Amblyopia adalah kondisi di mana ketajaman penglihatan korektif satu atau kedua mata tidak berkembang secara memadai akibat blokade stimulus visual atau interaksi binokular abnormal selama periode sensitif perkembangan visual. Ditandai dengan penurunan ketajaman penglihatan yang tidak dapat dijelaskan oleh penyakit organik, dan dapat membaik dengan pengobatan yang tepat1).
Low vision sosial adalah konsep sosial-fungsional yang merujuk pada gangguan penglihatan yang tidak dapat dikoreksi secara memadai dengan kacamata, dan dibedakan dari amblyopia medis yang disebabkan oleh abnormalitas selama periode perkembangan visual. Amblyopia medis dievaluasi sebagai penurunan ketajaman penglihatan yang tidak dapat dijelaskan hanya oleh penyakit organik, dan didiagnosis setelah menyingkirkan penyakit mata penyebab1).
Studi berbasis populasi menunjukkan prevalensi amblyopia pada anak usia 30–71 bulan berkisar antara 0,7–2,6%1). Berdasarkan klasifikasi, amblyopia anisometropik adalah yang paling umum, diikuti oleh amblyopia refraktif, amblyopia strabismik, dan amblyopia deprivasi bentuk. Amblyopia unilateral menyertai strabismus pada 19–50% kasus dan kelainan refraksi pada 46–79% kasus1).
Faktor risiko tinggi untuk amblyopia meliputi prematuritas/berat lahir rendah, keterlambatan perkembangan (termasuk sindrom Down), dan riwayat keluarga amblyopia/strabismus pada kerabat derajat pertama. Ada juga laporan yang mengaitkan dengan merokok dan konsumsi alkohol selama kehamilan1).
Amblyopia adalah gangguan perkembangan yang terjadi selama periode sensitif perkembangan visual. Meskipun tidak timbul baru pada orang dewasa, amblyopia masa kanak-kanak yang tidak diobati dapat menetap. Uji coba pada anak usia 7–17 tahun menunjukkan beberapa perbaikan, sehingga potensi pengobatan tidak boleh dinilai hanya berdasarkan usia 1).
Pada amblyopia unilateral, seringkali tidak ada gejala. Karena penglihatan sehari-hari dikompensasi oleh mata yang sehat, anak jarang menyadari penurunan ketajaman penglihatan.
Kriteria diagnosis amblyopia adalah sebagai berikut 1).
| Usia | Amblyopia Unilateral | Amblyopia Bilateral |
|---|---|---|
| 3–4 tahun | Perbedaan antar mata ≥2 baris | Kedua mata <20/50 |
| 4–5 tahun | Perbedaan antar mata ≥2 baris | Kedua mata <20/40 |
| ≥5 tahun | Perbedaan antar mata ≥2 baris | Kedua mata <20/30 |
Fenomena di mana mata ambliopia sulit membedakan huruf yang berjejer rapat. Karena huruf tunggal lebih mudah dilihat dibandingkan baris huruf pada bagan ketajaman visual, pemeriksaan dengan target tunggal berisiko meremehkan tingkat keparahan ambliopia. Dianjurkan menggunakan target dengan crowding bar dalam pemeriksaan ketajaman visual.
Ambliopia dibagi menjadi 4 tipe berdasarkan penyebabnya.
Amblyopia Refraktif
ambliopia ametropik: Kedua mata memiliki kelainan refraksi tinggi yang setara, menghalangi pembentukan bayangan pada fovea retina sehingga penglihatan tidak berkembang. Semakin tinggi kelainan refraksi, semakin besar risikonya1).
Amblyopia meridional: Tipe khusus yang terjadi pada mata dengan astigmatisme tinggi. Sensitivitas terhadap pola garis-garis pada arah tertentu menurun.
Amblyopia Anisometropik
ambliopia anisometropik: Perbedaan refraksi antara mata kanan dan kiri besar, sehingga penglihatan pada sisi dengan kelainan refraksi lebih berat tidak berkembang. Anisometropia hiperopia dapat menyebabkan amblyopia meskipun perbedaannya relatif kecil1).
