Sinoptofor (Synoptophore)

Poin Penting Pemeriksaan Ini

• Large amblyoscope (sinoptofor) adalah alat dengan sistem optik independen untuk setiap mata yang digunakan untuk memeriksa dan melatih fungsi penglihatan binokular.
• Dapat mengevaluasi fungsi penglihatan binokular secara bertahap dalam tiga tahap: penglihatan simultan, fusi, dan stereopsis.
• Dapat mengukur sudut juling subjektif dalam 9 arah: horizontal, vertikal, dan rotasi.
• Pasien utama adalah anak-anak dengan juling berusia 3 tahun ke atas, dan alat ini merupakan perlengkapan standar di klinik khusus juling dan ambliopia.
• Dapat mengukur amplitudo fusi (fusional amplitude) serta mendeteksi kelainan korespondensi retina atau kelainan sudut gamma.
• Dalam pelatihan penglihatan, dilakukan pelatihan penglihatan simultan → pelatihan fusi → pelatihan stereopsis secara bertahap.
• Penyembuhan juling hanya dengan pelatihan terbatas, dan ini diposisikan sebagai terapi tambahan sebelum dan sesudah operasi.

1. Apa itu Sinoptofor (Large Amblyoscope)?

Large amblyoscope adalah alat yang digunakan untuk pemeriksaan fungsi binokular dan pelatihan penglihatan pada pasien dengan juling, ambliopia, dan gangguan gerakan mata. Juga disebut sinoptofor, dan “large amblyoscope” adalah nama resminya.

Struktur Alat

Large amblyoscope terdiri dari elemen-elemen berikut:

• Ruang Pencahayaan / Ruang Slide: Bagian tempat slide pemeriksaan dimuat dan target pemeriksaan diterangi.
• Cermin / Lensa Okuler: Sistem optik yang membiaskan cahaya target pemeriksaan dan mengarahkannya ke masing-masing mata.
• Tabung: Struktur yang menggabungkan ruang pencahayaan, ruang slide, cermin, dan lensa okuler. Ada tabung independen untuk mata kiri dan kanan.
• Indikator Sudut: Skala yang menunjukkan arah tabung dalam sudut (prisma dioptri atau derajat).

Tabung kiri dan kanan masing-masing memiliki sistem optik independen, menyajikan target pemeriksaan yang berbeda untuk mata kiri dan kanan. Pasien diperiksa dengan menggunakan kedua mata secara bersamaan, tetapi dengan target yang berbeda untuk setiap mata (pemisahan binokular). Karena target pemeriksaan disajikan sebagai penglihatan jauh optik untuk setiap mata, evaluasi dapat dilakukan dalam kondisi yang menekan efek akomodasi dibandingkan dengan penglihatan dekat biasa.

Klasifikasi 5 Tujuan Pemeriksaan dan Pelatihan

Fungsi sinoptofor (amblioskop besar) dapat diklasifikasikan menjadi lima kategori utama.

1. Pengukuran Posisi Mata Kuantitatif: Mengukur posisi mata dalam 9 arah (horizontal, vertikal, torsional).
2. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan Binokular: Mengevaluasi ada tidaknya dan derajat penglihatan simultan, fusi, dan stereopsis.
3. Pengukuran Rentang Fusi: Mengukur amplitudo fusi (fusional amplitude) secara kuantitatif.
4. Pengukuran Deviasi Torsional: Mengukur deviasi torsional objektif dan subjektif secara kuantitatif.
5. Pelatihan Penglihatan: Melatih fusi sensorik dan stereopsis secara bertahap.

Keunggulan terbesar sinoptofor adalah kemampuannya untuk melakukan semua fungsi ini secara komprehensif dalam satu perangkat.

Jenis Slide Target Pemeriksaan

Beberapa set slide pemeriksaan (masing-masing terdiri dari dua slide) disediakan, dan slide yang sesuai dipilih berdasarkan tujuan pemeriksaan dan usia pasien.

