屈光性
調節性內斜視
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是調節性內斜視
Section titled “1. 什麼是調節性內斜視”調節性內斜視（accommodative esotropia）是由於調節努力伴隨的調節性集合引起的內斜視。背景因素為中高度遠視。透過完全屈光矯正遠視，斜視角會減小。
是後天性內斜視中最常見的類型。約佔所有斜視患者的三分之一，盛行率估計為人口的1~2%。無性別或種族差異。發病年齡多在1歲至3歲之間，但也可見於出生後4個月至7歲。
遠視度數在+2D以上容易發病。+8D以上反而罕見。純調節性內斜視的平均遠視度數為+5.43D±2.25。發病最多的時期是視力開始發育、積極進行明視努力的1歲半至3歲左右。罕見情況下可在出生後6個月內早期發病，此時需與嬰兒內斜視鑑別。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”由於發病年齡小，很少主訴複視。可能出現以下症狀。
- 內斜視的自覺：家長常注意到眼睛內斜。初期在疲勞或近距離視物時間歇性出現，有時會迅速變為恆定性。
- 複視：年長兒童可能會抱怨複視。幼兒因抑制偏位眼的影像，較少抱怨。
- 視力下降：若遠視未完全矯正，可能會抱怨視力模糊。
- 立體視覺下降：可能出現與深度知覺障礙相關的症狀，如上下樓梯或接球困難。
調節性內斜視表現為共同性內斜視。散瞳驗光對診斷至關重要。
非屈光性
部分調節性
伴有中度遠視（通常+2.00～+6.50D）。發病初期可見間歇性內斜，有時逐漸轉為恆定性。可能合併單眼弱視。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”調節性內斜視的根本原因是調節努力伴隨的調節性集合過度。
屈光性調節性內斜視的機制
Section titled “屈光性調節性內斜視的機制”遠視眼需要調節才能獲得清晰影像。調節會刺激集合。當融合性散開無法完全補償這種集合時，就會發生內斜視。
非屈光性調節性內斜視的機制
Section titled “非屈光性調節性內斜視的機制”由於AC/A比（調節性集合/調節比率）異常高，近距離調節量導致集合過度。可發生於任何類型的屈光不正。
- 遠視：+2.00D以上是主要風險。多見於中度遠視（平均+4.00D）。
- 屈光參差：雙眼屈光差異增加弱視風險。
- 家族史：雖然具體的遺傳模式不明，但家族史是危險因子。
- 疾病或外傷：不是直接原因，但可能誘發發病。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”調節性內斜視的診斷必須進行睫狀肌麻痺下屈光檢查和眼位評估。
睫狀肌麻痺下屈光檢查
Section titled “睫狀肌麻痺下屈光檢查”兒童屈光檢查中調節干擾較大，因此必須使用睫狀肌麻痺劑。
- 硫酸阿托品眼藥水：內斜視的首選。0.5%阿托品每日兩次，連續點眼7天。能很好地檢測出最大遠視度數。
- 環噴托酯：當不能使用阿托品時使用。使用1%環噴托酯和2.5%去氧腎上腺素的混合液。
- 托吡卡胺：作為睫狀肌麻痺劑的輔助用藥。
- 遮蓋試驗（覆蓋試驗）：在遠距離（5公尺）和近距離（33公分）進行。檢查固視交替情況，評估弱視風險。
- 交替稜鏡遮蓋試驗（APCT）：以稜鏡度為單位定量斜視角。
AC/A比的測量
Section titled “AC/A比的測量”如果遠距離和近距離斜視角的差異達到10稜鏡度或以上，懷疑高AC/A比。
| 測量方法 | 方法 | 正常值 |
|---|---|---|
| 梯度法 | 加+3D後斜視角變化量÷3 | 4±2 PD/D |
| 隱斜法 | 遠近斜視角差加上瞳孔間距 | 4±2 PD/D |
佩戴完全矯正眼鏡至少3個月後，依以下標準判斷。
- 屈光性調節性內斜視：斜視角度減少10PD以上，且殘餘內斜視小於10PD。
- 部分調節性內斜視：斜視角度減少10PD以上，但殘餘內斜視大於等於10PD。
- 非屈光性調節性內斜視：近距離內斜角度比遠距離大10PD以上，且+3D加入後改善。
- 假性內斜視：因內眥贅皮或鼻樑扁平造成的外觀性內斜視。嬰幼兒隨成長消失。
- 嬰兒內斜視：出生後6個月內發生的大角度（30PD以上）恆定性內斜視。遠視超過+2D時先戴眼鏡鑑別。
- 第六對腦神經麻痺：伴有外展限制的非共同性內斜視。
- 杜安氏症候群：特徵為外展限制及內收時眼球退縮。
Q
戴眼鏡後能立即診斷嗎？
A
戴鏡後眼位穩定所需時間因病例而異。多數在3個月內穩定，但有時需要更長時間。需在確認戴鏡情況的同時謹慎判斷。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療目的是恢復正常眼位、促進雙眼視功能發育、預防和治療弱視。
