Synoptophore (grand amblyoscope)

Points clés de cet examen

• Le grand ophtalmoscope (synoptophore) est un appareil doté de systèmes optiques indépendants pour chaque œil, utilisé pour examiner et entraîner la vision binoculaire.
• Il permet d’évaluer progressivement la vision binoculaire en trois étapes : vision simultanée, fusion et vision stéréoscopique.
• Il peut quantifier l’angle subjectif du strabisme dans neuf directions : horizontale, verticale et de torsion.
• Il est principalement destiné aux enfants strabiques à partir de 3 ans et est un équipement standard dans les consultations spécialisées en strabisme et amblyopie.
• Il permet de mesurer l’amplitude fusionnelle et de détecter des anomalies de correspondance rétinienne ou de l’angle gamma.
• L’orthoptie se fait par étapes : entraînement à la vision simultanée, puis à la fusion, puis à la vision stéréoscopique.
• La guérison du strabisme par le seul entraînement est limitée ; il est considéré comme un traitement adjuvant avant et après la chirurgie.

1. Qu’est-ce que le synoptophore (grand ophtalmoscope) ?

Le grand ophtalmoscope est un appareil utilisé pour l’examen de la fonction binoculaire et l’orthoptie chez les patients atteints de strabisme, d’amblyopie ou de troubles de la motilité oculaire. Il est également appelé synoptophore, et « grand ophtalmoscope » est le nom officiel.

Structure de l’appareil

Le grand ophtalmoscope est composé des éléments suivants :

• Chambre d’éclairage / chambre de diapositive : partie où l’on insère les diapositives de test et où l’on éclaire les cibles.
• Miroir / oculaire : système optique qui réfracte la lumière de la cible et la dirige vers chaque œil.
• Tube : structure regroupant la chambre d’éclairage, la chambre de diapositive, le miroir et l’oculaire. Il existe indépendamment pour les côtés gauche et droit.
• Indicateur d’angle : échelle graduée affichant l’orientation du tube en angle (dioptries prismatiques ou degrés).

Les tubes gauche et droit ont chacun un système optique indépendant et présentent des cibles différentes à l’œil gauche et à l’œil droit. Le patient est examiné dans un état de séparation binoculaire, où les deux yeux sont utilisés simultanément mais reçoivent des cibles différentes. Les cibles sont présentées à chaque œil comme si elles étaient à l’infini optique, ce qui permet une évaluation dans des conditions où l’influence de l’accommodation est réduite par rapport à la vision de près habituelle.

Classification des 5 objectifs d’examen et d’entraînement

Les fonctions du grand amblyoscope peuvent être classées en cinq catégories principales.

1. Mesure quantitative de la déviation oculaire : quantifier la déviation dans les 9 directions (horizontale, verticale et torsionnelle).
2. Examen de la vision binoculaire : évaluer la présence et le degré de vision simultanée, de fusion et de stéréopsie.
3. Mesure de l’amplitude de fusion : quantifier l’amplitude fusionnelle.
4. Mesure de la déviation torsionnelle : quantifier objectivement et subjectivement la déviation torsionnelle.
5. Entraînement visuel : entraîner progressivement la fusion sensorielle et la stéréopsie.

La principale caractéristique du grand amblyoscope est qu’il peut réaliser toutes ces fonctions de manière exhaustive avec un seul appareil.

Types de diapositives de cibles

Plusieurs paires de diapositives de test sont disponibles, et la diapositive appropriée est sélectionnée en fonction de l’objectif de l’examen et de l’âge du patient.

Type de diapositive	Exemple de cible	Objectif principal de l’examen
Diapositive de vision simultanée	Lion et cage	Vérification de la vision simultanée et de la suppression
Diapositive de fusion	Lapin (corps et queue)	Mesure de la zone et de l’amplitude de fusion
Diapositive de vision stéréoscopique	Cible de disparité à petit angle	Évaluation de la vision stéréoscopique

Les diapositives de vision simultanée utilisent deux cibles qui ne se chevauchent pas (par exemple, un lion et une cage). En cas de suppression, le patient signale que la cible d’un œil disparaît. Les diapositives de fusion utilisent des cibles de forme similaire mais partiellement différentes (par exemple, le corps et la queue d’un lapin). Lorsque la fusion est réussie, les cibles se combinent en une seule image complète. Le choix approprié des diapositives est crucial pour la précision de l’examen ; il est donc important de les sélectionner en fonction de l’âge et du niveau de coopération du patient.

