La esotropía acomodativa es una desviación interna de los ojos causada por la convergencia acomodativa asociada con el esfuerzo de acomodación. El factor subyacente es la hipermetropía moderada a alta. El ángulo de desviación disminuye con la corrección refractiva completa.
Es el tipo más común de esotropía adquirida. Representa aproximadamente un tercio de todos los pacientes con estrabismo, con una prevalencia estimada del 1-2% de la población. No hay predilección por sexo o raza. El inicio es más común entre 1 y 3 años de edad, pero puede ocurrir desde los 4 meses hasta los 7 años.
La hipermetropía de +2D o más predispone al inicio. Es rara con +8D o más. La hipermetropía promedio en la esotropía acomodativa pura es de +5.43D ± 2.25. La edad de inicio más común es alrededor de 1.5 a 3 años, cuando se desarrolla la agudeza visual y se busca activamente una visión clara. Raramente, puede ocurrir un inicio temprano antes de los 6 meses de edad, lo que requiere diferenciación de la esotropía infantil.
Porque coincide con el período en que la hipermetropía se vuelve aparente en la primera infancia y aumenta el esfuerzo de acomodación para obtener una visión clara. Los recién nacidos tienen aproximadamente +2D de hipermetropía, que tiende a aumentar hasta alrededor de los 7-8 años de edad.
Dado que el inicio ocurre a una edad temprana, las quejas de visión doble son raras. Pueden observarse los siguientes síntomas.
La endotropía acomodativa se presenta como endotropía concomitante. La refracción bajo cicloplejía es esencial para el diagnóstico.
Refractivo
Ortotropía con corrección completa: La posición ocular se vuelve ortotrópica con gafas que corrigen completamente la hipermetropía.
Relación AC/A normal: El ángulo de desviación es similar para lejos y cerca.
Ángulo de desviación: Generalmente de 20 a 40 dioptrías prismáticas (DP).
Visión binocular: Generalmente buena.
No refractivo
Relación AC/A alta: La desviación en cerca es 10 DP o más mayor que en lejos.
Error refractivo: Además de hipermetropía, también puede ocurrir con emetropía o miopía.
Mejora con bifocales: La desviación de cerca mejora con una adición de +3.00 D.
Visión binocular: A menudo buena.
Parcialmente acomodativa
Endotropía residual: Con corrección completa, el ángulo de estrabismo disminuye 10 DP o más, pero persiste una endotropía residual de 10 DP o más.
Tipo mixto: Endotropía acomodativa y no acomodativa coexisten.
Indicación quirúrgica: Se considera cirugía para la endotropía residual.
Función visual binocular: Variable, a menudo deficiente.
Asociada con hipermetropía moderada (generalmente +2.00 a +6.50 D). En las etapas iniciales, se observa desviación interna intermitente, que puede volverse constante gradualmente. Puede presentarse ambliopía unilateral.
La causa subyacente de la endotropía acomodativa es la convergencia acomodativa excesiva asociada con el esfuerzo acomodativo.
En la hipermetropía, se requiere acomodación para obtener una imagen nítida. La acomodación estimula la convergencia. La endotropía se desarrolla cuando la divergencia fusional no puede compensar completamente esta convergencia.
Debido a una relación AC/A (convergencia acomodativa/acomodación) anormalmente alta, la convergencia se vuelve excesiva en relación con la cantidad de acomodación en visión cercana. Puede ocurrir independientemente del tipo de error refractivo.
La hipermetropía de +2 D o más predispone a la aparición, pero no siempre conduce a esotropía. Intervienen la capacidad de divergencia fusional y diferencias individuales. Con hipermetropía alta de +8 D o más, la aparición es rara.
Para el diagnóstico de la esotropía acomodativa, son esenciales la refracción bajo cicloplejía y la evaluación de la alineación ocular.
En la refracción pediátrica, el uso de agentes ciclopléjicos es obligatorio debido a la gran interferencia acomodativa.
Si la diferencia entre los ángulos de desviación de lejos y de cerca es de 10 DP o más, sospeche una relación AC/A alta.
| Método de medición | Procedimiento | Valor normal |
|---|---|---|
| Método de gradiente | Cambio en el ángulo de desviación después de agregar +3 D ÷ 3 | 4 ± 2 DP/D |
| Método de heteroforia | Diferencia entre los ángulos de desviación de lejos y cerca más la distancia interpupilar | 4 ± 2 DP/D |
Después de usar gafas de corrección completa durante al menos 3 meses, se evalúa según los siguientes criterios.
El tiempo para que la alineación ocular se estabilice después de usar gafas varía según el caso. En muchos casos, se estabiliza dentro de los 3 meses, pero a veces lleva más tiempo. La evaluación debe realizarse con cuidado mientras se verifica el uso de las gafas.
Los objetivos del tratamiento son restaurar la alineación ocular normal, promover el desarrollo de la visión binocular y prevenir o tratar la ambliopía.