眼鏡治療（首選）
Section titled “眼鏡治療（首選）”屈光性調節性內斜視
Section titled “屈光性調節性內斜視”佩戴完全矯正眼鏡是基本治療。處方基於睫狀肌麻痺下的屈光檢查值（兒童首選阿托品硫酸鹽滴眼液）。對於純調節性內斜視，使用0.5%阿托品每日三次，點眼3-5天，然後佩戴完全矯正眼鏡或度數減少0.5D的眼鏡。必須全天佩戴，注意防止鏡架滑落。如果完全矯正眼鏡能使遠距和近距均達到正位，則無需手術。
非屈光性調節性內斜視
Section titled “非屈光性調節性內斜視”遠距採用完全屈光矯正，近距則佩戴附加+2.5至+3.0D的雙焦點或漸進多焦點眼鏡。處方能恢復近距正常眼位的最小附加度數（最大+3.00D）。AC/A比可能隨生長而正常化，37-62.5%的患者在8-12歲左右可改用單焦點眼鏡或不再需要眼鏡。另一種選擇是使用溴化地斯的明（優布瑞特滴眼液1%）點眼，通過抑制膽鹼酯酶降低AC/A比。
部分調節性內斜視
Section titled “部分調節性內斜視”佩戴完全矯正眼鏡是首選治療。由於7歲以下兒童的遠視可能增加，術前應重新進行睫狀肌麻痺下屈光檢查，確認沒有欠矯。僅對戴鏡下的斜視角進行手術。
約30%的患者在屈光矯正之外還需要手術。在以下情況下考慮手術：
主要術式如下：
- 雙眼內直肌後徙術：最常見的手術方式
- 單眼後徙縮短術：同一眼行內直肌後徙加外直肌縮短
- 後固定縫線術（Faden法）：高AC/A比的選擇之一
即使接受手術，仍需繼續佩戴屈光矯正眼鏡。伴有遠視的內斜視可能隨年齡增長轉為外斜視，因此手術應謹慎決定。
肉毒桿菌毒素注射
Section titled “肉毒桿菌毒素注射”有時用於部分調節性內斜視的化學去神經治療。雖然認為續發性外斜視的風險較低，但有報告顯示切開手術效果較好。
如果合併弱視，應盡快開始治療。健眼遮蓋是基本方法，確診後立即開始。
Q
孩子的遠視會隨著成長而好轉嗎？
A
遠視有隨成長減少的趨勢。但最終能無需眼鏡維持正位的僅約15%。其餘患者要麼繼續處於屈光性調節性內斜視狀態，要麼轉變為部分調節性內斜視。
6. 病理生理學·詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”調節性內斜視的發病機轉基於調節-輻輳-縮瞳的近反射三聯徵。
調節與輻輳的關聯
Section titled “調節與輻輳的關聯”遠視眼需要在視網膜上形成清晰影像，因此需要調節（水晶體曲率增加）。調節伴隨調節性輻輳。正常情況下，融像性開散抵消多餘的輻輳，保持眼位正位。
屈光性調節性內斜視的機轉
Section titled “屈光性調節性內斜視的機轉”當遠視達到中度或以上（通常+2.00D以上）時，所需的調節量增加，調節性輻輳也隨之增加。當超過融像性開散的代償能力時，內斜視變得明顯。AC/A比本身在正常範圍（4±2 PD/D）內，但由於調節量大，輻輳的絕對量變得過多。
非屈光性調節性內斜視的機轉
Section titled “非屈光性調節性內斜視的機轉”由於AC/A比異常高（6 PD/D以上），每單位調節量的輻輳反應過大。因為近距離需要比遠距離更多的調節，近距眼位明顯內偏。無論屈光不正的類型如何，都可能發生。
與遠視年齡變化的關聯
Section titled “與遠視年齡變化的關聯”新生兒約有+2D的遠視。遠視在7-8歲左右增加，之後到20歲左右減少。這種遠視的增減影響調節性內斜視的發生與病程。也存在1歲前發病的早發型，需要與嬰兒內斜視鑑別。
弱視發生的機轉
Section titled “弱視發生的機轉”在恆定性內斜視中，偏斜眼的成像在大腦皮質被抑制。當注視偏向一隻眼時，非優勢眼受到持續抑制，導致斜視性弱視。如果存在交替注視，雙眼視力發育相等。
調節性內斜視是後天性內斜視中最常見的類型1)，透過遠視矯正改善眼位獲益很大。有研究指出，為治療弱視進行眼位矯正，弱視可能自然改善1)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”雙眼視覺治療（雙眼治療）
Section titled “雙眼視覺治療（雙眼治療）”作為斜視性弱視的新方法，利用雙眼視覺的治療研究正在推進。正在探討分離雙眼視覺要素、促進弱視眼注意的方法。然而，其機轉尚未闡明，需要設計良好的對照研究1)。
屈光矯正手術的應用
Section titled “屈光矯正手術的應用”對於成人調節性內斜視，有嘗試使用準分子雷射LASIK或PRK矯正遠視，以期擺脫眼鏡。但兒童適應症尚未確立。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia and strabismus. Annu Rev Vis Sci. 2024;10:325-348.