2. Indications et résultats cliniques

Maladies indiquées

Le grand amblyoscope est indiqué pour les maladies et conditions suivantes.

• Strabisme concomitant (ésotropie, exotropie) : déviation oculaire à peu près égale dans toutes les directions.
• Strabisme incomitant (paralysie oculomotrice, trouble des mouvements oculaires) : angle de strabisme variable selon la direction du regard.
• Strabisme intermittent : strabisme apparaissant de façon intermittente.
• Amblyopie : cas nécessitant une évaluation et un entraînement de la vision binoculaire.

Les principaux sujets d’examen sont les enfants strabiques à partir de 3 ans. Il est équipé en standard dans les consultations spécialisées en strabisme et amblyopie, et constitue l’un des instruments de base de l’examen en consultation externe. Chez les jeunes enfants, la coopération pour regarder dans l’oculaire et répondre aux cibles est nécessaire, ce qui suppose un stade de développement où les réponses subjectives sont stables.

Établissements d’utilisation

Il est équipé en standard dans les services d’ophtalmologie disposant d’une consultation spécialisée en strabisme et amblyopie. Les orthoptistes sont souvent chargés de l’examen et de l’entraînement, jouant un rôle central dans l’évaluation de la vision binoculaire et la réalisation de l’orthoptie instrumentale.

Résultats cliniques obtenus par l’examen

L’examen au grand amblyoscope permet d’évaluer quantitativement les résultats cliniques suivants.

• Angle subjectif du strabisme : mesure en degrés de la déviation subjective dans les directions horizontale, verticale et de torsion.
• Amplitude de fusion : quantification de l’étendue angulaire dans laquelle la fusion est maintenue.
• Présence de vision simultanée, fusion et stéréopsie : évaluation individuelle de chaque stade de la vision binoculaire.
• État de correspondance rétinienne : distinction entre correspondance rétinienne normale et anormale.
• Angle gamma : évaluation du décalage angulaire entre l’axe visuel et la fovéa. Un angle gamma anormal peut entraîner un pseudo-strabisme apparent.
• Angle de strabisme objectif : Déviation oculaire mesurée objectivement. La comparaison avec l’angle subjectif permet de diagnostiquer une correspondance rétinienne anormale.

Q À partir de quel âge peut-on réaliser l'examen au synoptophore ?

A

Les enfants à partir de 3 ans sont les principaux sujets. Comme il faut regarder dans les tubes et répondre aux cibles, cela peut être difficile pour les jeunes enfants dont le langage et la compréhension des instructions sont immatures. Avant 3 ans, on privilégie d’autres méthodes (test d’occlusion alternée, méthode de Hirschberg, méthode de Krimsky, etc.).

3. Principes et méthodes de l’examen

Principe de séparation binoculaire

Le synoptophore insère des diapositives de cibles différentes dans chaque tube et présente des cibles distinctes à chaque œil en vision optique de loin. Contrairement à la vision de près habituelle, le système optique des tubes crée artificiellement un état de vision de loin, permettant de réaliser l’examen dans un environnement où l’accommodation est difficilement induite.

Cependant, il faut noter que la convergence proximale (due à la proximité physique) et la convergence accommodative (liée à l’accommodation) sont légèrement induites par l’action de regarder dans l’appareil. Il est nécessaire d’interpréter l’angle de strabisme obtenu en tenant compte de ces interférences.

Examen subjectif et objectif

Le synoptophore permet deux types d’examens.

• Examen objectif : L’examinateur observe les yeux du sujet et calcule l’angle objectif de strabisme à partir de la position de fixation. Comme la coopération consciente du sujet n’est pas nécessaire, il peut être réalisé chez les jeunes enfants ou les patients ayant des difficultés de communication.
• Examen subjectif : Le sujet indique la position où il perçoit les cibles alignées (position subjective des yeux), et l’angle subjectif de strabisme est calculé à partir de l’angle des tubes.

Quantification de la position oculaire dans 9 directions

La position oculaire est mesurée selon trois axes : déviation horizontale (ésotropie, exotropie), déviation verticale (hypertropie, hypotropie) et déviation torsionnelle (intorsion, extorsion). Cela permet de créer une carte de la position oculaire dans 9 directions, utile pour identifier le muscle paralysé dans le strabisme incomitant (paralysie oculomotrice) et pour évaluer l’évolution postopératoire.

