시노프토포어(대형 약시경)

대형 약시경(시놉토포어)은 좌우 독립적인 광학계로 양안 시기능을 검사하고 훈련하는 기기입니다.
동시시, 융합, 입체시의 3단계 양안 시기능을 단계적으로 평가할 수 있습니다.
수평, 수직, 회선의 9방향에서 주관적 사시각을 정량화할 수 있습니다.
주 대상은 3세 이후의 사시 환아이며, 사시·약시 전문 외래에 표준 장비로 갖춰집니다.
융합 폭(fusional amplitude) 측정, 망막 대응 이상 및 감마각 이상 검출이 가능합니다.
시기능 훈련은 동시시 훈련 → 융합 훈련 → 입체시 훈련 순으로 단계적으로 진행합니다.
훈련 단독으로 사시가 치유되는 경우는 제한적이며, 수술 전후의 보조 요법으로 위치합니다.

1. 시놉토포어(대형 약시경)란?

대형 약시경은 사시, 약시, 안구 운동 장애 환자를 대상으로 양안 기능 검사와 시기능 훈련에 사용하는 기기입니다. 시놉토포어(Synoptophore)라고도 불리며, ‘대형 약시경’이 공식 명칭으로 사용됩니다.

장치의 구조

대형 약시경은 다음 요소로 구성됩니다.

조명실/슬라이드실: 검사용 슬라이드를 장착하고 시표를 조명하는 부분.
반사경/접안부: 시표광을 굴절시켜 각 눈으로 유도하는 광학계.
경통: 조명실, 슬라이드실, 반사경, 접안부를 하나로 통합한 구조체. 좌우 독립적으로 존재함.
각도 표시부: 경통의 방향을 각도(프리즘 디옵터 또는 도)로 표시하는 눈금 부분.

좌우 경통은 각각 독립적인 광학계를 가지며, 왼쪽 눈과 오른쪽 눈에 별도의 시표를 제시합니다. 피검자는 양안을 동시에 사용하면서도 각 눈에는 다른 시표가 제시되는 상태(양안 분리)로 검사를 받습니다. 시표는 광학적 원시로 각 눈에 제시되므로, 일반적인 근시에 비해 조절의 영향이 억제된 조건에서 평가가 가능합니다.

검사 및 훈련 목적의 5가지 분류

대형 약시경이 담당하는 기능은 크게 5가지로 분류됩니다.

정량적 안위 측정: 수평, 수직, 회선의 9방향 안위를 정량화합니다.
양안시 기능 검사: 동시시, 융합, 입체시의 유무와 정도를 평가합니다.
융합역 측정: 융합 폭(fusional amplitude)을 정량화합니다.
회선 편위의 측정: 타각적 및 자각적 회선 편위를 정량화합니다.
시기능 훈련: 감각성 융합과 입체시를 단계적으로 훈련합니다.

이러한 기능을 하나의 기기로 포괄적으로 수행할 수 있는 점이 대형 약시경의 가장 큰 특징입니다.

시표 슬라이드의 종류

2장 1조의 검사용 슬라이드가 여러 개 준비되어 있으며, 검사 목적과 피검자의 연령에 따라 적절한 슬라이드를 선택합니다.

슬라이드 종류	시표 예시	주요 검사 목적
동시시 슬라이드	사자와 우리	동시시 유무 및 억제 확인
융합 슬라이드	토끼 (몸통과 꼬리)	융합 범위 및 융합 폭 측정
입체시 슬라이드	소각도 차이 시표	입체시 기능 평가

동시시 슬라이드는 겹치지 않는 두 개의 시표(예: 사자와 우리)를 사용하며, 억제가 있는 경우 한쪽 눈의 시표가 사라진다고 보고합니다. 융합 슬라이드는 동일한 모양이지만 일부 다른 시표(예: 토끼 몸통과 꼬리)를 사용하며, 융합이 이루어지면 시표가 완전한 하나의 상으로 통합됩니다. 적절한 슬라이드 선택은 검사의 정확성에 직접 영향을 미치므로, 환자의 연령과 협조도에 맞춰 선택하는 것이 중요합니다.

