Leukokoria berarti “pupil putih”, berasal dari bahasa Yunani leukos (putih) dan kore (pupil). Ini mengacu pada kondisi di mana pantulan cahaya putih terlihat menggantikan refleks merah normal saat iluminasi fundus melalui pupil.
Jika terdapat kekeruhan atau struktur abnormal di mana pun di jalur optik dari kornea hingga kutub posterior, refleks merah dari pembuluh darah koroid terhalang, menghasilkan refleks pupil putih. Penyebabnya beragam, termasuk tumor, kelainan bawaan, penyakit vaskular, penyakit inflamasi, dan kekeruhan media optik.
Penyakit yang paling penting untuk disingkirkan dalam diagnosis banding leukokoria adalah retinoblastoma. Retinoblastoma adalah tumor ganas intraokular paling sering pada anak-anak, dengan perkiraan insidensi 1 per 17.000 kelahiran 2). Leukokoria dan strabismus adalah tanda presentasi utama 2), dan deteksi dini berkaitan langsung dengan prognosis hidup dan visual.
Selain itu, serabut saraf retina bermielin (myelinated retinal nerve fiber layer: MRNFL) adalah kelainan bawaan yang ditemukan pada sekitar 1% populasi, dan kadang-kadang terdeteksi sebagai leukokoria 1)3).
Retinoblastoma. Ini adalah tumor ganas intraokular paling umum pada anak-anak dan berhubungan langsung dengan prognosis hidup, sehingga jika ditemukan pupil putih, harus disingkirkan sebagai prioritas utama. Detail lihat di bagian «Diagnosis dan Metode Pemeriksaan».
Pupil putih biasanya ditemukan pada bayi dan anak kecil, sehingga tidak ada keluhan subjektif. Orang tua sering menyadarinya dalam situasi berikut:
Refleks merah normal digantikan oleh refleks putih atau putih keabu-abuan. Asimetri refleks antara kedua mata (tes Bruckner positif) juga merupakan temuan penting.
Tergantung pada penyakit penyebab, hal berikut dapat ditemukan:
Menunjukkan temuan spesifik untuk penyakit penyebab.
Asimetri refleks merah merupakan indikasi untuk konsultasi oftalmologi. American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan pemeriksaan refleks merah pada semua neonatus, bayi, dan anak-anak; refleks putih atau asimetri harus segera dirujuk ke dokter mata.
Penyebab pupil putih sangat beragam. Berikut adalah penyakit penyebab utama yang dikategorikan.
Tumor
Retinoblastoma: Paling penting. Disebabkan oleh mutasi gen RB1 (13q14). 95% terjadi sebelum usia 5 tahun.
Medulloepithelioma: Tumor langka yang berasal dari badan siliaris.
Hamartoma kompleks retina-RPE: Lesi hamartomatous pada retina dan epitel pigmen retina.
Hamartoma astrositik retina: Dapat terkait dengan sklerosis tuberosa.
Kelainan bawaan
Persistensi vaskular janin (PFV): Disertai mikrofthalmos dan membran fibrosa di belakang lensa.
Koloboma: Akibat gagal menutupnya fisura optik. Dapat melibatkan saraf optik dan koroid.
Serabut saraf bermielin (MRNFL): Sekitar 1% populasi. Dapat disertai miopia tinggi dan ambliopia.
Lainnya: Penyakit Norrie, inkontinensia pigmen, displasia retina, sindrom morning glory.
Penyakit vaskular
Retinopati prematuritas (ROP): Terjadi pada bayi prematur dan berat lahir rendah. Bilateral.
Penyakit Coats: Ektasia pembuluh darah retina dan eksudasi. Sekitar 0,09 per 100.000 orang. 85% pria muda 6).
Vitreoretinopati eksudatif familial (FEVR): Sering dominan autosomal.
Inflamasi dan lainnya
Toksokariasis okular: Lesi granulomatosa akibat infeksi cacing anjing. Unilateral.
