Синоптофор (большой амблиоскоп)

Большой амблиоскоп (синоптофор) — это прибор с независимыми оптическими системами для каждого глаза, используемый для исследования и тренировки бинокулярного зрения.
Он позволяет поэтапно оценивать бинокулярное зрение на трех уровнях: одновременное зрение, фузия и стереозрение.
Он может количественно определять субъективный угол косоглазия в девяти направлениях: горизонтальном, вертикальном и торсионном.
Основными пациентами являются дети с косоглазием в возрасте от 3 лет; это стандартное оборудование в специализированных клиниках по косоглазию и амблиопии.
Он позволяет измерять фузионную амплитуду и выявлять аномалии ретинальной корреспонденции или угла гамма.
Ортоптическое обучение проводится поэтапно: тренировка одновременного зрения → тренировка фузии → тренировка стереозрения.
Излечение косоглазия только с помощью тренировки ограничено; оно рассматривается как вспомогательная терапия до и после операции.

1. Что такое синоптофор (большой амблиоскоп)?

Большой амблиоскоп — это прибор, используемый для исследования бинокулярной функции и ортоптического лечения пациентов с косоглазием, амблиопией или нарушениями подвижности глаз. Он также называется синоптофором, а «большой амблиоскоп» является официальным названием.

Устройство прибора

Большой амблиоскоп состоит из следующих элементов:

Осветительная камера / слайд-камера : часть, в которую вставляются тестовые слайды и освещаются тест-объекты.
Зеркало / окуляр : оптическая система, преломляющая свет тест-объекта и направляющая его к каждому глазу.
Тубус : конструкция, объединяющая осветительную камеру, слайд-камеру, зеркало и окуляр. Существует независимо для левой и правой сторон.
Индикатор угла : шкала, отображающая направление тубуса в угловых единицах (призменные диоптрии или градусы).

Левый и правый тубусы имеют независимые оптические системы и предъявляют разные тест-объекты левому и правому глазу. Пациент проходит обследование в состоянии бинокулярной сепарации, когда оба глаза используются одновременно, но каждому глазу предъявляются разные объекты. Тест-объекты предъявляются каждому глазу как оптическая даль, что позволяет проводить оценку в условиях, когда влияние аккомодации снижено по сравнению с обычным зрением вблизи.

Классификация 5 целей обследования и тренировки

Функции большого амблиоскопа можно разделить на пять основных категорий.

Количественное измерение положения глаз : количественное измерение отклонения в 9 направлениях (горизонтальном, вертикальном и торсионном).
Исследование бинокулярного зрения : оценка наличия и степени одновременного зрения, фузии и стереопсиса.
Измерение фузионных резервов : количественное измерение фузионной амплитуды.
Измерение торсионного отклонения : количественное объективное и субъективное измерение торсионного отклонения.
Зрительная тренировка : поэтапная тренировка сенсорной фузии и стереопсиса.

Главная особенность большого амблиоскопа заключается в том, что он может комплексно выполнять все эти функции с помощью одного прибора.

Типы слайдов с тест-объектами

Доступно несколько пар тестовых слайдов, и подходящий слайд выбирается в зависимости от цели обследования и возраста пациента.

Тип слайда	Пример тест-объекта	Основная цель исследования
Слайд для одновременного зрения	Лев и клетка	Проверка наличия одновременного зрения и подавления
Слайд для фузии	Кролик (тело и хвост)	Измерение зоны фузии и фузионной ширины
Слайд для стереозрения	Тест-объект с малой диспаратностью	Оценка стереоскопического зрения

Слайды для одновременного зрения используют два неперекрывающихся тест-объекта (например, лев и клетка). При подавлении пациент сообщает, что объект одного глаза исчезает. Слайды для фузии используют объекты одинаковой формы, но с частичными различиями (например, тело и хвост кролика). При успешной фузии объекты сливаются в единое целое изображение. Правильный выбор слайдов напрямую влияет на точность исследования, поэтому важно подбирать их в зависимости от возраста и степени сотрудничества пациента.