Procédure de l’examen

1. Le sujet est assis face à l’appareil, les deux yeux placés contre les oculaires de chaque tube.
2. Ajuster la hauteur et l’écartement (distance interpupillaire) du tube en fonction du visage du patient.
3. Insérer la diapositive de test souhaitée dans la chambre à diapositives.
4. Demander au patient de regarder la cible et, pour les tests subjectifs, donner des instructions telles que « Déplacez-la jusqu’à ce que les deux images se superposent ».
5. Lire l’angle sur l’échelle du tube et enregistrer l’angle de strabisme et la zone de fusion.

Chaque élément de test (vision simultanée, zone de fusion, cyclodéviation, correspondance rétinienne) est réalisé séquentiellement au cours de la même session. L’ordre général est : vision simultanée → fusion → vision stéréoscopique.

Conseils pour la sélection des diapositives

Choisir la diapositive appropriée en fonction de l’âge du patient et de l’objectif de l’examen est directement lié à la précision du test. Pour les jeunes patients, l’utilisation de diapositives avec des cibles familières comme des animaux permet de maintenir l’attention. Si la réponse est difficile à obtenir, soyez flexible, par exemple en modifiant l’ordre des tests.

4. Détails des techniques d’examen et des critères d’évaluation

Techniques pour chaque élément de test

Test de vision simultanée : Utiliser une diapositive de vision simultanée et vérifier si le patient peut reconnaître les cibles des deux yeux en même temps. En cas de suppression, le patient signale qu’il ne voit pas (ou que la cible disparaît) d’un œil.

Mesure de la position oculaire (subjective) : Utiliser une diapositive de fusion et enregistrer l’angle du tube auquel le patient perçoit les deux cibles comme « superposées en une seule ». Mesurer les composantes horizontale, verticale et cyclotorsionnelle. Si la différence avec l’angle objectif de strabisme est importante, suspecter une correspondance rétinienne anormale.

Mesure de la zone de fusion : Utiliser une diapositive de fusion et déplacer progressivement le tube vers l’intérieur et l’extérieur pour déterminer l’angle auquel la fusion se rompt. Calculer l’amplitude fusionnelle à partir des limites de convergence (direction +) et de divergence (direction −). Une réduction de l’amplitude fusionnelle est un indicateur de dysfonctionnement de la vision binoculaire. Il a été rapporté que l’amplitude de convergence fusionnelle est réduite chez les enfants atteints d’exotropie intermittente par rapport aux enfants normaux¹. De plus, les amplitudes fusionnelles mesurées au synoptophore et à la barre de prismes peuvent ne pas coïncider (en particulier, le synoptophore tend à donner des valeurs plus élevées pour la convergence), et il n’est pas recommandé d’utiliser les deux méthodes de manière interchangeable².

Test de vision stéréoscopique : Utiliser une diapositive de vision stéréoscopique et vérifier si le patient perçoit la profondeur. L’évaluation de la vision stéréoscopique avec un grand amblyoscope présente l’avantage de pouvoir ajuster la différence angulaire entre les cibles présentées à chaque œil.

Mesure de la cyclodéviation : Subjectivement, demander au patient d’ajuster la cible cyclotorsionnelle jusqu’à ce qu’elle paraisse « droite » ; objectivement, évaluer en conjonction avec les photographies du fond d’œil ou les observations ophtalmoscopiques. Fournit des informations importantes pour le diagnostic des paralysies musculaires oculaires.

Test de correspondance rétinienne : Comparer l’angle subjectif et l’angle objectif de strabisme. S’ils coïncident, la correspondance rétinienne est normale ; s’il y a une différence, on parle de correspondance rétinienne anormale (ARC).

Organisation des informations évaluables avec le grand amblyoscope

Élément d’évaluation	Diapositive utilisée	Signification clinique
Présence de vision simultanée	Diapositive de vision simultanée	Présence et degré de suppression
Angle de strabisme subjectif	Diapositive de fusion	Référence pour la quantité de chirurgie
Amplitude de fusion	Diapositive de fusion	Force de la vision binoculaire
Vision stéréoscopique	Diapositive de stéréoscopie	Évaluation de la vision binoculaire de plus haut niveau
Déviation cyclotorsionnelle	Glissement cyclotorsionnel	Diagnostic de paralysie du muscle oblique supérieur, etc.
Correspondance rétinienne	Fusion / glissement de vision simultanée	Présence ou absence d’ARC

5. Entraînement visuel avec le grand amblyoscope

Concept de l’entraînement visuel

L’entraînement visuel est un traitement qui combine l’entraînement sensoriel et moteur pour obtenir une bonne position oculaire et une vision binoculaire. Le grand amblyoscope est utilisé à la fois pour l’évaluation progressive et l’entraînement de la vision binoculaire. Chez les jeunes enfants, l’utilisation de l’instrument et la réponse subjective étant difficiles, l’entraînement est plus réaliste à partir de l’âge scolaire.

