Lo strabismo convergente accomodativo (accommodative esotropia) è uno strabismo convergente causato dalla convergenza accomodativa associata allo sforzo accomodativo. Il fattore di fondo è un’ipermetropia da moderata a elevata. La correzione refrattiva completa con occhiali riduce l’angolo di strabismo.
È lo strabismo convergente acquisito più frequente. Rappresenta circa un terzo di tutti i pazienti con strabismo, con una prevalenza stimata dell’1-2% della popolazione. Non ci sono differenze di sesso o razza. L’età di insorgenza è più spesso tra 1 e 3 anni. Tuttavia, può verificarsi tra 4 mesi e 7 anni.
Un’ipermetropia di +2 D o superiore predispone all’insorgenza. Oltre +8 D diventa rara. L’ipermetropia media nello strabismo convergente accomodativo puro è di +5,43 D ± 2,25. Il periodo di insorgenza più comune è intorno a 1,5-3 anni, quando la vista si sviluppa e lo sforzo accomodativo per una visione nitida aumenta. Raramente può insorgere precocemente entro i 6 mesi di vita; in tal caso è necessaria la differenziazione dallo strabismo convergente infantile.
Perché coincide con il periodo in cui l’ipermetropia si manifesta nella prima infanzia e aumenta lo sforzo accomodativo per ottenere una visione nitida. I neonati hanno un’ipermetropia di circa +2 D, che tende ad aumentare fino all’età di 7-8 anni.
Poiché l’insorgenza è precoce, i disturbi di diplopia sono rari. Possono essere presenti i seguenti sintomi:
L’esotropia accomodativa si presenta come un’esotropia concomitante. L’esame refrattivo in cicloplegia è indispensabile per la diagnosi.
Refrattivo
Ortotropia con correzione completa : l’uso di occhiali che correggono completamente l’ipermetropia rende l’allineamento oculare diritto.
Rapporto AC/A normale : l’angolo di strabismo è approssimativamente lo stesso in visione da lontano e da vicino.
Angolo di strabismo : solitamente da 20 a 40 diottrie prismatiche (PD).
Funzione binoculare : generalmente buona.
Non refrattivo
Rapporto AC/A elevato : l’angolo di esotropia in visione da vicino aumenta di oltre 10 PD rispetto alla visione da lontano.
Errore refrattivo : oltre all’ipermetropia, può verificarsi anche in caso di emmetropia o miopia.
Miglioramento con lenti bifocali : l’aggiunta di +3,00 D migliora l’allineamento oculare in visione da vicino.
Funzione binoculare : spesso buona.
Parzialmente accomodativo
Esotropia residua: Dopo correzione completa, l’angolo di strabismo diminuisce di almeno 10 PD, ma persiste un’esotropia residua superiore a 10 PD.
Tipo misto: Misto di esotropia accomodativa e non accomodativa.
Indicazione chirurgica: Considerare un intervento chirurgico per l’esotropia residua.
Funzione visiva binoculare: Variabile, spesso scarsa.
Associata a ipermetropia moderata (di solito da +2,00 a +6,50 D). All’esordio si osserva una deviazione interna intermittente, che può diventare gradualmente costante. Può essere complicata da ambliopia unilaterale.
La causa fondamentale dell’esotropia accomodativa è un eccesso di convergenza accomodativa dovuto allo sforzo accomodativo.
Nell’occhio ipermetrope, l’accomodazione è necessaria per ottenere un’immagine nitida. L’accomodazione stimola la convergenza. Se la divergenza fusionale non riesce a compensare questa convergenza, si sviluppa esotropia.
A causa di un rapporto AC/A (convergenza accomodativa/accomodazione) anormalmente elevato, la convergenza per la visione da vicino è eccessiva rispetto all’accomodazione. Può verificarsi indipendentemente dal tipo di errore refrattivo.
Un’ipermetropia di +2 D o superiore predispone all’insorgenza, ma non porta necessariamente a esotropia. La capacità di divergenza fusionale e le differenze individuali giocano un ruolo. Nell’ipermetropia elevata di +8 D o superiore, al contrario, l’insorgenza diventa rara.
La diagnosi di esotropia accomodativa richiede un esame di rifrazione in cicloplegia e una valutazione della posizione degli occhi.
Nei bambini, l’intervento dell’accomodazione durante l’esame di rifrazione è notevole, quindi l’uso di cicloplegici è obbligatorio.
Se la differenza dell’angolo di strabismo tra visione da lontano e da vicino è ≥ 10 PD, si sospetta un rapporto AC/A elevato.
| Metodo di misurazione | Procedura | Valore normale |
|---|---|---|
| Metodo del gradiente | Variazione dell’angolo di strabismo dopo aggiunta di +3 D ÷ 3 | 4 ± 2 PD/D |
| Metodo dell’eteroforia | Differenza dell’angolo di strabismo tra lontano e vicino + distanza interpupillare | 4 ± 2 PD/D |
Portare occhiali con correzione completa per almeno 3 mesi, quindi valutare secondo i seguenti criteri.
Il tempo necessario per la stabilizzazione della posizione oculare dopo l’uso degli occhiali varia da caso a caso. Nella maggior parte dei casi si stabilizza entro 3 mesi, ma a volte può richiedere più tempo. Valutare con cautela verificando le condizioni di utilizzo degli occhiali.
Gli obiettivi del trattamento sono il ripristino di una posizione oculare normale, la promozione dello sviluppo della visione binoculare e la prevenzione/trattamento dell’ambliopia.