Toksoplasmosis kongenital: Korioretinitis akibat infeksi intrauterin.
Katarak: Kekeruhan media refraksi akibat katarak kongenital.
Lainnya: Retinitis sitomegalovirus, kekeruhan kornea, perdarahan vitreus terorganisir, emulsifikasi minyak silikon 5).
Rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP) tahun 2008 menyatakan bahwa semua neonatus, bayi, dan anak-anak harus menjalani tes refleks merah sebelum pulang dan pada pemeriksaan rutin.
Semua kelainan di atas merupakan indikasi rujukan ke dokter mata. Metode transiluminasi berguna untuk diagnosis katarak dan juga penting dalam menentukan indikasi operasi katarak pada bayi.
Berikut adalah poin diferensiasi penyakit utama yang menyebabkan pupil putih.
| Penyakit | Lateralitas | Usia Onset | Karakteristik USG |
|---|---|---|---|
| Retinoblastoma | Unilateral sekitar 70% | 95% sebelum usia 5 tahun | Tumor + kalsifikasi |
| Sisa pembuluh darah embrionik | Dominasi satu mata | Bawaan | Bayangan seperti tali ke papil |
| Retinopati prematuritas | Kedua mata | Segera setelah lahir | Pembuluh darah perifer belum berkembang |
| Penyakit Coats | Terutama satu mata | Usia sekolah | Ablasio retina, tanpa kalsifikasi |
| Toksokariasis okular | Satu mata | Bervariasi | Massa tanpa kalsifikasi |
USG unggul dalam mendeteksi kalsifikasi dan cocok sebagai skrining awal yang cepat di poliklinik. MRI adalah yang terbaik untuk membedakan retinoblastoma dari Penyakit Coats dan Persistent Fetal Vasculature, serta dapat mengevaluasi invasi saraf optik dan invasi koroid.
Pengobatan leukokoria sangat bervariasi tergantung penyakit penyebab. Berikut adalah pengobatan untuk setiap penyakit penyebab utama.
Retinoblastoma
Kemoterapi sistemik: Regimen standar adalah kombinasi tiga obat: vincristine 1,5 mg/m², etoposide 150 mg/m², dan carboplatin 560 mg/m²2).
Terapi lokal: Termoterapi transpupil (TTT), fotokoagulasi laser, dan krioterapi digunakan bersamaan dengan kemoterapi2).
Enukleasi: Pada kasus lanjut (misalnya Grup E klasifikasi Murphree) dilakukan enukleasi2). Biopsi tumor intraokular pada prinsipnya tidak dilakukan karena risiko penyebaran sel tumor ke luar bola mata.
Penyakit Coats
Awal (Stadium 1-2): Pembuluh darah yang melebar ditutup dengan fotokoagulasi laser6).
Sedang (dengan eksudasi banyak): Pembuluh darah abnormal dihancurkan dengan krioterapi6).
Lanjut (dengan ablasi retina): Operasi ablasi retina seperti vitrektomi. Jika tidak diobati, glaukoma sekunder dapat menyebabkan enukleasi6).
MRNFL dan Ambliopia
MRNFL sendiri: Merupakan kelainan bawaan jinak dan tidak memerlukan pengobatan3).
Ambliopia yang menyertai: Koreksi refraksi (kacamata atau lensa kontak) dan penutupan (oklusi mata sehat) adalah dasar. Intervensi dini selama periode kritis perkembangan visual (sampai sekitar usia 10 tahun) penting1)3).
Strabismus yang menyertai: Jika strabismus eksotropia atau lainnya bersudut besar, dilakukan operasi otot mata 3).
Pada penyakit penyebab lainnya, untuk retinopati prematuritas (ROP) dilakukan fotokoagulasi laser atau injeksi anti-VEGF intravitreal 4), untuk katarak kongenital dilakukan operasi katarak, dan untuk persistent fetal vasculature (PFV) dilakukan lensektomi dan vitrektomi.