Jenis slide	Contoh target visual	Tujuan utama pemeriksaan
Slide penglihatan simultan	Singa dan kandang	Memeriksa ada/tidaknya penglihatan simultan dan supresi
Slide fusi	Kelinci (badan dan ekor)	Pengukuran area dan lebar fusi
Slide stereopsis	Target visual dengan perbedaan sudut kecil	Evaluasi fungsi stereopsis

Slide penglihatan simultan menggunakan dua target visual yang tidak tumpang tindih (misalnya singa dan kandang). Jika ada supresi, pasien melaporkan bahwa target visual pada satu mata menghilang. Slide fusi menggunakan target visual dengan bentuk yang sama tetapi berbeda sebagian (misalnya badan kelinci dan ekor). Ketika fusi berhasil, target bergabung menjadi satu gambar utuh. Pemilihan slide yang tepat sangat mempengaruhi akurasi pemeriksaan, sehingga penting untuk memilih sesuai dengan usia dan tingkat kerja sama.

2. Indikasi dan Temuan Klinis

Penyakit yang Diindikasikan

Major Amblyoscope digunakan untuk penyakit dan kondisi berikut.

• Strabismus komitan (esotropia/eksotropia): deviasi posisi mata yang hampir sama ke segala arah.
• Strabismus inkomitan (paralisis otot mata/gangguan gerakan mata): sudut strabismus yang berbeda tergantung arah pandangan.
• Strabismus intermiten: kasus di mana strabismus muncul secara intermiten.
• Amblyopia (mata malas): kasus yang memerlukan evaluasi dan latihan fungsi penglihatan binokular.

Anak-anak dengan strabismus berusia 3 tahun ke atas merupakan subjek utama pemeriksaan. Alat ini merupakan perlengkapan standar di klinik khusus strabismus dan amblyopia, dan merupakan salah satu alat pemeriksaan dasar dalam praktik rawat jalan. Karena anak kecil perlu bekerja sama untuk melihat ke dalam tabung dan merespons target, maka diperlukan tahap perkembangan di mana respons subjektif yang stabil dapat diperoleh.

Fasilitas Penggunaan

Alat ini dilengkapi secara standar di fasilitas oftalmologi yang memiliki klinik khusus strabismus dan amblyopia. Orthoptist sering menangani pemeriksaan dan pelatihan, dan memainkan peran sentral dalam evaluasi fungsi penglihatan binokular dan pelaksanaan pelatihan penglihatan menggunakan alat ini.

Temuan Klinis yang Diperoleh dari Pemeriksaan

Pemeriksaan Major Amblyoscope memungkinkan evaluasi kuantitatif temuan klinis berikut:

• Sudut strabismus subjektif: mengukur deviasi subjektif posisi mata dalam arah horizontal, vertikal, dan rotasi dalam derajat.
• Amplitudo fusi (Fusional Amplitude): mengkuantifikasi rentang sudut di mana fusi dapat dipertahankan.
• Ada/tidaknya penglihatan simultan, fusi, dan stereopsis: menilai setiap tahap fungsi penglihatan binokular secara terpisah.
• Status korespondensi retina: membedakan antara korespondensi retina normal dan abnormal.
• Sudut gamma: mengevaluasi deviasi sudut antara sumbu visual dan fovea. Sudut gamma abnormal dapat menyebabkan pseudo-strabismus pada penampilan luar.
• Sudut strabismus objektif: Deviasi posisi mata yang diukur secara objektif. Perbandingan dengan sudut strabismus subjektif dapat mendiagnosis korespondensi retina abnormal.

Q Pada usia berapa pemeriksaan dengan sinoptofor dapat dilakukan?

A

Anak-anak usia 3 tahun ke atas adalah subjek utama. Karena perlu melihat ke dalam tabung dan merespons target, mungkin sulit bagi anak yang lebih muda dengan pemahaman bahasa dan instruksi yang belum matang. Pada anak di bawah 3 tahun, metode lain (seperti uji tutup bergantian, metode Hirschberg, metode Krimsky) lebih diutamakan.