Ini adalah jenis amblyopia yang paling sering terjadi. Sekitar 1/3 anak dengan anisometropia 2D mengalami amblyopia, dan bahkan perbedaan 1–2D meningkatkan odds amblyopia hingga 4,5 kali lipat1).
Amblyopia Strabismik
ambliopia strabismik: Terjadi akibat strabismus yang menyebabkan bayangan retina tidak jelas pada fovea mata yang menyimpang, sehingga terjadi supresi pada mata non-dominan. Sering terjadi pada esotropia. Jika terdapat fiksasi bergantian, amblyopia jarang terjadi. Jarang terjadi pada eksotropia intermiten.
Amblyopia Deprivasi Bentuk
ambliopia deprivasi bentuk: Terjadi akibat terhalangnya rangsangan visual karena katarak kongenital, kekeruhan kornea, atau ptosis berat. Sulit diobati, dan amblyopia unilateral cenderung lebih berat daripada bilateral1).
Amblyopia mikrostrabismus kadang dianggap sebagai tipe kelima. Pada mikrostrabismus primer, dapat terjadi amblyopia akibat fiksasi eksentrik1).
Tabel dari AAO Pediatric Eye Evaluations PPP merupakan panduan berdasarkan konsensus ahli untuk meresepkan koreksi refraksi pada bayi dan anak, bukan ambang batas timbulnya amblyopia. Karena data ilmiah yang ketat masih kurang, keputusan harus dibuat secara individual dengan mempertimbangkan usia, ketajaman penglihatan, posisi mata, dan riwayat refraksi13).
| 0–1 tahun | 1–2 tahun | 2–3 tahun | |
|---|---|---|---|
| Miopia | −5.00D atau kurang | −4.00D atau kurang | −3.00D atau kurang |
| Hiperopia (tanpa strabismus) | ≥+6.00D | ≥+5.00D | ≥+4.50D |
| Hiperopia (dengan esotropia) | +1.50D atau lebih | +1.00D atau lebih | +1.00D atau lebih |
| Astigmatisme | ≥3.00D | ≥2.50D | ≥2.00D |
Pedoman pemberian koreksi refraksi pada anisometropia tanpa strabismus 13):
| 0–1 tahun | 1–2 tahun | 2–3 tahun | |
|---|---|---|---|
| Miopia | ≥4,00D | ≥3,00D | ≥3,00D |
| Hiperopia | ≥2,50D | ≥2,00D | ≥1,50D |
| Astigmatisme | ≥2,50D | ≥2,00D | ≥2,00D |
Berdasarkan jenis anisometropia, anisometropia hiperopia lebih mudah menyebabkan ambliopia, sedangkan pada anisometropia miopia, mata miopia dapat digunakan untuk melihat dekat, sehingga dengan perbedaan refraksi yang sama, risiko ambliopia lebih rendah dibandingkan hiperopia. Keputusan pengobatan dibuat berdasarkan usia, perbedaan refraksi, ketajaman visual, dan posisi mata secara keseluruhan1,13).
Anisometropia Hiperopia
Risiko Ambliopia: Semakin besar perbedaan hiperopia antara kedua mata, semakin tinggi risiko ambliopia1).
Karakteristik: Jenis ambliopia anisometropia yang paling sering terjadi. Mata dengan hiperopia yang lebih tinggi tidak dapat membentuk gambar yang jelas di fovea, sehingga rentan terhadap ambliopia.
Anisometropia Miopia
Risiko Ambliopia: Perbedaan miopia yang besar antara kedua mata dapat menyebabkan ambliopia, tetapi risikonya lebih rendah dibandingkan anisometropia hiperopia dengan tingkat perbedaan yang sama1).
Karakteristik: Pada penglihatan dekat, mata dengan miopia yang lebih tinggi mendapatkan gambar yang lebih jelas, sehingga lebih jarang menyebabkan ambliopia.