2. Показания и клинические данные

Показания к применению

Большой амблиоскоп показан при следующих заболеваниях и состояниях.

Содружественное косоглазие (эзотропия, экзотропия): отклонение глаз, примерно одинаковое во всех направлениях.
Несодружественное косоглазие (паралич глазных мышц, нарушение движений глаз): угол косоглазия, меняющийся в зависимости от направления взгляда.
Интермиттирующее косоглазие: косоглазие, возникающее периодически.
Амблиопия: случаи, требующие оценки и тренировки бинокулярного зрения.

Основными объектами обследования являются дети с косоглазием в возрасте от 3 лет. Он является стандартным оборудованием в специализированных кабинетах по косоглазию и амблиопии и одним из основных диагностических приборов в амбулаторной практике. У маленьких детей требуется сотрудничество для заглядывания в окуляр и реакции на тест-объекты, поэтому предполагается, что ребенок достиг стадии развития, на которой можно стабильно получать субъективные ответы.

Места использования

Он является стандартным оборудованием в офтальмологических отделениях, имеющих специализированный кабинет по косоглазию и амблиопии. Ортоптисты часто отвечают за обследование и тренировку, играя центральную роль в оценке бинокулярного зрения и проведении инструментальной ортоптики.

Клинические данные, получаемые при обследовании

Обследование на большом амблиоскопе позволяет количественно оценить следующие клинические данные.

Субъективный угол косоглазия: определение субъективного отклонения глаз в градусах в горизонтальном, вертикальном и торсионном направлениях.
Фузионная ширина: количественная оценка углового диапазона, в котором сохраняется фузия.
Наличие одновременного зрения, фузии и стереопсиса: раздельная оценка каждого этапа бинокулярного зрения.
Состояние ретинальной корреспонденции: различение нормальной и аномальной ретинальной корреспонденции.
Угол гамма: оценка углового отклонения между зрительной осью и фовеа. Аномальный угол гамма может приводить к кажущемуся псевдокосоглазию.
Объективный угол косоглазия: Объективно измеренное отклонение глаз. Сравнение с субъективным углом позволяет диагностировать аномальную ретинальную корреспонденцию.

Q С какого возраста можно проводить исследование на большом амблиоскопе?

Основными пациентами являются дети старше 3 лет. Поскольку необходимо смотреть в трубки и реагировать на тест-объекты, это может быть сложно для младших детей с незрелым пониманием речи и инструкций. В возрасте до 3 лет предпочтение отдается другим методам (поочередное закрывание, метод Гиршберга, метод Кримски и т.д.).

3. Принципы и методы исследования

Принцип бинокулярного разделения

Большой амблиоскоп вставляет разные слайды с тест-объектами в каждую трубку и предъявляет каждому глазу отдельные объекты в условиях оптической дали. В отличие от обычного ближнего зрения, оптическая система трубок искусственно создает состояние дали, что позволяет проводить исследование в среде, где аккомодация вызывается с трудом.

Однако следует отметить, что конвергенция, вызванная близостью (физическая близость) и аккомодативная конвергенция (связанная с аккомодацией), в некоторой степени индуцируются действием заглядывания в прибор. Необходимо интерпретировать полученный угол косоглазия с учетом этих вмешательств.

Субъективное и объективное исследование

Большой амблиоскоп позволяет проводить два типа исследований.

Объективное исследование: Врач наблюдает за глазами пациента и вычисляет объективный угол косоглазия по положению фиксации. Поскольку сознательное сотрудничество пациента не требуется, его можно проводить у маленьких детей или пациентов с трудностями в общении.
Субъективное исследование: Пациент сообщает положение, в котором он видит тест-объекты совмещенными (субъективное положение глаз), и по углу трубок вычисляется субъективный угол косоглазия.

