Le strabisme convergent accommodatif (accommodative esotropia) est un strabisme convergent causé par la convergence accommodative associée à l’effort d’accommodation. Le facteur sous-jacent est une hypermétropie modérée à élevée. La correction complète de l’hypermétropie par des lunettes réduit l’angle du strabisme.
C’est le strabisme convergent acquis le plus fréquent. Il représente environ un tiers de tous les patients strabiques, avec une prévalence estimée à 1-2 % de la population. Il n’y a pas de prédominance de sexe ou de race. L’âge d’apparition est le plus souvent entre 1 et 3 ans, mais peut survenir entre 4 mois et 7 ans.
L’hypermétropie de +2 D ou plus prédispose à son apparition. Au-delà de +8 D, il devient rare. L’hypermétropie moyenne dans le strabisme convergent accommodatif pur est de +5,43 D ± 2,25. La période la plus fréquente d’apparition se situe entre 1 an et demi et 3 ans, lorsque la vision se développe et que l’effort d’accommodation est important. Rarement, il peut survenir avant 6 mois, nécessitant alors une différenciation avec le strabisme convergent infantile.
Parce que cela coïncide avec la période où l’hypermétropie se manifeste chez les jeunes enfants et où l’effort d’accommodation augmente pour obtenir une vision claire. Les nouveau-nés ont une hypermétropie d’environ +2 D, qui a tendance à augmenter jusqu’à l’âge de 7-8 ans.
Comme l’apparition est précoce, les plaintes de diplopie sont rares. Les symptômes suivants peuvent être observés :
L’ésotropie accommodative se présente comme une ésotropie concomitante. Un examen réfractif sous cycloplégie est indispensable au diagnostic.
Réfractif
Orthophorie avec correction complète : le port de lunettes corrigeant complètement l’hypermétropie rend l’alignement oculaire droit.
Rapport AC/A normal : l’angle de strabisme est à peu près le même en vision de loin et de près.
Angle de strabisme : généralement de 20 à 40 dioptries prismatiques (DP).
Fonction de vision binoculaire : généralement bonne.
Non réfractif
Rapport AC/A élevé : l’angle d’ésotropie augmente de plus de 10 DP en vision de près par rapport à la vision de loin.
Erreur de réfraction : en plus de l’hypermétropie, peut également survenir en cas d’emmétropie ou de myopie.
Amélioration avec des verres bifocaux : l’addition de +3,00 D améliore l’alignement oculaire en vision de près.
Fonction de vision binoculaire : souvent bonne.
Partiellement accommodatif
Esotropie résiduelle : Après correction complète, l’angle de strabisme diminue d’au moins 10 PD, mais une ésotropie résiduelle de plus de 10 PD persiste.
Type mixte : Mélange d’ésotropie accommodative et non accommodative.
Indication chirurgicale : Envisager une chirurgie pour l’ésotropie résiduelle.
Fonction de vision binoculaire : Variable, souvent médiocre.
Associée à une hypermétropie modérée (généralement +2,00 à +6,50 D). Au début, on observe une déviation interne intermittente, qui peut devenir constante. Peut être compliquée d’amblyopie unilatérale.
La cause fondamentale de l’ésotropie accommodative est un excès de convergence accommodative lié à l’effort d’accommodation.
Dans l’hypermétropie, l’accommodation est nécessaire pour obtenir une image nette. L’accommodation stimule la convergence. Si la divergence fusionnelle ne peut pas compenser cette convergence, une ésotropie se développe.
En raison d’un rapport AC/A (convergence accommodative/accommodation) anormalement élevé, la convergence est excessive par rapport à l’accommodation en vision de près. Peut survenir quel que soit le type d’erreur de réfraction.
Une hypermétropie de +2 D ou plus prédispose à l’apparition, mais elle n’entraîne pas toujours une ésotropie. La capacité de divergence fusionnelle et les différences individuelles jouent un rôle. Dans les hypermétropies fortes de +8 D ou plus, l’apparition est au contraire rare.
Le diagnostic de l’ésotropie accommodative nécessite un examen de la réfraction sous cycloplégie et une évaluation de la position des yeux.
Chez l’enfant, l’intervention de l’accommodation étant importante lors de l’examen de la réfraction, l’utilisation de cycloplégiques est indispensable.
Si la différence entre l’angle de strabisme en vision de loin et en vision de près est ≥ 10 PD, un rapport AC/A élevé est suspecté.
| Méthode de mesure | Procédure | Valeur normale |
|---|---|---|
| Méthode du gradient | Variation de l’angle de strabisme après addition de +3 D ÷ 3 | 4 ± 2 PD/D |
| Méthode de l’hétérophorie | Différence d’angle de strabisme entre loin et près + distance interpupillaire | 4 ± 2 PD/D |
Port de lunettes de correction complète pendant au moins 3 mois, puis évaluation selon les critères suivants.
La durée nécessaire à la stabilisation de la position oculaire après le port de lunettes varie selon les cas. Dans la plupart des cas, elle se stabilise en 3 mois, mais peut parfois prendre plus de temps. Évaluer prudemment en vérifiant les conditions de port des lunettes.
Les objectifs du traitement sont la restauration d’une position oculaire normale, la promotion du développement de la vision binoculaire, et la prévention/traitement de l’amblyopie.