Anisometropia Astigmatisme
Risiko Ambliopia: Semakin besar perbedaan astigmatisme antara kedua mata, semakin tinggi risiko ambliopia1).
Karakteristik: Arah meridian memengaruhi perkembangan ketajaman visual. Semakin besar perbedaan astigmatisme, semakin tinggi risiko terjadinya ambliopia.
Faktor risiko utama:
Ambliopia adalah diagnosis eksklusi, yang berarti tidak adanya penyakit organik yang menjelaskan penurunan ketajaman penglihatan merupakan prasyarat diagnosis.
Skrining penglihatan anak usia 3 tahun di Jepang terdiri dari skrining awal di rumah, skrining sekunder di puskesmas, dan pemeriksaan lanjutan di dokter mata. Pemeriksaan ketajaman penglihatan menggunakan target yang sesuai dengan usia dan tingkat pemahaman. Pada anak yang sulit menjalani pemeriksaan subjektif yang andal atau anak dengan keterlambatan perkembangan, skrining menggunakan alat berguna 13).
Pilih metode yang sesuai dengan usia. Selain cincin Landolt, tersedia juga grafik gambar, Lea chart, dan HOTV. Disarankan menggunakan target dengan crowding bar.
Pada anak yang dicurigai ambliopia, lakukan pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia untuk menghilangkan pengaruh akomodasi. Siklopentolat hidroklorida 1% digunakan secara luas karena memberikan sikloplegia yang mendekati atropin 1% dengan durasi kerja yang lebih singkat1). Pada bayi berusia kurang dari 6 bulan, tetes mata kombinasi siklopentolat 0,2% + fenilefrin 1% sering digunakan, dan pada kasus yang membutuhkan sikloplegia lebih kuat, atropin sulfat 1% digunakan1). Kombinasi tropikamid 0,5% dan fenilefrin 2,5% juga merupakan opsi1). Pemilihan, konsentrasi, dan frekuensi tetes sikloplegia seperti siklopentolat atau atropin ditentukan oleh dokter mata berdasarkan usia, posisi mata, dan kondisi umum 1,13).
Penting untuk membedakan dari gangguan penglihatan organik, dengan menyingkirkan penyakit saraf optik, distrofi retina, trauma, kelainan refraksi, spasme akomodasi, dan lesi jalur penglihatan. Evaluasi refleks cahaya (RAPD) juga penting1).
Pemeriksaan penglihatan anak usia 3 tahun di Jepang terdiri dari pemeriksaan primer di rumah, pemeriksaan sekunder di puskesmas, dan pemeriksaan detail di dokter mata. Jika ketajaman penglihatan satu mata rendah, pemeriksaan tidak stabil, atau dicurigai kelainan refraksi, anak dirujuk untuk pemeriksaan detail. Pada anak yang sulit menjalani pemeriksaan ketajaman penglihatan subjektif, skrining dengan alat juga digunakan13).
Sejak hasil uji coba acak terkontrol skala besar dari Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) Amerika Serikat dipublikasikan pada tahun 2002, bukti dari penelitian multisenter telah terakumulasi untuk pengobatan ambliopia 9). Dasar pengobatan adalah menghilangkan penyebab mendasar dan meningkatkan stimulasi visual pada mata ambliopia.
Jika sumbu optik terhalang oleh katarak kongenital atau ptosis berat, penyebab penyakit harus dievaluasi secara dini, dan waktu penghilangan halangan termasuk operasi ditentukan secara individual oleh dokter mata anak 1). Pada katarak kongenital unilateral yang menyebabkan deprivasi stimulus visual, prognosis penglihatan dikatakan baik jika ekstraksi katarak dan koreksi optik dapat diselesaikan pada usia 2 bulan1).
Langkah pertama pengobatan adalah resep kacamata berdasarkan pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia. Pada ambliopia anisometropia, perbaikan ketajaman penglihatan dapat dicapai pada banyak kasus hanya dengan pemakaian kacamata 10).
