Аккомодационное сходящееся косоглазие (accommodative esotropia) — это сходящееся косоглазие, вызванное аккомодационной конвергенцией, связанной с усилием аккомодации. Фоновым фактором является гиперметропия средней или высокой степени. Полная рефракционная коррекция очками уменьшает угол косоглазия.
Это наиболее частое приобретенное сходящееся косоглазие. Оно составляет около трети всех пациентов с косоглазием, распространенность оценивается в 1-2% населения. Нет различий по полу или расе. Возраст начала чаще всего от 1 до 3 лет. Однако оно может наблюдаться в возрасте от 4 месяцев до 7 лет.
Гиперметропия +2 D и выше предрасполагает к его возникновению. При +8 D и выше оно становится редким. Средняя гиперметропия при чистом аккомодационном сходящемся косоглазии составляет +5,43 D ± 2,25. Наиболее частый период начала — около 1,5-3 лет, когда развивается зрение и усиливается аккомодационное усилие для четкого зрения. Редко оно может начаться рано, в возрасте до 6 месяцев; в этом случае требуется дифференциация с инфантильным сходящимся косоглазием.
Потому что это совпадает с периодом, когда гиперметропия проявляется в раннем детстве и увеличивается аккомодационное усилие для получения четкого зрения. Новорожденные имеют гиперметропию около +2 D, которая имеет тенденцию увеличиваться до 7-8 лет.
Поскольку начало происходит в раннем возрасте, жалобы на двоение редки. Могут наблюдаться следующие симптомы:
Аккомодационная эзотропия проявляется как содружественное косоглазие. Рефракционное исследование под циклоплегией необходимо для диагностики.
Рефракционный
Ортофория при полной коррекции : ношение очков, полностью корригирующих дальнозоркость, приводит к правильному положению глаз.
Нормальное соотношение АК/А : угол косоглазия примерно одинаков вдаль и вблизи.
Угол косоглазия : обычно от 20 до 40 призменных диоптрий (PD).
Бинокулярная функция : в целом хорошая.
Нерефракционный
Высокое соотношение АК/А : угол эзотропии вблизи увеличивается более чем на 10 PD по сравнению с далью.
Аномалия рефракции : помимо дальнозоркости, может возникать также при эмметропии или близорукости.
Улучшение с бифокальными очками : добавление +3,00 D улучшает положение глаз вблизи.
Бинокулярная функция : часто хорошая.
Частично аккомодационное
Остаточная эзотропия: После полной коррекции угол косоглазия уменьшается не менее чем на 10 PD, но сохраняется остаточная эзотропия более 10 PD.
Смешанный тип: Сочетание аккомодационной и неаккомодационной эзотропии.
Показания к операции: Рассмотреть хирургическое лечение остаточной эзотропии.
Бинокулярное зрение: Вариабельно, часто плохое.
Сопровождается умеренной гиперметропией (обычно +2,00–+6,50 D). В начале наблюдается перемежающееся отклонение кнутри, которое может постепенно стать постоянным. Может осложняться односторонней амблиопией.
Основная причина аккомодационной эзотропии — избыточная аккомодационная конвергенция вследствие усилия аккомодации.
При гиперметропии для получения четкого изображения требуется аккомодация. Аккомодация стимулирует конвергенцию. Если фузионная дивергенция не может компенсировать эту конвергенцию, развивается эзотропия.
Из-за аномально высокого отношения AC/A (аккомодационная конвергенция/аккомодация) конвергенция вблизи чрезмерна по сравнению с аккомодацией. Может возникать при любом типе рефракционной ошибки.
Гиперметропия +2 дптр и выше предрасполагает к развитию, но не обязательно приводит к эзотропии. Способность к фузионной дивергенции и индивидуальные различия играют роль. При высокой гиперметропии +8 дптр и выше, наоборот, развитие становится редким.
Диагностика аккомодационной эзотропии требует исследования рефракции в условиях циклоплегии и оценки положения глаз.
У детей при исследовании рефракции вмешательство аккомодации велико, поэтому использование циклоплегических средств обязательно.
Если разница угла косоглазия вдаль и вблизи составляет ≥ 10 PD, подозревается высокое соотношение AC/A.
| Метод измерения | Процедура | Нормальное значение |
|---|---|---|
| Градиентный метод | Изменение угла косоглазия после добавления +3 D ÷ 3 | 4 ± 2 PD/D |
| Метод гетерофории | Разница угла косоглазия вдаль и вблизи + межзрачковое расстояние | 4 ± 2 PD/D |
Ношение полностью корригирующих очков в течение не менее 3 месяцев, затем оценка по следующим критериям.
Время, необходимое для стабилизации положения глаз после ношения очков, варьируется в зависимости от случая. В большинстве случаев оно стабилизируется в течение 3 месяцев, но иногда может занять больше времени. Оценивайте осторожно, проверяя условия ношения очков.
Цели лечения: восстановление нормального положения глаз, стимулирование развития бинокулярного зрения, профилактика и лечение амблиопии.