Le port de lunettes corrigeant complètement l’erreur de réfraction est fondamental. La prescription est basée sur les valeurs de réfraction sous cycloplégie (l’atropine en collyre est le premier choix chez l’enfant). Dans l’ésotropie accommodative pure, on instille de l’atropine à 0,5 % trois fois par jour pendant 3 à 5 jours, et on prescrit des lunettes de correction complète ou avec une réduction de 0,5 D. Le port des lunettes toute la journée est obligatoire, en veillant à ce que la monture ne glisse pas. Si l’orthophorie est obtenue aussi bien en vision de loin qu’en vision de près avec les lunettes de correction complète, la chirurgie n’est pas indiquée.
Pour la vision de loin, on utilise une correction complète de la réfraction, et pour la vision de près, on ajoute +2,5 à +3,0 D avec des verres bifocaux ou progressifs. On prescrit l’addition minimale (jusqu’à +3,00 D) qui permet de restaurer un alignement oculaire normal en vision de près. Le rapport AC/A peut se normaliser avec la croissance, et entre 8 et 12 ans, le passage des verres bifocaux aux verres unifocaux, voire l’arrêt du port de lunettes, est observé dans 37 à 62,5 % des cas. Une autre option est le traitement médicamenteux par collyre de distigmine (Ubretid 1 %), qui réduit le rapport AC/A par inhibition de la cholinestérase.
Le port de lunettes de correction complète est le traitement de première intention. Comme l’hypermétropie peut augmenter chez les enfants de moins de 7 ans, il convient de répéter l’examen de réfraction sous cycloplégie avant la chirurgie pour vérifier qu’il n’y a pas de sous-correction. La chirurgie n’est pratiquée que sur l’angle de strabisme résiduel sous lunettes.
Environ 30 % des patients nécessitent une chirurgie en plus de la correction optique. La chirurgie est envisagée dans les conditions suivantes :
Les principales techniques chirurgicales sont les suivantes :
Même après la chirurgie, le port de lunettes de correction optique doit être poursuivi. Comme l’ésotropie avec hypermétropie peut évoluer vers une exotropie avec l’âge, la décision chirurgicale doit être prise avec prudence.
Elle est parfois utilisée comme dénervation chimique pour l’ésotropie partiellement accommodative. Le risque d’exotropie secondaire serait faible, mais certaines études rapportent de meilleurs résultats avec la chirurgie d’incision.
En cas d’amblyopie associée, le traitement doit être débuté rapidement. L’occlusion de l’œil sain est la base, à commencer dès le diagnostic confirmé.
L’hypermétropie a tendance à diminuer avec la croissance. Cependant, seulement environ 15 % des patients parviennent à maintenir un alignement orthophorique sans lunettes. Les autres continuent avec une ésotropie accommodative réfractive ou évoluent vers une ésotropie partiellement accommodative.
Le mécanisme de l’ésotropie accommodative repose sur la triade de la vision de près : accommodation, convergence et myosis.
Dans l’œil hypermétrope, l’accommodation (augmentation de la courbure du cristallin) est nécessaire pour former une image nette sur la rétine. L’accommodation entraîne une convergence accommodative. Normalement, la divergence fusionnelle compense cette convergence excessive et maintient l’alignement orthophorique.
Lorsque l’hypermétropie est modérée à élevée (généralement ≥ +2,00 D), la quantité d’accommodation nécessaire augmente et la convergence accommodative augmente proportionnellement. Lorsque la capacité compensatoire de divergence fusionnelle est dépassée, l’ésotropie devient manifeste. Le rapport AC/A lui-même est normal (4 ± 2 PD/D), mais la quantité absolue de convergence est excessive en raison de la grande accommodation.
En raison d’un rapport AC/A anormalement élevé (≥ 6 PD/D), la réponse de convergence par unité d’accommodation est excessive. Comme la vision de près nécessite plus d’accommodation que la vision de loin, la déviation en vision de près est nettement interne. Elle peut survenir quel que soit le type d’erreur de réfraction.
Les nouveau-nés ont une hypermétropie d’environ +2 D. L’hypermétropie augmente jusqu’à l’âge de 7-8 ans, puis diminue jusqu’à environ 20 ans. Cette augmentation et diminution de l’hypermétropie influence l’apparition et l’évolution de l’ésotropie accommodative. Il existe également une forme à début précoce apparaissant avant l’âge de 1 an, qui nécessite un diagnostic différentiel avec l’ésotropie infantile.
Dans l’ésotropie constante, l’image de l’œil dévié est supprimée dans le cortex cérébral. Si la fixation est préférentielle sur un œil, une suppression persistante de l’œil non dominant se produit, conduisant à une amblyopie strabique. En cas de fixation alternée, l’acuité visuelle se développe de manière égale dans les deux yeux.
L’ésotropie accommodative est la plus fréquente des ésotropies acquises 1), et la correction de l’hypermétropie apporte un bénéfice important pour l’amélioration de la déviation. Il a été suggéré que la correction de la déviation pour le traitement de l’amblyopie pourrait également améliorer naturellement l’amblyopie 1).
En tant que nouvelle approche de l’amblyopie strabique, des recherches sur les méthodes de traitement utilisant la vision binoculaire sont en cours. Des méthodes qui séparent les éléments visuels des deux yeux et encouragent l’attention sur l’œil amblyope sont étudiées. Cependant, le mécanisme n’est pas encore élucidé et des études contrôlées bien conçues sont nécessaires 1).
Pour l’ésotropie accommodative de l’adulte, il existe des tentatives de corriger l’hypermétropie par LASIK ou PRK au laser excimer afin de se passer de lunettes. Cependant, l’adaptation chez l’enfant n’est pas établie.