Dalam studi prospektif PEDIG, 27% anak dengan ambliopia anisometropia berusia 3–6 tahun sembuh hanya dengan koreksi kacamata, dengan perbaikan rata-rata 0,29 logMAR, dan 77% menunjukkan perbaikan ≥0,2 logMAR 10). Karena perbaikan dengan koreksi refraksi juga diharapkan pada ambliopia strabismus dan campuran, disarankan untuk memantau hanya dengan kacamata hingga ketajaman penglihatan stabil 1).
Di Jepang, kacamata dan lensa kontak untuk pengobatan ambliopia anak di bawah 9 tahun memenuhi syarat untuk biaya pengobatan. Pembaruan memenuhi syarat jika setidaknya 1 tahun telah berlalu sejak pemasangan sebelumnya untuk anak di bawah 5 tahun, dan setidaknya 2 tahun untuk anak berusia 5 hingga di bawah 9 tahun 21). Karena sistem dapat berubah, periksa informasi terbaru dari asuransi kesehatan saat mengajukan permohonan.
Jika perbedaan ketajaman penglihatan masih tersisa hanya dengan koreksi refraksi, pertimbangkan untuk menambahkan oklusi mata sehat atau pengobatan atropin sambil memantau perubahan ketajaman penglihatan 1).
Jika ketajaman penglihatan tidak cukup membaik hanya dengan pemakaian kacamata, oklusi dilakukan pada mata non-ambliopia (mata sehat). Metode dasarnya adalah oklusi total dengan patch perekat (eye patch).
Hasil utama dari studi PEDIG ATS 1):
| Studi | Isi | Hasil |
|---|---|---|
| ATS1 | Oklusi vs Atropin (6 bulan) | Perbaikan 3,16 baris vs 2,84 baris, setara |
| ATS2A | Seharian vs 6 jam (ambliopia berat) | Tidak ada perbedaan signifikan |
| ATS2B | 6 jam vs 2 jam (ambliopia sedang) | Tidak ada perbedaan signifikan |
| ATS3 | Terapi pada usia 7–17 tahun | Efektif pada usia 7–12 tahun, juga efektif pada usia 13–17 tahun jika belum diobati |
| ATS15 | Stagnasi dengan 2 jam → ditingkatkan menjadi 6 jam | Ada perbaikan |
Panduan durasi oklusi:
Studi pemantauan waktu oklusi elektronik melaporkan bahwa waktu oklusi yang diperlukan untuk perbaikan satu baris berubah dari 58 jam/baris pada bulan pertama menjadi rata-rata 169 jam/baris pada bulan ke-411). Memulai oklusi mata sehat setelah anak terbiasa memakai kacamata dapat mengurangi stres pasien.
Ini adalah metode dengan meneteskan atropin ke mata sehat untuk mengaburkan penglihatan dekat dan mendorong penggunaan mata ambliopia. Tetes mata atropin 1% pada mata sehat efektif untuk ambliopia ringan hingga sedang pada usia 3–15 tahun, dan penetesan 2 hari berturut-turut per minggu menunjukkan efek yang setara dengan penetesan setiap hari1). Konsentrasi dan frekuensi tetes ditentukan oleh dokter mata berdasarkan usia, status refraksi, dan respons pengobatan1).
Ini adalah metode memasang filter Bangerter (tembus cahaya) pada lensa kacamata mata sehat. Pada ambliopia sedang, perbedaan perbaikan ketajaman penglihatan dibandingkan dengan oklusi kurang dari 0,5 baris, dan dilaporkan mengurangi beban dan stres orang tua1). Kacamata shutter LCD Amblyz (oklusi intermiten 30 detik/menit) telah menunjukkan efek yang setara dengan oklusi3).
Bedah refraktif (PRK) telah dilaporkan efektif pada kasus ambliopia anisometropia yang tidak kooperatif dengan koreksi kacamata, namun bukti yang cukup untuk indikasi pada anak belum mapan1).