3. Prinsip dan Metode Pemeriksaan

Prinsip Pemisahan Binokular

Sinoptofor memasukkan slide target yang berbeda ke dalam masing-masing tabung kiri dan kanan, menyajikan target terpisah untuk setiap mata sebagai penglihatan jauh optik. Tidak seperti penglihatan dekat normal, sistem optik tabung menciptakan kondisi penglihatan jauh secara artifisial, sehingga pemeriksaan dapat dilakukan dalam lingkungan yang tidak mudah memicu akomodasi.

Namun, perlu diperhatikan bahwa konvergensi proksimal (konvergensi akibat kedekatan fisik) dan konvergensi akomodatif (konvergensi yang terkait dengan akomodasi) mungkin sedikit terpicu oleh tindakan melihat ke dalam instrumen. Interpretasi sudut strabismus yang diperoleh harus dilakukan dengan mempertimbangkan intervensi ini.

Pemeriksaan Subjektif dan Objektif

Dua jenis pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinoptofor.

• Pemeriksaan objektif: Pemeriksa mengamati mata subjek dan menghitung sudut strabismus objektif dari posisi fiksasi. Karena tidak memerlukan kerja sama sadar dari subjek, dapat dilakukan pada anak kecil dan kasus dengan kesulitan komunikasi.
• Pemeriksaan subjektif: Subjek melaporkan posisi di mana target cocok (posisi mata subjektif), dan sudut strabismus subjektif dihitung dari sudut tabung.

Kuantifikasi Posisi Mata 9 Arah

Posisi mata diukur pada tiga sumbu: deviasi horizontal (esotropia/eksotropia), deviasi vertikal (hipertropia/hipotropia), dan deviasi torsional (intorsi/ekstorsi). Peta posisi mata 9 arah dapat dibuat, membantu identifikasi otot yang lumpuh pada strabismus inkomitan (paralisis otot) dan evaluasi hasil pasca operasi.

Prosedur Pemeriksaan

1. Subjek duduk menghadap instrumen dan menempatkan setiap mata pada lensa okuler masing-masing tabung.
2. Sesuaikan tinggi tabung dan jarak antar tabung (jarak antar pupil) dengan wajah pasien.
3. Masukkan slide uji yang diinginkan ke dalam ruang slide.
4. Instruksikan pasien untuk melihat target, dan pada uji subjektif, berikan instruksi seperti “Gerakkan hingga kedua gambar saling tumpang tindih”.
5. Baca skala sudut tabung dan catat sudut strabismus serta rentang fusi.

Setiap item uji (penglihatan simultan, rentang fusi, deviasi torsional, korespondensi retina) dilakukan secara berurutan dalam sesi yang sama. Urutan umumnya adalah penglihatan simultan → fusi → penglihatan stereoskopis.

Poin Pemilihan Slide

Memilih slide yang sesuai dengan usia pasien dan tujuan uji sangat mempengaruhi akurasi uji. Untuk pasien muda, gunakan slide dengan target yang familiar seperti hewan untuk mempertahankan perhatian. Jika respons sulit didapatkan, bersikaplah fleksibel dengan mengubah urutan uji.

4. Detail Teknik Uji dan Item Evaluasi

Teknik Setiap Item Uji

Uji penglihatan simultan: Gunakan slide penglihatan simultan dan periksa apakah pasien dapat mengenali target kedua mata secara bersamaan. Jika ada supresi, pasien mengeluh tidak melihat target salah satu mata (menghilang).

Pengukuran posisi mata (subjektif): Gunakan slide fusi dan catat sudut tabung saat pasien melihat kedua target “bertumpuk menjadi satu”. Ukur deviasi horizontal, vertikal, dan torsional. Jika perbedaan besar dari sudut strabismus objektif, curigai korespondensi retina abnormal.