2. 적응증과 임상 소견

적응 질환

대형 약시경은 다음 질환 및 상태를 대상으로 합니다.

공동성 사시 (내사시/외사시): 모든 방향에서 안구 편위가 거의 동일한 사시.
비공동성 사시 (안근 마비/안구 운동 장애): 방향에 따라 사시각이 다른 사시.
간헐성 사시: 사시가 간헐적으로 나타나는 증례.
약시: 양안 시기능 평가와 훈련이 필요한 증례.

주요 검사 대상은 3세 이후의 사시 환아입니다. 사시·약시 전문 외래에 표준 장비로 갖추어져 있으며, 외래 진료에서 기본 검사 기기 중 하나입니다. 어린 소아는 통을 들여다보고 시표에 반응하는 협조가 필요하므로, 주관적 반응이 안정적으로 얻어질 수 있는 발달 단계에 도달해 있어야 합니다.

사용 시설

사시·약시 전문 외래가 있는 안과 시설에 표준 장비로 갖추어집니다. 시능 훈련사가 검사와 훈련을 담당하는 경우가 많으며, 기기를 이용한 양안 시기능 평가와 시능 훈련 수행에서 중심적인 역할을 합니다.

검사로 얻는 임상 소견

대형 약시경 검사를 통해 다음 임상 소견을 정량적으로 평가할 수 있습니다.

자각적 사시각: 수평, 수직, 회선 방향의 자각적 안구 편위를 도수로 파악합니다.
융합 폭: 융합이 유지되는 각도 범위를 정량화합니다.
동시시, 융합, 입체시의 유무: 각 양안 시기능 단계를 개별적으로 판정합니다.
망막 대응 상태: 정상 망막 대응인지 이상 망막 대응인지 판별합니다.
감마각: 시축과 황반 중심와의 각도 편위를 평가합니다. 이상 감마각은 외관상 가성 사시를 유발할 수 있습니다.
타각사시각: 객관적으로 측정한 안위 편위. 자각사시각과 비교하여 이상망막대응을 진단할 수 있다.

Q 대형 약시경은 몇 세부터 검사할 수 있나요?

주 대상은 3세 이상의 소아입니다. 통을 들여다보고 시표에 반응해야 하므로 언어 및 지시 이해가 미숙한 어린 소아에게는 어려울 수 있습니다. 3세 미만에서는 다른 검사법(교대가림검사, Hirschberg법, Krimsky법 등)을 우선합니다.

3. 검사의 원리와 방법

양안 분리의 원리

대형 약시경은 좌우 각각의 경통에 다른 시표 슬라이드를 삽입하여 각 눈에 별도의 시표를 광학적 원시로 제시합니다. 일반적인 근거리 시력과 달리 경통의 광학계가 원시 상태를 인위적으로 만들어 내므로 조절이 유발되기 어려운 환경에서 검사를 시행할 수 있습니다.

단, 근접성 폭주(물리적 가까움에서 비롯된 폭주)와 조절성 폭주(조절에 연동하는 폭주)가 기계를 들여다보는 동작에 의해 다소 유발된다는 점에 유의합니다. 이러한 개입이 있음을 전제로 얻어진 사시각을 해석해야 합니다.

자각검사와 타각검사

대형 약시경에서는 두 종류의 검사가 가능합니다.

타각검사: 검사자가 피검자의 안구를 관찰하여 주시 위치로부터 타각사시각을 산출합니다. 피검자의 의식적 협력이 필요 없으므로 유아나 의사소통이 어려운 증례에도 시행할 수 있습니다.
자각검사: 피검자가 시표를 일치시킨 위치(주관적 안위)를 보고하고, 그 경통 각도로부터 자각사시각을 산출합니다.

