوبلاستوما از بیماری کوتس و باقیماندههای عروقی جنینی بهترین است و همچنین ارزیابی تهاجم به عصب بینایی و مشیمیه را ممکن میسازد.
درمان لکوکوری (سفیدی مردمک) بسته به بیماری زمینهای بسیار متفاوت است. درمان برای هر یک از بیماریهای اصلی در زیر ارائه شده است.
رتینوبلاستوما
شیمیدرمانی سیستمیک: رژیم استاندارد ترکیبی از سه دارو شامل وینکریستین 1.5 میلیگرم بر مترمربع، اتوپوزاید 150 میلیگرم بر مترمربع و کاربوپلاتین 560 میلیگرم بر مترمربع است2).
درمان موضعی: ترموتراپی از طریق مردمک (TTT)، فوتوکواگولاسیون لیزری و کرایوتراپی در ترکیب با شیمیدرمانی استفاده میشود2).
انوکلئاسیون (برداشتن چشم): در موارد پیشرفته (مانند گروه E طبقهبندی Murphree) انوکلئاسیون انجام میشود2). بیوپسی تومور داخل چشمی به دلیل خطر انتشار سلولهای توموری به خارج از چشم اصولاً انجام نمیشود.
بیماری کوتس
مرحله اولیه (Stage 1-2): با فوتوکواگولاسیون لیزری عروق گشاد شده مسدود میشوند6).
مرحله میانی (با ترشح زیاد): با کرایوتراپی عروق غیرطبیعی تخریب میشوند6).
مرحله پیشرفته (همراه با جداشدگی شبکیه): جراحی جداشدگی شبکیه مانند ویترکتومی. در صورت عدم درمان، ممکن است گلوکوم ثانویه منجر به انوکلئاسیون شود6).
MRNFL و آمبلیوپی
خود MRNFL: یک ناهنجاری مادرزادی خوشخیم است و نیازی به درمان ندارد3).
آمبلیوپی همراه: اصلاح عیوب انکساری (عینک یا لنز تماسی) و پچینگ (بستن چشم سالم) اساس درمان است. مداخله زودهنگام در دوره بحرانی رشد بینایی (تا حدود 10 سالگی) مهم است1)3).
استرابیسم همراه: در صورت وجود اگزوتروپی با زاویه زیاد، جراحی عضلات چشم انجام میشود3).
در سایر بیماریهای زمینهای، برای رتینوپاتی نوزادان نارس (ROP) از لیزر فوتوکوآگولاسیون یا تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF استفاده میشود4)، برای آب مروارید مادرزادی جراحی آب مروارید، و برای بقایای عروقی جنینی (PFV) لنزکتومی و ویترکتومی انجام میشود.
فیبرهای عصبی میلیندار شبکیه (MRNFL) خود یک ناهنجاری مادرزادی خوشخیم هستند و نیازی به درمان ندارند. با این حال، از آنجایی که با شیوع بالایی با نزدیکبینی شدید و آمبلیوپی همراه هستند، اصلاح عیوب انکساری و درمان زودهنگام آمبلیوپی با پچینگ پیشآگهی بینایی را تعیین میکند. برای جزئیات بیشتر به بخش «روشهای استاندارد درمان» مراجعه کنید.
نور افتالموسکوپ از قرنیه → اتاق قدامی → عدسی → زجاجیه عبور کرده و به شبکیه میرسد. رگهای خونی فراوان در مشیمیه زیر شبکیه نور را بازتاب میدهند و به صورت رفلکس قرمز (red reflex) مشاهده میشوند. وجود هرگونه کدورت، توده یا ساختار غیرطبیعی در این مسیر نوری باعث مسدود شدن رفلکس قرمز و ایجاد رفلکس مردمک سفید میشود.
غیرفعال شدن هر دو آلل ژن سرکوبگر تومور RB1 (واقع در کروموزوم 13q14) منجر به تکثیر کنترلنشده سلولهای شبکیه میشود2)4).
توده سفید شبکیه مستقیماً رفلکس قرمز را مسدود کرده و باعث مردمک سفید میشود.
این یک بیماری غیرارثی و پراکنده است و دو مسیر پاتوژنز برای آن پیشنهاد شده است6).
جداشدگی پیشرفته اگزوداتیو شبکیه باعث لوکوریا (مردمک سفید) میشود.
به طور طبیعی، میلینسازی الیاف عصبی فقط در پشت صفحه غربالی (lamina cribrosa) رخ میدهد و الیاف عصبی داخل شبکیه بدون میلین هستند. در MRNFL، به دلیل نابالغی یا نقص صفحه غربالی، سلولهای شبه الیگودندروسیت به داخل شبکیه نفوذ کرده و روی آکسونهای سلولهای گانگلیونی شبکیه میلین تشکیل میدهند3). میلین عبور نور را مختل میکند، بنابراین MRNFL گسترده به عنوان لوکوریا تشخیص داده میشود.
Badalova و همکاران (2025) در یک مطالعه کوهورت گذشتهنگر با استفاده از ثبت ملی رتینوبلاستوم هلند (1991-2019) گزارش کردند که 28 مورد رتینوبلاستوم خانوادگی که از بدو تولد به طور کامل غربالگری شده بودند، همگی قبل از 1 سالگی تشخیص داده شدند (میانه سن تشخیص 18 روز، محدوده 3-352 روز). 57.1% در ماه اول زندگی و 82.1% در 6 ماه اول تشخیص داده شدند. در گروه غربالگری ناقص (10 مورد)، میانه سن تشخیص 420 روز بود. بر اساس این نتایج، پروتکل برای کاهش غربالگری در گروه کمخطر (خطر تخمینی کمتر از 3%) تا 2 سالگی اصلاح شد7).
Lomi و همکاران (2025) موردی از رتینوبلاستوم دوطرفه در یک شیرخوار مبتلا به سندرم دندی-واکر (DWS) گزارش کردند. اگرچه DWS و رتینوبلاستوم هر دو با ناهنجاری کروموزوم 13q مرتبط هستند، همراهی این دو بیماری بسیار نادر است. در مطالعه MRI توسط Rodjan و همکاران بر روی 168 کودک مبتلا به رتینوبلاستوم، تنها یک مورد واریانت دندی-واکر یافت شد. این امر اهمیت غربالگری تومورهای بدخیم داخل چشمی در کودکان مبتلا به ناهنجاریهای مادرزادی مغز را نشان میدهد2).
بحث میشود که لقاح آزمایشگاهی (IVF) ممکن است از طریق ناهنجاریهای اپیژنتیکی خطر ابتلا به رتینوبلاستوما را افزایش دهد. یک مطالعه در هلند افزایش بروز رتینوبلاستوما پس از IVF را نشان داد، اما چندین مطالعه اپیدمیولوژیک بزرگ ارتباط معنیداری را تأیید نکردهاند و نتیجه گیری قطعی نیست 4).
سهگانه میلیندار شدن فیبرهای عصبی شبکیه (MRNFL) همراه با نزدیکبینی و آمبلیوپی، سندرم استراتسما نامیده میشود. عوامل مرتبط با پیشآگهی بینایی شامل نوع MRNFL (نوع 1: فقط قوس فوقانی، نوع 2: هر دو قوس فوقانی و تحتانی، نوع 3: غیرمتصل به دیسک بینایی)، درجه آنیزومتروپی، و ساختار ناحیه بیضوی ماکولا در OCT است. نوع 2 بدترین پیشآگهی را دارد و پاسخ به درمان آمبلیوپی نیز ضعیف است 1).