Studi PEDIG ATS menunjukkan bahwa pada ambliopia berat, oklusi sepanjang hari dan oklusi 6 jam tidak berbeda signifikan dalam perbaikan, dan pada ambliopia sedang, oklusi 6 jam dan 2 jam juga tidak berbeda signifikan1). Oklusi 2–6 jam direkomendasikan sesuai tingkat keparahan ambliopia; oklusi berlebihan meningkatkan risiko ambliopia oklusi. Jika stagnan, pertimbangkan peningkatan menjadi 6 jam.
Kemungkinan perbaikan penglihatan dua baris atau lebih ada hingga usia 12 tahun. Pada usia 13 tahun ke atas, kasus yang belum diobati masih mungkin membaik, namun respons menurun seiring bertambahnya usia. PEDIG ATS3 menunjukkan perbaikan ≥0,2 logMAR pada 53% anak usia 7–12 tahun dan 25% anak usia 13–17 tahun; pada usia 13–17 tahun yang belum diobati, oklusi + kacamata menghasilkan perbaikan ≥0,2 pada 47% (kacamata saja 20%)3).
Saat mengakhiri terapi, kurangi waktu oklusi secara bertahap, jangan dihentikan mendadak. Studi prospektif PEDIG menunjukkan sekitar 24% anak usia 3–8 tahun yang menghentikan oklusi atau terapi atropin mengalami kekambuhan dalam 52 minggu12). Kekambuhan dapat terjadi segera setelah penghentian, sehingga penglihatan perlu dipantau setelah terapi selesai.
Fungsi visual manusia berkembang pesat setelah lahir, dengan periode sensitif yang berbeda untuk setiap fungsi. Periode rentan terhadap masukan visual abnormal dan periode yang memungkinkan pemulihan melalui terapi tidak sepenuhnya tumpang tindih2).
Perkembangan visual memiliki beberapa periode sensitif2).
Periode sensitif yang berbeda ada untuk fungsi visual yang berbeda, dengan waktu yang berbeda untuk ketajaman visual, penglihatan perifer, gerakan global, dan asimetri OKN2).
Stimulus visual abnormal selama periode sensitif perkembangan visual menyebabkan perubahan struktural dan fungsional pada korpus genikulatum lateral (LGN) dan korteks striata (area visual primer/V1).
Fungsi yang terutama melibatkan korteks striata, seperti ketajaman visual dan sensitivitas kontras, terganggu oleh interaksi kompetitif antara mata yang ditutup dan mata yang tidak ditutup2). Pada fungsi yang melibatkan korteks ekstrastriata, seperti gerakan global, interaksi kooperatif antar mata berperan2). Pada mata ambliopia, terjadi penurunan sensitivitas kontras dan fungsi akomodasi1). Mata yang sehat juga mungkin memiliki defisit fungsional halus1).
Berbeda dengan terapi oklusi konvensional yang secara pasif merangsang mata ambliopia, terapi presentasi dikoptik memberikan gambar berbeda dengan kontras yang disesuaikan pada kedua mata, secara aktif menyeimbangkan penglihatan binokular.
Terapi digital “Luminopia” dalam RCT pada 105 anak usia 4–7 tahun dengan ambliopia anisometropik atau strabismik menunjukkan peningkatan ketajaman visual pada mata ambliopia sebesar 1,8 baris pada kelompok terapi dibandingkan 0,8 baris pada kelompok kacamata saja14). Studi lain melaporkan peningkatan ketajaman visual melalui menonton film dikoptik3).
“CureSight” yang menggunakan teknologi pelacakan mata telah menunjukkan non-inferioritas terhadap terapi tambal pada uji coba multisenter RCT pada 103 pasien berusia 4 hingga kurang dari 9 tahun 15).
Arnold dkk. (2024) menerapkan CureSight pada seorang anak perempuan berusia 6 tahun dengan ambliopia anisometropik berat yang tidak patuh terhadap terapi tambal konvensional atau atropin 4). Setelah satu bulan pengobatan, logMAR membaik dari 0,9 menjadi 0,7, dan stereopsis meningkat dari 400 detik busur menjadi 140 detik busur. Setelah 5 bulan, ketajaman penglihatan mencapai 0,6.