9방향 안위 정량

수평 편위(내사시, 외사시), 수직 편위(상사시, 하사시), 회선 편위(내회선, 외회선)의 세 축에 대해 안위를 측정합니다. 이를 통해 9방향 안위 지도를 작성할 수 있으며, 비공동사시(안근마비)의 마비근 동정 및 수술 후 경과 평가에 도움이 됩니다.

검사 절차

피검자를 앉은 자세로 기계 앞에 앉히고, 양안을 각 경통의 접안부에 댑니다.
경통의 높이와 간격(동공 간 거리)을 검사자의 얼굴에 맞게 조정합니다.
목적하는 검사 슬라이드를 슬라이드실에 삽입합니다.
검사자에게 시표를 보도록 지시하고, 자각적 검사에서는 “두 그림이 겹치는 위치로 움직이세요” 등의 지시를 합니다.
경통의 각도 눈금을 읽고, 사시각과 융합 범위를 기록합니다.

각 검사 항목(동시시, 융합 범위, 회선 편위, 망막 대응)은 동일 세션 내에서 순차적으로 실시합니다. 일반적으로 동시시 → 융합 → 입체시 순서로 검사를 진행합니다.

4. 검사 수기와 평가 항목의 상세

각 검사 항목의 수기

동시시 검사: 동시시 슬라이드를 사용하여 검사자가 양안의 시표를 동시에 인식할 수 있는지 확인합니다. 억제가 있는 경우, 한쪽 눈의 시표가 보이지 않는다(사라진다)고 호소합니다.

안위 측정(자각적): 융합 슬라이드를 사용하여 검사자가 두 시표를 “하나로 겹친” 위치에서의 경통 각도를 기록합니다. 수평, 상하, 회선 각각을 측정합니다. 타각적 사시각과의 차이가 큰 경우 이상 망막 대응을 의심합니다.

융합 범위 측정: 융합 슬라이드를 사용하여 경통을 점차 안팎으로 움직여 융합이 깨지는 각도를 구합니다. 폭주 방향(+방향)과 개산 방향(−방향)의 한계값에서 융합 폭(fusional amplitude)을 계산합니다. 융합 폭의 협소화는 양안시 기능 장애의 지표가 됩니다. 간헐 외사시 아동에서는 정상 아동에 비해 폭주 융합 폭이 감소하는 것으로 보고되었습니다¹. 또한, 시놉토포어와 프리즘 바로 측정한 융합 폭은 일치하지 않는 경우가 있으며(특히 폭주 쪽에서 시놉토포어가 큰 값을 나타내는 경향이 있음), 양자를 상호 대체하여 사용하는 것은 권장되지 않습니다².

입체시 검사: 입체시 슬라이드를 사용하여 검사자가 깊이를 지각할 수 있는지 확인합니다. 대형 약시경에서의 입체시 평가는 좌우안에 제시하는 시표의 각도 차이를 조절할 수 있는 장점이 있습니다.

회선 편위의 측정: 자각적으로는 회선 시표를 “똑바로 보이는” 위치로 조정하게 하고, 타각적으로는 안저 사진이나 안저경 소견과 함께 평가합니다. 안근 마비 진단에 중요한 정보를 제공합니다.

망막 대응 검사: 자각적 사시각과 타각적 사시각을 비교합니다. 둘이 일치하면 정상 망막 대응, 차이가 있으면 이상 망막 대응(ARC)으로 판단합니다.

대형 약시경으로 평가할 수 있는 정보의 정리

평가 항목	사용하는 슬라이드	임상적 의의
동시시의 유무	동시시 슬라이드	억제의 유무 및 정도
주관적 사시각	융합 슬라이드	수술량의 참고
융합 범위	융합 슬라이드	양안시 기능의 강도
입체시	입체시 슬라이드	최고차 양안시 평가
회선편위	회선슬라이드	상사근마비 등 진단
망막대응	융합/동시시 슬라이드	ARC 유무

5. 대형 약시경을 이용한 시기능 훈련

시기능 훈련의 개념

시기능 훈련은 감각적 측면과 운동적 측면의 훈련을 연계하여 좋은 안위와 양안시를 획득하는 치료법입니다. 대형 약시경은 양안시 기능의 단계적 평가와 훈련 모두에 사용됩니다. 어린 소아에서는 기기 사용과 자각적 반응이 어려워 훈련은 학령기 이후에 현실적으로 시행됩니다.