Pengukuran rentang fusi: Gunakan slide fusi dan gerakkan tabung secara bertahap ke arah dalam dan luar untuk menentukan sudut di mana fusi rusak. Hitung amplitudo fusi dari nilai batas konvergensi (arah +) dan divergensi (arah -). Penyempitan amplitudo fusi merupakan indikator gangguan penglihatan binokular. Pada anak dengan eksotropia intermiten, amplitudo fusi konvergensi dilaporkan lebih rendah dibandingkan anak normal¹. Perhatikan bahwa amplitudo fusi yang diukur dengan sinoptofor dan prism bar mungkin tidak sesuai (terutama pada sisi konvergensi, sinoptofor cenderung menunjukkan nilai lebih besar), dan keduanya tidak disarankan untuk saling menggantikan².

Uji penglihatan stereoskopis: Gunakan slide penglihatan stereoskopis dan periksa apakah pasien dapat merasakan kedalaman. Evaluasi penglihatan stereoskopis dengan oftalmoskop besar memiliki keuntungan dapat menyesuaikan perbedaan sudut antara target yang disajikan ke mata kanan dan kiri.

Pengukuran deviasi torsional: Secara subjektif, minta pasien menyesuaikan target torsional hingga tampak “lurus”, dan secara objektif, evaluasi bersama dengan foto fundus atau temuan oftalmoskopi. Memberikan informasi penting untuk diagnosis kelumpuhan otot mata.

Uji korespondensi retina: Bandingkan sudut strabismus subjektif dan objektif. Jika keduanya cocok, itu adalah korespondensi retina normal; jika ada perbedaan, itu adalah korespondensi retina abnormal (ARC).

Pengorganisasian informasi yang dapat dievaluasi dengan amblyoskop besar

Item evaluasi	Slide yang digunakan	Signifikansi klinis
Ada/tidaknya penglihatan simultan	Slide penglihatan simultan	Ada dan derajat supresi
Sudut strabismus subjektif	Slide fusi	Referensi untuk jumlah operasi
Amplitudo fusi	Slide fusi	Kekuatan fungsi penglihatan binokular
Penglihatan stereoskopis	Slide stereoskopis	Evaluasi penglihatan binokular tingkat tertinggi
Deviasi rotasi	Slide rotasi	Diagnosis kelumpuhan otot oblique superior dll.
Korespondensi retina	Slide fusi/penglihatan simultan	Ada/tidaknya ARC

5. Pelatihan penglihatan dengan sinoptophore besar

Konsep pelatihan penglihatan

Pelatihan penglihatan adalah terapi yang mengoordinasikan pelatihan sensorik dan motorik untuk memperoleh posisi mata yang baik dan penglihatan binokular. Sinoptophore besar digunakan untuk evaluasi bertahap dan pelatihan fungsi penglihatan binokular. Pada anak kecil, penggunaan alat dan respons subjektif sulit dilakukan, sehingga pelatihan lebih praktis dilakukan setelah usia sekolah.

Indikasi pelatihan

Indikasi utama pelatihan penglihatan dengan sinoptophore besar adalah sebagai berikut:

• Eksotropia intermiten setelah usia sekolah: Dilakukan untuk menghilangkan supresi, pelatihan konvergensi, dan pelatihan fusi sebelum dan sesudah perawatan bedah.
• Strabismus dengan ambliopia: Saat mengevaluasi dan melatih fungsi penglihatan binokular bersamaan dengan terapi ambliopia.

Pada anak kecil (umumnya sebelum usia sekolah), sulit mendapatkan kerja sama untuk pemeriksaan dan pelaksanaan pelatihan. Usia sekolah ke atas, ketika respons subjektif sudah stabil, dijadikan patokan untuk memulai pelatihan.

Penanganan pada anak kecil

Pada anak di bawah usia 3 tahun, mungkin sulit untuk mendapatkan kerja sama dalam pemeriksaan dan pelatihan. Jika respons subjektif tidak diperoleh, jangan dilanjutkan secara paksa; sebaliknya, lakukan evaluasi objektif dengan menggabungkan metode pemeriksaan lain.

Tiga Tahap Pelatihan

Pelatihan penglihatan menggunakan sinoptofor (amblioskop besar) dilakukan dalam tiga tahap berikut. Setiap tahap dilaksanakan secara berurutan, dan lanjutkan ke tahap berikutnya setelah memastikan penguasaan tahap sebelumnya.