Ношение очков с полной коррекцией рефракции является основным. Рецепт выписывается на основе значений рефракции под циклоплегией (у детей препаратом выбора являются глазные капли атропина сульфата). При чистой аккомодационной эзотропии закапывают 0,5% атропин 3 раза в день в течение 3–5 дней и назначают очки с полной коррекцией или с уменьшением на 0,5 дптр. Обязательно ношение очков в течение всего дня, необходимо следить, чтобы оправа не соскальзывала. Если в очках с полной коррекцией достигается ортофория как вдаль, так и вблизи, операция не показана.
Для дали проводится полная коррекция рефракции, а для близи назначаются очки с бифокальными или прогрессивными линзами с добавлением +2,5–+3,0 дптр. Назначается минимальная аддидация (до +3,00 дптр), восстанавливающая нормальное положение глаз вблизи. Соотношение AC/A может нормализоваться с ростом, и в возрасте 8–12 лет у 37–62,5% пациентов наблюдается переход с бифокальных очков на однофокальные или даже отказ от очков. Другим вариантом является медикаментозная терапия глазными каплями дистигмина бромида (Убретид 1%), которые снижают соотношение AC/A за счет ингибирования холинэстеразы.
Ношение очков с полной коррекцией рефракции является терапией первой линии. Поскольку гиперметропия может увеличиваться у детей до 7 лет, перед операцией необходимо повторно провести рефракцию под циклоплегией, чтобы убедиться в отсутствии недокоррекции. Операция проводится только на остаточный угол косоглазия в очках.
Примерно 30% пациентов нуждаются в операции в дополнение к коррекции рефракции. Операция рассматривается при следующих условиях:
Основные хирургические методы:
Даже после операции необходимо продолжать ношение очков с коррекцией рефракции. Поскольку эзотропия с гиперметропией с возрастом может перейти в экзотропию, решение об операции следует принимать с осторожностью.
Иногда используется как химическая денервация при частично аккомодационном сходящемся косоглазии. Риск вторичного расходящегося косоглазия считается низким, но некоторые исследования сообщают о лучших результатах при разрезной хирургии.
При сопутствующей амблиопии лечение следует начинать немедленно. Окклюзия здорового глаза является основным методом и должна начинаться сразу после подтверждения диагноза.
Гиперметропия имеет тенденцию уменьшаться с ростом. Однако только около 15% пациентов в конечном итоге могут поддерживать ортофорию без очков. У остальных сохраняется рефракционная аккомодационная эзотропия или она переходит в частично аккомодационную эзотропию.
Механизм аккомодационного сходящегося косоглазия основан на триаде ближней реакции: аккомодация, конвергенция и миоз.
При гиперметропическом глазе аккомодация (увеличение кривизны хрусталика) необходима для формирования четкого изображения на сетчатке. Аккомодация вызывает аккомодационную конвергенцию. В норме фузионная дивергенция компенсирует эту избыточную конвергенцию и поддерживает ортофорию.
Когда гиперметропия средней или высокой степени (обычно ≥ +2,00 D), необходимый объем аккомодации увеличивается, и пропорционально возрастает аккомодационная конвергенция. Когда компенсаторная способность фузионной дивергенции превышена, эзотропия становится явной. Соотношение AC/A само по себе находится в пределах нормы (4 ± 2 PD/D), но из-за большого объема аккомодации абсолютная величина конвергенции становится избыточной.
Из-за аномально высокого соотношения AC/A (≥ 6 PD/D) реакция конвергенции на единицу аккомодации чрезмерна. Поскольку зрение вблизи требует большей аккомодации, чем вдаль, положение глаз вблизи значительно отклоняется внутрь. Это может возникать независимо от типа рефракционной ошибки.
Новорожденные имеют гиперметропию около +2 D. Гиперметропия увеличивается до 7–8 лет, а затем уменьшается примерно к 20 годам. Это увеличение и уменьшение гиперметропии влияет на возникновение и течение аккомодационной эзотропии. Существует также форма с ранним началом, возникающая в возрасте до 1 года, которую необходимо дифференцировать от инфантильной эзотропии.
При постоянной эзотропии изображение от отклоненного глаза подавляется в коре головного мозга. Если фиксация предпочтительна на одном глазу, возникает постоянное подавление недоминантного глаза, что приводит к косоглазой амблиопии. При альтернирующей фиксации острота зрения развивается одинаково в обоих глазах.
Аккомодационная эзотропия является наиболее частой приобретенной эзотропией 1), и коррекция гиперметропии приносит большую пользу для улучшения положения глаз. Также предполагается, что коррекция положения глаз для лечения амблиопии может привести к естественному улучшению амблиопии 1).
В качестве нового подхода к косоглазой амблиопии проводятся исследования методов лечения с использованием бинокулярного зрения. Изучаются методы, разделяющие зрительные элементы обоих глаз и привлекающие внимание к амблиопичному глазу. Однако механизм остается невыясненным, и необходимы хорошо спланированные контролируемые исследования 1).
При аккомодационной эзотропии у взрослых предпринимаются попытки коррекции гиперметропии с помощью LASIK или PRK на эксимерном лазере для отказа от очков. Однако применение у детей не установлено.