Indications de l’entraînement

Les principales indications de l’entraînement visuel avec le grand amblyoscope sont les suivantes :

• Strabisme divergent intermittent après l’âge scolaire : réalisé pour la suppression, l’entraînement à la convergence et l’entraînement à la fusion avant et après le traitement chirurgical.
• Strabisme avec amblyopie : lorsque la vision binoculaire est évaluée et entraînée en parallèle du traitement de l’amblyopie.

Chez les jeunes enfants (généralement avant l’âge scolaire), la coopération à l’examen est difficile à obtenir et l’entraînement est difficile à réaliser. L’âge scolaire, lorsque des réponses subjectives stables peuvent être obtenues, est considéré comme le point de départ de l’entraînement.

Prise en charge des jeunes enfants

Chez les enfants de moins de 3 ans, il peut être difficile d’obtenir leur coopération pour l’examen et l’entraînement. Si aucune réponse subjective n’est obtenue, ne forcez pas la poursuite et évaluez objectivement en combinant d’autres méthodes d’examen.

Les trois étapes de l’entraînement

L’entraînement visuel à l’aide d’un grand amblyoscope se déroule en trois étapes suivantes. Chaque étape est réalisée dans l’ordre, et on passe à l’étape suivante après avoir confirmé la maîtrise de l’étape précédente.

1ère étape : Entraînement à la vision simultanée

Pour les cas présentant une suppression (état dans lequel le cerveau efface inconsciemment l’image de l’œil strabique), on entraîne d’abord à reconnaître simultanément les cibles des deux yeux. À l’aide de diapositives de vision simultanée, on brise la suppression par des techniques telles que le clignotement et l’ajustement de la luminosité, favorisant ainsi la reconnaissance binoculaire simultanée. L’acquisition de la vision simultanée est une condition préalable à l’entraînement à la fusion et à la vision stéréoscopique. Il a été rapporté que la technique consistant à modifier progressivement l’éclairage du synoptophore entre les deux yeux peut être appliquée à la quantification de la profondeur de suppression avec une sensibilité plus élevée que le test de Worth 4 dots ³.

2ème étape : Entraînement à la fusion

Après avoir obtenu la vision simultanée, l’objectif est d’élargir l’amplitude de fusion. À l’aide de diapositives de fusion, on répète l’exercice de superposition des cibles en une seule. On élargit progressivement l’amplitude de la fusion convergente (convergence) et divergente (divergence) pour renforcer la vision binoculaire unique stable.

3ème étape : Entraînement à la vision stéréoscopique

Une fois la fusion stabilisée, on vise l’acquisition d’une vision stéréoscopique fine. À l’aide de diapositives stéréoscopiques, on pratique l’extraction de la perception de profondeur à partir du décalage des cibles gauche et droite. L’acquisition de la vision stéréoscopique est un indicateur que la fonction visuelle binoculaire a atteint un niveau pratique.

Combinaison de consultations externes et d’entraînement à domicile

L’entraînement à l’aide d’un grand amblyoscope est en principe réalisé en consultation externe. Comme le grand amblyoscope ne peut pas être utilisé à domicile, il est recommandé de combiner avec un entraînement à la convergence à domicile (exercices de lecture, pencil push-ups, etc.) pour maintenir un effet d’entraînement continu.

Limites et positionnement de l’entraînement visuel

Les cas où l’entraînement visuel seul guérit complètement le strabisme sont limités. Pour le strabisme intermittent chez les enfants d’âge scolaire et plus, il est efficace comme thérapie adjuvante avant et après le traitement chirurgical, et est utilisé en combinaison avec l’évaluation de la fonction visuelle binoculaire préopératoire et le renforcement de la fusion postopératoire. Il est important de réévaluer périodiquement l’effet de l’entraînement avec un grand amblyoscope et d’ajuster le programme d’entraînement. Il a été rapporté que la combinaison de l’entraînement de la fonction visuelle binoculaire avec la correction réfractive et la thérapie prismatique améliore le taux de correction de la déviation oculaire et la fonction visuelle binoculaire chez les enfants atteints d’ésotropie et d’amblyopie par rapport à la monothérapie ⁴. De plus, dans le traitement de l’amblyopie, il a été montré que le degré d’amélioration de la fonction de fusion est corrélé à l’amélioration de l’acuité visuelle ⁵.

