Esotropia akomodatif (accommodative esotropia) adalah esotropia yang disebabkan oleh konvergensi akomodatif akibat usaha akomodasi. Faktor latar belakangnya adalah hiperopia sedang hingga tinggi. Koreksi hiperopia total mengurangi sudut strabismus.
Ini adalah jenis esotropia didapat yang paling sering terjadi. Mencakup sekitar sepertiga dari seluruh pasien strabismus, dengan prevalensi diperkirakan 1-2% dari populasi. Tidak ada perbedaan jenis kelamin atau ras. Onset paling sering antara usia 1 hingga 3 tahun. Namun, dapat juga terlihat antara usia 4 bulan hingga 7 tahun.
Risiko meningkat dengan hiperopia +2D atau lebih. Jarang terjadi pada +8D atau lebih. Rata-rata hiperopia pada esotropia akomodatif murni adalah +5.43D ± 2.25. Onset paling sering terjadi pada usia 1,5-3 tahun, saat ketajaman penglihatan mulai berkembang dan usaha melihat jelas meningkat. Jarang terjadi sebelum usia 6 bulan, dan jika terjadi, perlu dibedakan dari esotropia infantil.
Karena onset terjadi pada usia muda, keluhan diplopia jarang terjadi. Gejala berikut mungkin ditemukan:
Esotropia akomodatif bermanifestasi sebagai esotropia komitan. Pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia sangat penting untuk diagnosis.
Refraktif
Ortotropia dengan koreksi penuh: Posisi mata menjadi lurus dengan kacamata koreksi hiperopia penuh.
Rasio AC/A normal: Sudut juling hampir sama untuk penglihatan jauh dan dekat.
Sudut juling: Biasanya 20–40 dioptri prisma (PD).
Fungsi penglihatan binokular: Umumnya baik.
Non-refraktif
Rasio AC/A tinggi: Sudut esotropia pada penglihatan dekat meningkat ≥10 PD dibandingkan penglihatan jauh.
Kelainan refraksi: Selain hiperopia, dapat terjadi juga pada emetropia atau miopia.
Membaik dengan bifokal: Penambahan +3.00D memperbaiki posisi mata saat melihat dekat.
Fungsi penglihatan binokular: Seringkali baik.
Akomodatif parsial
Esoforia residual: Dengan koreksi penuh, sudut strabismus berkurang ≥10PD, tetapi esoforia residual ≥10PD menetap.
Tipe campuran: Kombinasi esotropia akomodatif dan non-akomodatif.
Indikasi operasi: Operasi dipertimbangkan untuk esoforia residual.
Fungsi penglihatan binokular: Bervariasi, sering buruk.
Disertai hiperopia sedang (biasanya +2,00 hingga +6,50 D). Awalnya deviasi ke dalam intermiten, dapat berubah menjadi konstan secara bertahap. Dapat disertai ambliopia satu mata.
Penyebab dasar esotropia akomodatif adalah konvergensi akomodatif berlebihan yang menyertai usaha akomodasi.
Pada mata hiperopia, akomodasi diperlukan untuk mendapatkan gambar yang jelas. Akomodasi merangsang konvergensi. Jika divergensi fusional tidak dapat mengompensasi konvergensi ini, terjadilah esotropia.
Rasio konvergensi akomodatif terhadap akomodasi (AC/A) sangat tinggi, sehingga konvergensi berlebihan untuk jumlah akomodasi pada jarak dekat. Dapat terjadi terlepas dari jenis kelainan refraksi.
Rabun jauh +2D atau lebih rentan menyebabkan kondisi ini, tetapi tidak selalu menyebabkan esotropia. Kemampuan fusi divergen dan perbedaan individu berperan. Pada rabun jauh berat (+8D atau lebih), kejadiannya justru jarang.
Untuk diagnosis esotropia akomodatif, pemeriksaan refraksi sikloplegik dan evaluasi posisi mata sangat penting.
Pada pemeriksaan refraksi anak, karena intervensi akomodasi besar, penggunaan obat sikloplegik wajib dilakukan.
Jika perbedaan sudut strabismus antara jauh dan dekat adalah 10 PD atau lebih, curigai rasio AC/A tinggi.
| Metode Pengukuran | Cara | Nilai Normal |
|---|---|---|
| Metode Gradien | Perubahan sudut strabismus setelah penambahan +3D ÷ 3 | 4 ± 2 PD/D |
| Metode Heteroforia | Selisih sudut strabismus jauh-dekat dengan mempertimbangkan jarak antar pupil | 4 ± 2 PD/D |
Kacamata koreksi penuh dipakai selama 3 bulan atau lebih, kemudian dinilai sebagai berikut.
Setelah memakai kacamata, periode hingga posisi mata stabil bervariasi antar kasus. Sebagian besar stabil dalam 3 bulan, tetapi ada yang memerlukan waktu lebih lama. Evaluasi dilakukan dengan hati-hati sambil memantau kepatuhan pemakaian kacamata.
Tujuan pengobatan adalah memulihkan posisi mata normal, mendorong perkembangan penglihatan binokular, serta mencegah dan mengobati ambliopia.
Penggunaan kacamata koreksi refraksi penuh adalah dasar pengobatan. Resep diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia (tetes mata atropin sulfat adalah pilihan pertama pada anak-anak). Pada esotropia akomodatif murni, tetes atropin 0,5% diberikan 3 kali sehari selama 3-5 hari, kemudian diberikan kacamata koreksi penuh atau kacamata dengan kekuatan dikurangi 0,5D. Kacamata harus dipakai sepanjang hari, dan perhatikan agar bingkai tidak melorot. Jika posisi mata lurus untuk jauh dan dekat tercapai dengan kacamata koreksi penuh, maka operasi tidak diindikasikan.