Количественная оценка положения глаз в 9 направлениях

Положение глаз измеряется по трем осям: горизонтальное отклонение (эзотропия, экзотропия), вертикальное отклонение (гипертропия, гипотропия) и торсионное отклонение (инциклотропия, эксциклотропия). Это позволяет создать карту положения глаз в 9 направлениях, что помогает идентифицировать парализованную мышцу при несодружественном косоглазии (паралич глазодвигательных мышц) и оценивать послеоперационное течение.

Процедура исследования

Пациент сидит перед прибором, оба глаза приставлены к окулярам каждой трубки.
Отрегулируйте высоту и расстояние (межзрачковое расстояние) тубуса в соответствии с лицом пациента.
Вставьте нужное тестовое слайд в слайд-камеру.
Дайте пациенту указание смотреть на тест-объект, а при субъективных тестах дайте инструкцию, например: «Перемещайте, пока два изображения не наложатся друг на друга».
Считайте показания угловой шкалы тубуса и запишите угол косоглазия и фузионную зону.

Каждый тестовый пункт (одновременное зрение, фузионная зона, циклодевиация, ретинальная корреспонденция) выполняется последовательно в рамках одного сеанса. Обычный порядок: одновременное зрение → фузия → стереозрение.

4. Детали техники обследования и критериев оценки

Техника для каждого тестового пункта

Тест одновременного зрения: Используйте слайд для одновременного зрения и проверьте, может ли пациент одновременно воспринимать тест-объекты обоих глаз. При подавлении пациент жалуется, что не видит (или объект исчезает) на одном глазу.

Субъективное измерение положения глаз: Используйте фузионный слайд и запишите угол тубуса, при котором пациент воспринимает два тест-объекта как «наложенные друг на друга». Измерьте горизонтальную, вертикальную и циклоторсионную составляющие. Если разница с объективным углом косоглазия велика, заподозрите аномальную ретинальную корреспонденцию.

Измерение фузионной зоны: Используйте фузионный слайд и постепенно перемещайте тубус внутрь и наружу, чтобы определить угол, при котором фузия нарушается. Рассчитайте фузионную амплитуду по пределам конвергенции (+ направление) и дивергенции (− направление). Сужение фузионной амплитуды является показателем нарушения бинокулярного зрения. Сообщается, что у детей с перемежающимся экзотропией амплитуда конвергенционной фузии снижена по сравнению с нормальными детьми¹. Кроме того, фузионные амплитуды, измеренные на синоптофоре и с призменной линейкой, могут не совпадать (особенно синоптофор дает более высокие значения для конвергенции), и не рекомендуется использовать эти методы взаимозаменяемо².

Тест стереозрения: Используйте стереоскопический слайд и проверьте, воспринимает ли пациент глубину. Оценка стереозрения с помощью большого амблиоскопа имеет преимущество в возможности регулировать угловую разницу между тест-объектами, предъявляемыми каждому глазу.

Измерение циклодевиации: Субъективно попросите пациента отрегулировать циклоторсионный тест-объект до положения, в котором он кажется «прямым»; объективно оценивайте в сочетании с фотографиями глазного дна или офтальмоскопическими данными. Предоставляет важную информацию для диагностики паралича глазных мышц.

Тест ретинальной корреспонденции: Сравните субъективный и объективный углы косоглазия. Если они совпадают, ретинальная корреспонденция нормальная; при наличии разницы диагностируется аномальная ретинальная корреспонденция (ARC).

Систематизация информации, оцениваемой с помощью большого амблиоскопа

Параметр оценки	Используемый слайд	Клиническое значение
Наличие одновременного зрения	Слайд для одновременного зрения	Наличие и степень подавления
Субъективный угол косоглазия	Слайд для фузии	Ориентир для объема операции
Фузионная ширина	Слайд для фузии	Сила бинокулярного зрения
Стереозрение	Стереослайд	Оценка высшего уровня бинокулярного зрения
Циклодевиация	Циклослайд	Диагностика паралича верхней косой мышцы и др.
Ретинальная корреспонденция	Фузия / слайд одновременного зрения	Наличие или отсутствие АРК

5. Зрительная тренировка с помощью большого амблиоскопа

Концепция зрительной тренировки

Зрительная тренировка — это метод лечения, который сочетает сенсорную и моторную тренировку для достижения хорошего положения глаз и бинокулярного зрения. Большой амблиоскоп используется как для поэтапной оценки, так и для тренировки бинокулярного зрения. У маленьких детей использование прибора и субъективный ответ затруднены, поэтому тренировка реалистична только после достижения школьного возраста.