• Rôle préopératoire : Levée de la suppression, préparation à l’acquisition de la vision binoculaire postopératoire par l’élargissement de l’amplitude de fusion
• Rôle postopératoire : Stabilisation de la déviation oculaire par l’entraînement à la fusion, promotion de la récupération de la vision stéréoscopique
• Cas ne nécessitant pas de chirurgie : aide à l’entraînement pour la surveillance d’une exotropie intermittente avec petit angle de déviation tout en maintenant la vision binoculaire.

Q Le strabisme peut-il être guéri par le seul entraînement au synoptophore ?

A

Les cas où le strabisme guérit par le seul entraînement orthoptique sont limités. Dans l’exotropie intermittente après l’âge scolaire, il est considéré comme un traitement adjuvant avant et après la chirurgie. Il est important de vérifier les résultats de l’entraînement par une réévaluation au synoptophore et d’envisager une intervention chirurgicale si nécessaire.

6. Développement de la vision binoculaire et signification des examens

Stades de développement de la vision binoculaire

La vision binoculaire se développe progressivement grâce aux expériences visuelles après la naissance. L’ordre de développement est le suivant :

1. Perception simultanée : première fonction binoculaire acquise. Stade où les images des deux yeux sont reconnues simultanément par le cerveau.
2. Fusion : fonction qui intègre les images des deux yeux en une seule image. Il existe une fusion sensorielle et une fusion motrice.
3. Stéréopsie : fonction binoculaire de plus haut niveau qui perçoit la profondeur à partir de la disparité binoculaire (léger décalage des images entre les yeux droit et gauche).

Cet ordre de développement correspond aux trois niveaux de vision binoculaire évalués par le synoptophore (perception simultanée → fusion → stéréopsie). Chez les patients atteints de strabisme ou d’amblyopie, l’un des stades peut être perturbé au cours du développement, et l’identification du stade où se produit la perturbation est directement liée à la décision thérapeutique.

Place du synoptophore : comparaison avec d’autres méthodes d’examen

Le synoptophore se caractérise par sa capacité à quantifier chaque fonction binoculaire par étapes dans des conditions de séparation des deux yeux. En revanche, les tests de stéréopsie de près (test stéréoscopique de Titmus, test de Randot, etc.) mesurent la stéréopsie dans des conditions binoculaires naturelles (lunettes polarisantes) et sont complémentaires.

Élément de comparaison	Synoptophore	Test de stéréopsie de près (Titmus, etc.)
Conditions de mesure	Séparation binoculaire, condition de vision de loin simulée	Condition naturelle de vision binoculaire de près
Fonctions mesurables	Vision simultanée, fusion, stéréopsie, position oculaire	Principalement la stéréopsie
Quantification	Élevée (quantifiée en angles et degrés)	Moyenne (affichée en secondes d’arc)
Application à l’entraînement	Possible	Impossible

En combinant les résultats d’évaluation de la fonction visuelle binoculaire obtenus avec le grand amblyoscope et les résultats du test de stéréopsie de près, il est possible de comprendre plus précisément l’ensemble de la fonction visuelle binoculaire du patient. L’intervention de la convergence proximale et accommodative est une limitation du grand amblyoscope, et une attention particulière est nécessaire lors de l’interprétation des résultats. L’évaluation progressive de la fonction visuelle binoculaire fournit des informations importantes pour déterminer l’indication de la chirurgie du strabisme, le choix de la technique chirurgicale et la gestion postopératoire.

Q Quelle est la différence entre la vision simultanée, la fusion et la stéréopsie ?

A

La vision simultanée est la capacité de reconnaître simultanément les images des deux yeux, la fusion est la capacité de les superposer en une seule image, et la stéréopsie est la capacité de percevoir la profondeur à partir de la légère disparité des images gauche et droite. Le développement progresse dans cet ordre (vision simultanée → fusion → stéréopsie). Le grand amblyoscope permet d’évaluer et d’entraîner ces fonctions individuellement.

Q Dans quel type d'établissement peut-on passer un examen au grand synoptophore ?

A

Il est possible de passer cet examen dans un service d’ophtalmologie disposant d’une consultation spécialisée dans le strabisme et l’amblyopie. Dans les établissements où travaille un orthoptiste, il est possible de bénéficier non seulement de l’examen, mais aussi d’une rééducation orthoptique (entraînement à la vision simultanée, à la fusion et à la vision stéréoscopique).

Références

Footnotes

1. Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. doi:10.1155/2015/987048 ↩

2. Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩

3. Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩

4. Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02462-8 ↩

5. Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