훈련의 적응증

대형 약시경을 이용한 시기능 훈련의 주요 적응증은 다음과 같습니다.

학령기 이후의 간헐외사시: 수술 치료 전후에 억제 제거, 폭주 훈련, 융합 훈련으로 시행됩니다.
약시를 동반한 사시: 약시 치료와 병행하여 양안시 기능을 평가하고 훈련하는 경우.

어린 소아(대개 취학 전)에서는 검사 협조가 어렵고 훈련 시행이 곤란합니다. 자각적 반응이 안정적으로 얻어지는 학령기 이후를 훈련 시작의 기준으로 합니다.

훈련의 3단계

대형 약시경을 이용한 시각 훈련은 다음 3단계로 진행됩니다. 각 단계는 순서대로 실시하며, 이전 단계의 숙달을 확인한 후 다음 단계로 넘어갑니다.

제1단계: 동시시 훈련

억제(뇌가 사시안의 상을 무의식적으로 제거하는 상태)가 있는 증례에 대해 먼저 양안의 시표를 동시에 인식할 수 있도록 훈련합니다. 동시시 슬라이드를 사용하고 점멸, 휘도 조절 등의 방법으로 억제를 깨고 양안 동시 인식을 촉진합니다. 동시시의 획득은 융합 및 입체시 훈련의 전제 조건이 됩니다. 시놉토포어의 조명을 좌우로 단계적으로 변화시키는 기법은 Worth 4점 검사보다 민감도가 높은 억제 깊이의 정량에 응용될 수 있다고 보고되었습니다³.

제2단계: 융합 훈련

동시시를 얻은 후, 융합 폭을 확대하는 것을 목표로 합니다. 융합 슬라이드를 사용하여 시표를 하나로 겹치는 연습을 반복합니다. 내방 융합(폭주)과 외방 융합(개산)의 폭을 단계적으로 넓혀 안정적인 양안 단일시를 강화합니다.

제3단계: 입체시 훈련

융합이 안정된 후, 정밀 입체시의 획득을 목표로 합니다. 입체시 슬라이드를 사용하여 좌우 시표의 차이에서 깊이 지각을 이끌어내는 연습을 합니다. 입체시의 획득은 양안 시기능이 실용 수준에 도달했음을 나타내는 지표가 됩니다.

통원과 자택 훈련의 조합

대형 약시경을 이용한 훈련은 원칙적으로 외래(통원)에서 실시합니다. 자택에서는 대형 약시경을 사용할 수 없으므로, 자택에서의 폭주 훈련(읽기 연습, 펜슬 푸시업 등)과 병행하여 지속적인 훈련 효과 유지를 도모하는 것이 권장됩니다.

시각 훈련의 한계와 위치

시각 훈련만으로 사시가 완전히 치유되는 예는 제한적입니다. 학령기 이후의 간헐성 외사시에서는 수술 치료 전후의 보조 요법으로 유효하며, 수술 전 양안 시기능 평가 및 수술 후 융합 강화에 병용됩니다. 훈련 효과를 정기적으로 대형 약시경으로 재평가하고 훈련 프로그램을 조정하는 것이 중요합니다. 양안 시기능 훈련과 굴절 교정 및 프리즘 요법을 병용하면 내사시 및 약시를 동반한 소아에서 안위 교정률과 양안 시기능이 단독 요법보다 개선된다고 보고되었습니다⁴. 또한 약시 치료에서 융합 기능의 개선도가 시력 개선과 상관관계가 있음이 나타났습니다⁵.