Показания к тренировке

Основные показания к зрительной тренировке с помощью большого амблиоскопа следующие:

Интермиттирующее расходящееся косоглазие после школьного возраста: проводится как устранение подавления, тренировка конвергенции и фузионная тренировка до и после хирургического лечения.
Косоглазие с амблиопией: когда бинокулярное зрение оценивается и тренируется параллельно с лечением амблиопии.

У маленьких детей (обычно до школы) трудно получить сотрудничество при обследовании, и тренировка затруднена. Школьный возраст, когда можно получить стабильные субъективные ответы, считается ориентиром для начала тренировки.

Три этапа тренировки

Зрительная тренировка с использованием большого амблиоскопа проводится в следующие три этапа. Каждый этап выполняется последовательно, и после подтверждения освоения предыдущего этапа переходят к следующему.

1-й этап: Тренировка одновременного зрения

При случаях с подавлением (состояние, при котором мозг бессознательно стирает изображение косящего глаза) сначала тренируют способность одновременно распознавать объекты обоими глазами. Используя слайды для одновременного зрения, с помощью таких методов, как мигание и регулировка яркости, разрушают подавление и стимулируют бинокулярное одновременное распознавание. Достижение одновременного зрения является предпосылкой для тренировки фузии и стереоскопического зрения. Сообщается, что методика ступенчатого изменения освещенности синоптофора между глазами может применяться для количественного определения глубины подавления с более высокой чувствительностью, чем тест Worth 4 dots ³.

2-й этап: Тренировка фузии

После достижения одновременного зрения целью является расширение фузионных резервов. Используя слайды для фузии, многократно повторяют упражнение по совмещению объектов в один. Постепенно расширяют диапазон конвергентной (сведение) и дивергентной (расхождение) фузии, укрепляя стабильное бинокулярное зрение.

3-й этап: Тренировка стереоскопического зрения

После стабилизации фузии стремятся к достижению точного стереоскопического зрения. Используя стереоскопические слайды, тренируют извлечение восприятия глубины из смещения левого и правого объектов. Достижение стереоскопического зрения является показателем того, что бинокулярная зрительная функция достигла практического уровня.

Комбинация амбулаторного и домашнего обучения

Тренировка с использованием большого амблиоскопа в принципе проводится амбулаторно (в клинике). Поскольку большой амблиоскоп нельзя использовать дома, рекомендуется сочетать его с домашней тренировкой конвергенции (упражнения для чтения, pencil push-ups и т.д.) для поддержания непрерывного тренировочного эффекта.

Ограничения и место зрительной тренировки

Случаи, когда одна только зрительная тренировка полностью излечивает косоглазие, ограничены. При перемежающемся расходящемся косоглазии у детей школьного возраста и старше она эффективна в качестве вспомогательной терапии до и после хирургического лечения и используется в сочетании с предоперационной оценкой бинокулярной зрительной функции и послеоперационным укреплением фузии. Важно регулярно переоценивать эффект тренировки с помощью большого амблиоскопа и корректировать программу тренировок. Сообщается, что комбинация тренировки бинокулярной зрительной функции с коррекцией рефракции и призматической терапией улучшает частоту коррекции положения глаз и бинокулярную зрительную функцию у детей с сходящимся косоглазием и амблиопией по сравнению с монотерапией ⁴. Также при лечении амблиопии было показано, что степень улучшения фузионной функции коррелирует с улучшением остроты зрения ⁵.