Untuk penglihatan jauh, dilakukan koreksi refraksi penuh, dan untuk penglihatan dekat, ditambahkan kekuatan +2,5 hingga +3,0D menggunakan kacamata bifokal atau lensa progresif. Resepkan kekuatan tambahan minimal (maksimal +3,00D) yang mengembalikan posisi mata normal saat melihat dekat. Rasio AC/A dapat menjadi normal seiring pertumbuhan, dan pada 37-62,5% kasus, kacamata bifokal dapat diganti dengan kacamata single vision atau bahkan tidak diperlukan lagi sekitar usia 8-12 tahun. Selain itu, terapi obat dengan tetes distigmin bromida (larutan Ubretid 1%) yang menurunkan rasio AC/A melalui penghambatan kolinesterase juga merupakan pilihan.
Penggunaan kacamata koreksi refraksi penuh adalah pilihan pertama. Karena hiperopia dapat meningkat pada anak di bawah 7 tahun, pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia harus diulang sebelum operasi untuk memastikan tidak ada koreksi yang kurang. Operasi hanya dilakukan untuk sudut strabismus yang tersisa saat memakai kacamata.
Sekitar 30% pasien memerlukan operasi selain koreksi refraksi. Operasi dipertimbangkan dalam kondisi berikut:
Prosedur bedah utama adalah sebagai berikut:
Bahkan setelah operasi, pemakaian kacamata koreksi refraksi harus dilanjutkan. Karena esotropia dengan hiperopia dapat berubah menjadi eksotropia seiring bertambahnya usia, keputusan operasi harus diambil dengan hati-hati.
Kadang-kadang digunakan sebagai denervasi kimia untuk esotropia akomodatif parsial. Risiko eksotropia sekunder dianggap rendah, namun ada laporan yang menunjukkan bahwa operasi insisi memberikan hasil yang lebih baik.
Jika disertai ambliopia, segera mulai terapi. Dasar terapinya adalah oklusi mata sehat, dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan.
Hiperopia cenderung menurun seiring pertumbuhan. Namun, hanya sekitar 15% dari keseluruhan yang akhirnya dapat mempertahankan posisi mata lurus tanpa kacamata. Sisanya tetap dalam keadaan esotropia akomodatif refraktif atau beralih ke esotropia parsial akomodatif.
Mekanisme terjadinya esotropia akomodatif didasarkan pada triad respons dekat: akomodasi - konvergensi - miosis.
Pada mata hiperopia, diperlukan akomodasi (peningkatan kelengkungan lensa) untuk membentuk bayangan jelas di retina. Akomodasi menyebabkan konvergensi akomodatif. Dalam keadaan normal, divergensi fusional mengimbangi kelebihan konvergensi ini dan mempertahankan posisi mata lurus.
Ketika hiperopia mencapai tingkat sedang hingga tinggi (biasanya +2.00D atau lebih), jumlah akomodasi yang diperlukan meningkat, dan konvergensi akomodatif juga meningkat secara proporsional. Ketika melebihi kemampuan kompensasi divergensi fusional, esotropia menjadi manifes. Rasio AC/A sendiri dalam rentang normal (4±2 PD/D), tetapi karena jumlah akomodasi besar, jumlah absolut konvergensi menjadi berlebihan.
Karena rasio AC/A sangat tinggi (6 PD/D atau lebih), respons konvergensi per unit akomodasi menjadi berlebihan. Karena penglihatan dekat memerlukan lebih banyak akomodasi daripada penglihatan jauh, posisi mata saat melihat dekat menjadi sangat ke dalam. Hal ini dapat terjadi terlepas dari jenis kelainan refraksi.
Bayi baru lahir memiliki hiperopia sekitar +2D. Hiperopia meningkat hingga usia 7-8 tahun, kemudian menurun hingga sekitar usia 20 tahun. Perubahan hiperopia ini memengaruhi onset dan perjalanan esotropia akomodatif. Terdapat juga tipe onset dini yang terjadi sebelum usia 1 tahun, yang perlu dibedakan dari esotropia infantil.
Pada esotropia konstan, bayangan dari mata yang menyimpang ditekan di korteks serebral. Jika mata fiksasi condong ke satu sisi, terjadi penekanan terus-menerus pada mata non-dominan, yang menyebabkan ambliopia strabismik. Jika terdapat fiksasi bergantian, ketajaman penglihatan berkembang sama pada kedua mata.
Esotropia akomodatif adalah yang paling sering terjadi di antara esotropia didapat1), dan manfaat koreksi hiperopia dalam memperbaiki posisi mata sangat besar. Disarankan bahwa koreksi posisi mata untuk pengobatan ambliopia dapat menyebabkan perbaikan spontan ambliopia1).
Sebagai pendekatan baru untuk ambliopia strabismik, penelitian sedang dilakukan pada metode pengobatan yang menggunakan penglihatan binokular. Metode untuk memisahkan elemen visual kedua mata dan mendorong perhatian pada mata ambliopia sedang dipelajari. Namun, mekanismenya belum diketahui, dan diperlukan studi kontrol yang dirancang dengan baik1).
Untuk esotropia akomodatif pada orang dewasa, ada upaya untuk mengoreksi hiperopia dengan LASIK atau PRK menggunakan laser excimer untuk mencapai kebebasan dari kacamata. Namun, adaptasi pada anak-anak belum mapan.