Serabut saraf retina bermielin (MRNFL) sendiri adalah kelainan bawaan jinak dan tidak memerlukan pengobatan. Namun, sering disertai miopia tinggi dan ambliopia, sehingga koreksi refraksi dini dan terapi oklusi untuk ambliopia sangat mempengaruhi prognosis visual. Lihat bagian «Pengobatan Standar» untuk detail.
Cahaya oftalmoskop melewati kornea → bilik anterior → lensa → vitreus untuk mencapai retina. Pembuluh darah yang kaya di koroid di bawah retina memantulkan cahaya, menghasilkan refleks merah. Jika ada kekeruhan, massa, atau struktur abnormal di jalur optik ini, refleks merah terhalang dan timbul refleks pupil putih.
Inaktivasi kedua alel gen penekan tumor RB1 (terletak pada kromosom 13q14) menyebabkan proliferasi sel retina yang tidak terkendali 2)4).
Massa retina putih secara langsung menghalangi refleks merah, menyebabkan pupil putih.
Ini adalah penyakit non-herediter dan sporadis, dengan dua jalur patogenetik yang telah diusulkan 6).
Ablasi retina eksudatif lanjut menyebabkan munculnya refleks pupil putih.
Normalnya, mielinisasi serabut saraf hanya terjadi di posterior lamina kribrosa (lamina etmoidalis), dan serabut saraf di dalam retina tidak bermielin. Pada MRNFL, karena lamina kribrosa yang imatur atau defek, sel-sel seperti oligodendrosit menginvasi retina dan membentuk selubung mielin di sekitar akson sel ganglion retina 3). Selubung mielin menghalangi transmisi cahaya, sehingga MRNFL yang luas dikenali sebagai refleks pupil putih.
Badalova dkk. (2025) melaporkan dalam studi kohort retrospektif menggunakan Registri Retinoblastoma Nasional Belanda (1991–2019) bahwa semua 28 kasus retinoblastoma familial yang diskrining sepenuhnya sejak lahir didiagnosis sebelum usia 1 tahun (usia diagnosis median 18 hari, rentang 3–352 hari). 57,1% didiagnosis dalam 1 bulan pertama, 82,1% dalam 6 bulan. Pada kelompok skrining tidak lengkap yang terdiri dari 10 kasus, usia diagnosis median adalah 420 hari. Berdasarkan hasil ini, protokol direvisi untuk mempersingkat skrining kelompok berisiko rendah (risiko diperkirakan <3%) hingga usia 2 tahun 7).
Lomi dkk. (2025) melaporkan kasus seorang bayi dengan Sindrom Dandy-Walker (DWS) yang mengembangkan retinoblastoma bilateral. Baik DWS maupun retinoblastoma diduga terkait dengan kelainan kromosom 13q, namun kombinasi kedua penyakit ini sangat jarang. Bahkan dalam studi MRI oleh Rodjan dkk. pada 168 anak dengan retinoblastoma, hanya ditemukan satu varian Dandy-Walker. Hal ini menunjukkan pentingnya skrining tumor ganas intraokular pada anak dengan malformasi otak kongenital 2).
Kemungkinan bahwa fertilisasi in vitro (IVF) meningkatkan risiko retinoblastoma melalui kelainan epigenetik sedang diperdebatkan. Sebuah studi di Belanda menunjukkan peningkatan insiden retinoblastoma setelah IVF, tetapi beberapa studi epidemiologi skala besar tidak menemukan hubungan yang signifikan, dan kesimpulannya belum pasti 4).
Triad serabut saraf retina bermielin (MRNFL) dengan miopia dan ambliopia disebut sindrom Straatsma. Faktor yang terkait dengan prognosis visual meliputi: tipe MRNFL (tipe 1: hanya arkade superior, tipe 2: arkade superior dan inferior, tipe 3: tidak kontinu dengan diskus optikus), derajat anisometropia, dan struktur zona ellipsoid makula pada OCT. Tipe 2 memiliki prognosis paling buruk dan respons terhadap terapi ambliopia juga buruk 1).