Предоперационная роль: Устранение подавления, подготовка к послеоперационному бинокулярному зрению путем расширения фузионных резервов
Послеоперационная роль: Стабилизация положения глаз с помощью тренировки фузии, содействие восстановлению стереоскопического зрения
Случаи, не требующие хирургического вмешательства: вспомогательное обучение при наблюдении перемежающегося экзотропии с малым углом отклонения при сохранении бинокулярного зрения.

Q Можно ли вылечить косоглазие только тренировками на синоптофоре?

Случаи излечения косоглазия только с помощью зрительной тренировки ограничены. При перемежающемся экзотропии после школьного возраста это рассматривается как вспомогательная терапия до и после операции. Важно проверять результаты тренировки путем повторной оценки на синоптофоре и при необходимости рассматривать показания к операции.

6. Развитие бинокулярного зрения и значение обследования

Стадии развития бинокулярного зрения

Бинокулярное зрение развивается поэтапно благодаря зрительному опыту после рождения. Порядок развития следующий:

Одновременное восприятие: первая приобретаемая бинокулярная функция. Стадия, на которой изображения обоих глаз одновременно распознаются мозгом.
Фузия: функция, объединяющая изображения обоих глаз в одно. Различают сенсорную и моторную фузию.
Стереопсис: высшая бинокулярная функция, воспринимающая глубину на основе бинокулярной диспаратности (небольшого смещения изображений между правым и левым глазом).

Этот порядок развития соответствует трем уровням бинокулярного зрения, оцениваемым с помощью синоптофора (одновременное восприятие → фузия → стереопсис). У пациентов с косоглазием или амблиопией одна из стадий может быть нарушена в процессе развития, и определение того, на какой стадии произошло нарушение, напрямую связано с выбором тактики лечения.

Место синоптофора: сравнение с другими методами обследования

Синоптофор характеризуется способностью количественно оценивать каждую бинокулярную функцию поэтапно в условиях разделения полей зрения. С другой стороны, тесты стереопсиса на близком расстоянии (стереотест Титмуса, тест Рэндот и др.) измеряют стереопсис в естественных бинокулярных условиях (поляризационные очки) и являются взаимодополняющими.

Параметр сравнения	Синоптофор	Тест стереопсиса на близком расстоянии (Титмус и др.)
Условия измерения	Бинокулярное разделение, имитация зрения вдаль	Естественное бинокулярное зрение вблизи
Измеряемые функции	Одновременное зрение, фузия, стереопсис, положение глаз	В основном стереопсис
Количественная оценка	Высокая (количественно в углах и градусах)	Средняя (отображается в угловых секундах)
Применение для тренировки	Возможно	Невозможно

Комбинируя результаты оценки бинокулярной зрительной функции, полученные с помощью большого амблиоскопа, и результаты теста на стереопсис вблизи, можно более точно понять общую картину бинокулярной зрительной функции пациента. Вмешательство проксимальной и аккомодационной конвергенции является ограничением большого амблиоскопа, и при интерпретации результатов необходимо соблюдать осторожность. Поэтапная оценка бинокулярной зрительной функции предоставляет важную информацию для определения показаний к хирургии косоглазия, выбора метода операции и послеоперационного ведения.

Q В чем разница между одновременным зрением, фузией и стереопсисом?

Одновременное зрение — это способность одновременно воспринимать изображения обоих глаз, фузия — способность объединять их в одно изображение, а стереопсис — способность воспринимать глубину по微小ному смещению левого и правого изображений. Развитие происходит в этом порядке (одновременное зрение → фузия → стереопсис). Большой амблиоскоп позволяет оценивать и тренировать эти функции по отдельности.

Q В каких учреждениях можно пройти исследование на большом синоптофоре?

Исследование можно пройти в офтальмологических учреждениях, где есть специализированный прием по косоглазию и амблиопии. В учреждениях, где работает ортоптист, можно не только пройти обследование, но и пройти ортоптическое лечение (тренировка одновременного зрения, фузии и стереоскопического зрения).

Список литературы

Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. doi:10.1155/2015/987048 ↩
Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩
Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩
Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02462-8 ↩
Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