Tahap 1: Pelatihan Penglihatan Simultan

Pada kasus dengan supresi (kondisi di mana otak secara tidak sadar menghilangkan gambar dari mata yang juling), pertama-tama latih agar kedua mata dapat mengenali target secara bersamaan. Gunakan slide penglihatan simultan, dan pecahkan supresi dengan teknik seperti kedipan dan penyesuaian kecerahan, untuk mendorong pengenalan simultan kedua mata. Perolehan penglihatan simultan merupakan prasyarat untuk pelatihan fusi dan stereopsis. Teknik mengubah iluminasi sinoptofor secara bertahap antara kedua mata telah dilaporkan dapat diterapkan untuk kuantifikasi kedalaman supresi dengan sensitivitas lebih tinggi daripada tes Worth 4 dot ³.

Tahap 2: Pelatihan Fusi

Setelah penglihatan simultan diperoleh, tujuannya adalah memperluas rentang fusi. Gunakan slide fusi, dan ulangi latihan menggabungkan target menjadi satu. Perluas rentang fusi konvergen (konvergensi) dan divergen (divergensi) secara bertahap untuk memperkuat penglihatan tunggal binokular yang stabil.

Tahap 3: Pelatihan Stereopsis

Setelah fusi stabil, tujuannya adalah memperoleh stereopsis presisi. Gunakan slide stereopsis, dan latih untuk menghasilkan persepsi kedalaman dari perbedaan target antara kedua mata. Perolehan stereopsis merupakan indikator bahwa fungsi penglihatan binokular telah mencapai tingkat fungsional.

Kombinasi Kunjungan Klinik dan Pelatihan di Rumah

Pelatihan menggunakan sinoptofor pada prinsipnya dilakukan di klinik (rawat jalan). Karena sinoptofor tidak dapat digunakan di rumah, disarankan untuk menggabungkannya dengan pelatihan konvergensi di rumah (seperti latihan membaca, pencil push-up) untuk mempertahankan efek pelatihan yang berkelanjutan.

Keterbatasan dan Posisi Pelatihan Penglihatan

Kasus di mana strabismus sembuh total hanya dengan pelatihan penglihatan terbatas. Pada strabismus intermiten eksotropia setelah usia sekolah, efektif sebagai terapi tambahan sebelum dan sesudah perawatan bedah, digunakan bersama dengan evaluasi fungsi penglihatan binokular praoperasi dan penguatan fusi pascaoperasi. Penting untuk mengevaluasi ulang efek pelatihan secara teratur dengan sinoptofor dan menyesuaikan program pelatihan. Kombinasi pelatihan fungsi penglihatan binokular, koreksi refraksi, dan terapi prisma telah dilaporkan meningkatkan tingkat koreksi posisi mata dan fungsi penglihatan binokular pada anak dengan esotropia dan ambliopia dibandingkan terapi tunggal ⁴. Juga dalam pengobatan ambliopia, peningkatan fungsi fusi telah terbukti berkorelasi dengan peningkatan ketajaman visual ⁵.

• Peran praoperasi: Menghilangkan supresi, memperluas rentang fusi untuk persiapan memperoleh penglihatan binokular pascaoperasi
• Peran pascaoperasi: Menstabilkan posisi mata melalui pelatihan fusi, memfasilitasi pemulihan stereopsis
• Kasus yang tidak memerlukan operasi: Latihan tambahan untuk kasus eksotropia intermiten dengan sudut deviasi kecil yang diamati sambil mempertahankan penglihatan binokular.

Q Apakah strabismus dapat disembuhkan hanya dengan latihan menggunakan sinoptofor?

A

Kasus penyembuhan strabismus hanya dengan latihan penglihatan terbatas. Pada eksotropia intermiten setelah usia sekolah, ini diposisikan sebagai terapi tambahan sebelum dan sesudah operasi. Penting untuk mengevaluasi hasil latihan dengan penilaian ulang menggunakan sinoptofor, dan mempertimbangkan indikasi operasi jika diperlukan.