El uso de gafas de corrección completa es fundamental. La prescripción se basa en los valores de refracción bajo cicloplejía (el colirio de sulfato de atropina es la primera opción en niños). Para la esotropía acomodativa pura, instilar atropina al 0.5% tres veces al día durante 3 a 5 días, y prescribir gafas de corrección completa o gafas con 0.5D menos de potencia. Es esencial el uso durante todo el día, y se debe tener cuidado para evitar que la montura se deslice. Si se logra ortoforia tanto para lejos como para cerca con las gafas de corrección completa, la cirugía no está indicada.
Para lejos se utiliza la corrección refractiva completa; para cerca, prescribir gafas bifocales o de lentes progresivas con adición de +2.5 a +3.0D. Prescribir la adición mínima (hasta +3.00D) que restablezca la alineación ocular normal en cerca. La relación AC/A puede normalizarse con el crecimiento, y entre el 37 y el 62.5% de los pacientes pueden cambiar a gafas monofocales o prescindir de las gafas alrededor de los 8 a 12 años. Otra opción es la terapia farmacológica con bromuro de distigmina (colirio de Ubretid al 1%), que reduce la relación AC/A mediante la inhibición de la colinesterasa.
El uso de gafas de corrección completa es el tratamiento de primera línea. Dado que la hipermetropía puede aumentar en niños menores de 7 años, repetir la refracción bajo cicloplejía antes de la cirugía para confirmar que no hay hipocorrección. La cirugía se realiza solo para el ángulo de desviación residual con las gafas puestas.
Alrededor del 30% de los pacientes requieren cirugía además de la corrección refractiva. La cirugía se considera bajo las siguientes condiciones:
Los principales procedimientos quirúrgicos son los siguientes:
Incluso después de la cirugía, es necesario continuar usando gafas para la corrección refractiva. Dado que la esotropía con hipermetropía puede convertirse en exotropía con la edad, la cirugía debe decidirse con cuidado.
A veces se utiliza como denervación química para la endotropía parcialmente acomodativa. Aunque se considera que el riesgo de exotropía consecutiva es bajo, algunos informes indican que la cirugía incisional produce mejores resultados.
Si se complica con ambliopía, se debe iniciar el tratamiento de inmediato. El oclusión del ojo sano es la base, y se inicia tan pronto como se confirma el diagnóstico.
La hipermetropía tiende a disminuir con el crecimiento. Sin embargo, solo alrededor del 15% de los pacientes pueden mantener la ortoforia sin gafas a largo plazo. El resto continúa con endotropía acomodativa refractiva o transiciona a endotropía parcialmente acomodativa.
El mecanismo de la endotropía acomodativa se basa en la tríada de respuesta de cerca: acomodación, convergencia y miosis.
En el ojo hipermétrope, se requiere acomodación (aumento de la curvatura del cristalino) para formar una imagen nítida en la retina. La acomodación va acompañada de convergencia acomodativa. Normalmente, la divergencia fusional compensa este exceso de convergencia y mantiene la ortoforia.
Cuando la hipermetropía es moderada o alta (generalmente +2.00 D o más), la acomodación requerida aumenta y la convergencia acomodativa aumenta proporcionalmente. La endotropía se vuelve manifiesta cuando se supera la capacidad compensatoria de la divergencia fusional. La relación AC/A en sí misma está dentro del rango normal (4±2 PD/D), pero la cantidad absoluta de convergencia es excesiva debido a la gran acomodación.
Debido a que la relación AC/A es anormalmente alta (6 PD/D o más), la respuesta de convergencia por unidad de acomodación es excesiva. Dado que la visión de cerca requiere más acomodación que la de lejos, la desviación de cerca es marcadamente hacia adentro. Puede ocurrir independientemente del tipo de error refractivo.
Los recién nacidos tienen aproximadamente +2 D de hipermetropía. La hipermetropía aumenta hasta alrededor de los 7-8 años y luego disminuye hasta alrededor de los 20 años. Este aumento y disminución de la hipermetropía afecta el inicio y el curso de la endotropía acomodativa. También existe un tipo de inicio temprano que se desarrolla antes del año de edad, que requiere diferenciación de la endotropía infantil.
En la endotropía constante, las imágenes del ojo desviado se suprimen en la corteza cerebral. Cuando la fijación se desvía hacia un ojo, se produce una supresión sostenida del ojo no dominante, lo que lleva a ambliopía estrábica. Si hay fijación alternante, la agudeza visual se desarrolla por igual en ambos ojos.
La endotropía acomodativa es el tipo más frecuente de endotropía adquirida 1), y el beneficio de la mejora de la posición ocular mediante la corrección de la hipermetropía es significativo. Se ha sugerido que la corrección de la posición ocular para el tratamiento de la ambliopía puede conducir a una mejora espontánea de la ambliopía 1).
Como un nuevo enfoque para la ambliopía estrábica, se están investigando métodos de tratamiento que utilizan la visión binocular. Se están explorando métodos que separan los elementos visuales de ambos ojos y fomentan la atención hacia el ojo ambliope. Sin embargo, el mecanismo aún no se comprende y se necesitan estudios controlados bien diseñados 1).
Para la endotropía acomodativa en adultos, existen intentos de corregir la hipermetropía con LASIK o PRK con láser excimer para lograr la independencia de las gafas. Sin embargo, la adaptación en niños no está establecida.