수술 전 역할: 억제 해제, 융합 폭 확대를 통한 수술 후 양안시 획득 준비
수술 후 역할: 융합 훈련을 통한 안위 안정화, 입체시 회복 촉진
수술 불필요 증례: 편위각이 작은 간헐외사시에서 양안시를 유지하며 경과 관찰하는 경우의 훈련 보조.

Q 대형 약시경 훈련만으로 사시가 치료될 수 있습니까?

시각 훈련만으로 사시가 치유되는 예는 제한적입니다. 학령기 이후의 간헐외사시에서는 수술 전후의 보조 요법으로 위치됩니다. 훈련의 성과는 대형 약시경에서의 재평가로 확인하면서 필요에 따라 수술 적응을 검토하는 것이 중요합니다.

6. 양안시 기능의 발달과 검사의 의의

양안시 기능의 발달 단계

양안시 기능은 출생 후 시각 경험을 통해 단계적으로 발달합니다. 그 발달 순서는 다음과 같습니다.

동시시: 가장 먼저 획득되는 양안시 기능. 양안의 상을 동시에 뇌에서 인식하는 단계.
융합: 양안의 상을 하나의 상으로 통합하는 기능. 감각성 융합과 운동성 융합이 있습니다.
입체시: 양안 시차(좌우안 상의 미세한 차이)로부터 깊이를 지각하는 최고차 양안시 기능.

이 발달 순서는 대형 약시경으로 평가하는 3단계 양안시 기능(동시시→융합→입체시)과 대응됩니다. 사시·약시 환자에서는 발달 도중 어느 단계가 장애를 받을 수 있으며, 어떤 단계에서 장애가 발생했는지를 특정하는 것이 치료 방침 결정에 직결됩니다.

대형 약시경의 위치: 다른 검사법과의 비교

대형 약시경은 양안 분리 조건에서 각 양안시 기능을 단계별로 정량할 수 있는 점이 특징입니다. 한편, 근거리 입체시 검사(Titmus 스테레오 테스트, Randot 입체시 검사 등)는 자연스러운 양안시 조건(편광 안경)에서 입체시를 측정하는 검사이며, 상보적 관계에 있습니다.

비교 항목	대형 약시경	근거리 입체시 검사(Titmus 등)
측정 조건	양안 분리, 원용 모의 조건	자연 근용 양안 조건
측정 가능한 기능	동시시, 융합, 입체시, 안위	주로 입체시
정량성	높음 (각도와 도수로 정량)	중간 (초각으로 표시)
훈련 적용	가능	불가

대형 약시경으로 얻은 양안시 기능 평가 결과와 근거리 입체시 검사 결과를 결합하면 환자의 양안시 기능 전체상을 더 정확하게 파악할 수 있습니다. 근접성 및 조절성 폭주의 개입은 대형 약시경의 제한 사항이며, 결과 해석에 주의가 필요합니다. 양안시 기능의 단계적 평가는 사시 수술의 적응증, 수술 방법 선택, 수술 후 관리 판단에 중요한 정보를 제공합니다.

Q 동시시, 융합, 입체시의 차이는 무엇인가요?

동시시는 양안의 상을 동시에 인식하는 기능, 융합은 그것을 하나로 겹치는 기능, 입체시는 좌우상의 미세한 차이에서 깊이를 지각하는 기능입니다. 발달은 이 순서(동시시→융합→입체시)로 진행됩니다. 대형 약시경은 이들을 개별적으로 평가하고 훈련할 수 있습니다.

Q 대형 약시경은 어떤 시설에서 받을 수 있나요?

사시·약시 전문 외래가 있는 안과 시설에서 받을 수 있습니다. 시능훈련사가 재직 중인 시설에서는 검사뿐만 아니라 시능훈련(동시시, 융합, 입체시 훈련)도 받을 수 있습니다.

참고문헌

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Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩
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Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