6. Perkembangan fungsi penglihatan binokular dan pentingnya pemeriksaan

Tahap perkembangan fungsi penglihatan binokular

Fungsi penglihatan binokular berkembang secara bertahap melalui pengalaman visual setelah lahir. Urutan perkembangannya adalah sebagai berikut:

1. Penglihatan simultan: Fungsi penglihatan binokular pertama yang diperoleh. Tahap pengenalan simultan gambar kedua mata di otak.
2. Fusi: Fungsi menggabungkan gambar kedua mata menjadi satu gambar. Ada fusi sensorik dan fusi motorik.
3. Penglihatan stereoskopis: Fungsi penglihatan binokular tertinggi yang merasakan kedalaman dari disparitas binokular (sedikit perbedaan gambar antara mata kiri dan kanan).

Urutan perkembangan ini sesuai dengan tiga tahap fungsi penglihatan binokular yang dinilai dengan sinoptofor (penglihatan simultan → fusi → penglihatan stereoskopis). Pada pasien strabismus dan ambliopia, salah satu tahap mungkin terganggu selama perkembangan, dan mengidentifikasi tahap mana yang terganggu terkait langsung dengan penentuan rencana perawatan.

Posisi sinoptofor: Perbandingan dengan metode pemeriksaan lain

Sinoptofor memiliki karakteristik dapat mengukur setiap fungsi penglihatan binokular secara kuantitatif dalam kondisi pemisahan kedua mata. Di sisi lain, tes penglihatan stereoskopis dekat (seperti Titmus stereo test, Randot stereo test) mengukur penglihatan stereoskopis dalam kondisi penglihatan binokular alami (kacamata polarisasi), dan keduanya saling melengkapi.

Item perbandingan	Sinoptofor	Tes penglihatan stereoskopis dekat (Titmus dll.)
Kondisi pengukuran	Pemisahan binokular, kondisi simulasi penglihatan jauh	Kondisi penglihatan dekat binokular alami
Fungsi yang dapat diukur	Penglihatan simultan, fusi, stereopsis, posisi mata	Terutama stereopsis
Kuantitatif	Tinggi (diukur dalam sudut dan derajat)	Sedang (ditampilkan dalam detik busur)
Aplikasi dalam pelatihan	Mungkin	Tidak mungkin

Dengan menggabungkan hasil evaluasi fungsi penglihatan binokular yang diperoleh dari sinoptophore dan hasil tes stereopsis dekat, gambaran keseluruhan fungsi penglihatan binokular pasien dapat dipahami dengan lebih akurat. Adanya intervensi konvergensi proksimal dan akomodatif merupakan keterbatasan sinoptophore, dan diperlukan kehati-hatian dalam interpretasi hasil. Evaluasi bertahap fungsi penglihatan binokular memberikan informasi penting dalam menentukan indikasi operasi strabismus, pemilihan teknik bedah, dan manajemen pasca operasi.

Q Apa perbedaan antara penglihatan simultan, fusi, dan stereopsis?

A

Penglihatan simultan adalah kemampuan untuk mengenali gambar kedua mata secara bersamaan, fusi adalah kemampuan untuk menggabungkannya menjadi satu gambar, dan stereopsis adalah kemampuan untuk merasakan kedalaman dari perbedaan kecil antara gambar kiri dan kanan. Perkembangan berlangsung dalam urutan ini (penglihatan simultan → fusi → stereopsis). Sinoptophore dapat mengevaluasi dan melatih fungsi-fungsi ini secara individual.

Q Di fasilitas apa saja tes oftalmoskop besar dapat dilakukan?

A

Tes ini dapat dilakukan di klinik mata yang memiliki spesialisasi strabismus dan ambliopia. Di fasilitas yang memiliki ortoptis, selain tes, juga dapat dilakukan pelatihan penglihatan (pelatihan penglihatan simultan, fusi, dan stereopsis).

Referensi

Footnotes

1. Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. doi:10.1155/2015/987048 ↩

2. Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩

3. Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩

4. Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02462-8 ↩

5. Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