L’uso di occhiali con correzione refrattiva completa è fondamentale. La prescrizione si basa sui valori di rifrazione in cicloplegia (nei bambini il collirio a base di atropina solfato è la prima scelta). Nell’esotropia accomodativa pura, si instillano colliri di atropina allo 0,5% tre volte al giorno per 3-5 giorni e si prescrivono occhiali con correzione completa o con una riduzione di 0,5 D. È obbligatorio indossare gli occhiali tutto il giorno, facendo attenzione che la montatura non scivoli. Se con gli occhiali a correzione completa si ottiene ortoforia sia per lontano che per vicino, l’intervento chirurgico non è indicato.
Per la visione da lontano si utilizza una correzione refrattiva completa, mentre per la visione da vicino si prescrivono occhiali con lenti bifocali o progressive con un’addizione di +2,5 a +3,0 D. Si prescrive l’addizione minima (fino a +3,00 D) che ripristina un allineamento oculare normale in visione da vicino. Il rapporto AC/A può normalizzarsi con la crescita e tra gli 8 e i 12 anni, nel 37-62,5% dei casi si osserva il passaggio da occhiali bifocali a occhiali monofocali o addirittura la sospensione dell’uso degli occhiali. Un’altra opzione è la terapia farmacologica con collirio a base di distigmina bromuro (Ubretid 1%), che riduce il rapporto AC/A mediante inibizione della colinesterasi.
L’uso di occhiali con correzione refrattiva completa è la prima scelta. Poiché l’ipermetropia può aumentare nei bambini di età inferiore a 7 anni, prima dell’intervento chirurgico è necessario ripetere l’esame di rifrazione in cicloplegia per verificare l’assenza di ipocorrezione. L’intervento chirurgico viene eseguito solo sull’angolo di strabismo residuo con gli occhiali.
Circa il 30% dei pazienti necessita di un intervento chirurgico oltre alla correzione refrattiva. L’intervento viene preso in considerazione nelle seguenti condizioni:
Le principali tecniche chirurgiche sono le seguenti:
Anche dopo l’intervento chirurgico, è necessario continuare a indossare occhiali con correzione refrattiva. Poiché l’esotropia con ipermetropia può evolvere in exotropia con l’età, la decisione chirurgica deve essere presa con cautela.
Talvolta viene utilizzata come denervazione chimica per l’esotropia parzialmente accomodativa. Il rischio di exotropia secondaria è considerato basso, ma alcuni studi riportano risultati migliori con la chirurgia incisionale.
In caso di ambliopia associata, il trattamento deve essere iniziato tempestivamente. L’occlusione dell’occhio sano è la base, da iniziare non appena confermata la diagnosi.
L’ipermetropia tende a diminuire con la crescita. Tuttavia, solo circa il 15% dei pazienti riesce a mantenere un allineamento ortoforico senza occhiali. I restanti continuano con esotropia accomodativa refrattiva o evolvono in esotropia parzialmente accomodativa.
Il meccanismo dell’esotropia accomodativa si basa sulla triade della visione da vicino: accomodazione, convergenza e miosi.
Nell’occhio ipermetrope, l’accomodazione (aumento della curvatura del cristallino) è necessaria per formare un’immagine nitida sulla retina. L’accomodazione provoca convergenza accomodativa. Normalmente, la divergenza fusionale compensa questa convergenza in eccesso e mantiene l’allineamento ortoforico.
Quando l’ipermetropia è da moderata ad alta (di solito ≥ +2,00 D), la quantità di accomodazione necessaria aumenta e la convergenza accomodativa aumenta proporzionalmente. Quando la capacità compensatoria della divergenza fusionale viene superata, l’esotropia diventa manifesta. Il rapporto AC/A è di per sé normale (4 ± 2 PD/D), ma a causa della grande accomodazione, la quantità assoluta di convergenza è eccessiva.
A causa di un rapporto AC/A anormalmente elevato (≥ 6 PD/D), la risposta di convergenza per unità di accomodazione è eccessiva. Poiché la visione da vicino richiede più accomodazione della visione da lontano, la posizione degli occhi in visione da vicino è marcatamente deviata verso l’interno. Può verificarsi indipendentemente dal tipo di errore refrattivo.
I neonati hanno un’ipermetropia di circa +2 D. L’ipermetropia aumenta fino all’età di 7-8 anni, poi diminuisce fino a circa 20 anni. Questo aumento e diminuzione dell’ipermetropia influenza l’insorgenza e il decorso dell’esotropia accomodativa. Esiste anche una forma a esordio precoce che si manifesta prima di 1 anno di età, che richiede una diagnosi differenziale con l’esotropia infantile.
Nell’esotropia costante, l’immagine dell’occhio deviato viene soppressa nella corteccia cerebrale. Se la fissazione è preferenziale su un occhio, si verifica una soppressione persistente dell’occhio non dominante, portando all’ambliopia strabica. In caso di fissazione alternata, l’acuità visiva si sviluppa ugualmente in entrambi gli occhi.
L’esotropia accomodativa è la più frequente delle esotropie acquisite 1) e la correzione dell’ipermetropia apporta un grande beneficio nel miglioramento della posizione degli occhi. È stato anche suggerito che la correzione della posizione degli occhi per il trattamento dell’ambliopia potrebbe portare a un miglioramento naturale dell’ambliopia 1).
Come nuovo approccio all’ambliopia strabica, sono in corso ricerche su metodi di trattamento che utilizzano la visione binoculare. Vengono studiati metodi che separano gli elementi visivi di entrambi gli occhi e incoraggiano l’attenzione sull’occhio ambliope. Tuttavia, il meccanismo non è ancora chiaro e sono necessari studi controllati ben progettati 1).
Per l’esotropia accomodativa nell’adulto, ci sono tentativi di correggere l’ipermetropia con LASIK o PRK con laser ad eccimeri per raggiungere l’indipendenza dagli occhiali. Tuttavia, l’adattamento nei bambini non è stabilito.