Dalam uji coba RCT PEDIG (terapi dikoptik dengan permainan balok jatuh, 385 pasien berusia 5–12 tahun), perbaikan rata-rata adalah 1,35 baris pada kelompok tambal dan 1,05 baris pada kelompok permainan, secara numerik lebih besar pada kelompok tambal, dan non-inferioritas terapi permainan tidak dapat ditetapkan 19).
Molina-Martin dkk. (2023) memberikan 18 sesi (masing-masing 30 menit) stimulasi Gabor patch dalam VR imersif pada 4 anak dengan ambliopia anisometropik 5). Pada anak yang lebih muda (usia ≤8 tahun), ketajaman penglihatan jarak jauh membaik 3–4 baris, dan semua pasien mengalami perbaikan stereopsis setidaknya satu tingkat, dengan 3 pasien mencapai 60 detik busur. Sensitivitas kontras pada 3 cpd juga meningkat sekitar 0,5 unit CS 5).
Secara tradisional, ambliopia pada orang dewasa yang telah melewati periode sensitif dianggap sulit diobati. Namun, sebuah penelitian pada 16 pasien berusia 21–67 tahun yang menggunakan kacamata dan oklusi 1 jam per hari menunjukkan perbaikan rata-rata 2,4 baris, dengan 31% membaik 3 baris atau lebih 20). Studi ini hanya melibatkan sedikit pasien, sehingga tidak dapat digeneralisasikan ke semua orang dewasa. Pembelajaran perseptual (perceptual learning) juga sedang diteliti potensinya untuk meningkatkan ketajaman penglihatan dan sensitivitas kontras pada mata ambliopia dewasa 3).
Halicka dkk. (2021) melaporkan bahwa pelatihan dikoptik dalam lingkungan VR selama 44 jam pada seorang dewasa berusia 22 tahun dengan ambliopia anisometropik meningkatkan ketajaman penglihatan terkoreksi dari 0,05 menjadi 0,5 6). Satu tahun setelah pelatihan berakhir, ketajaman penglihatan tetap 0,4. fMRI menunjukkan perubahan pola aktivitas di korteks visual.
Studi prospektif 100 kasus oleh Jost dkk. (2023) menunjukkan risiko kekambuhan ambliopia setelah pengobatan presentasi terpisah binokular adalah 24% (95% CI: 16–35%) pada 36 bulan berdasarkan analisis Kaplan-Meier7). Rata-rata waktu kekambuhan adalah 11,8 bulan, sebanding dengan nilai yang dilaporkan setelah penghentian terapi patch atau atropin. Tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok yang menerima pengobatan tambahan (19%) dan yang tidak (32%).
Drews-Botsch dkk. (2025) menindaklanjuti 105 anak dengan katarak kongenital unilateral (UCC) dan menunjukkan bahwa ketajaman visual pada usia 4 tahun memprediksi prognosis pada usia 10,5 tahun (Spearman r=0,83)8). Tidak ada korelasi antara jumlah patching setelah usia 4 tahun dan perubahan ketajaman visual; anak dengan ketajaman ≤20/200 tidak mencapai ≥20/100 meskipun dengan patching tambahan.
Upaya untuk meningkatkan efek terapi dengan menambahkan levodopa (prekursor dopamin) ke patching sedang dilakukan dalam uji coba multisenter RCT oleh PEDIG, namun efektivitasnya pada ambliopia residual saat ini dianggap terbatas1). Ada juga beberapa laporan tentang aplikasi citicoline pada ambliopia3).
Saat ini, pengobatan ini tidak menggantikan terapi konvensional untuk semua ambliopia. Luminopia telah menunjukkan efektivitas dibandingkan dengan kacamata saja, dan CureSight dibandingkan dengan patching, namun karena usia target dan jenis penyakit terbatas, indikasi harus didiskusikan dengan dokter mata anak14,15).
