同视机（大型弱视镜）
1. 什么是同视机（大型弱视镜）？
Section titled “1. 什么是同视机（大型弱视镜）？”大型弱视镜是用于斜视、弱视、眼球运动障碍患者的双眼功能检查和视觉训练的仪器。也称为同视机（Synoptophore），“大型弱视镜”是正式名称。
大型弱视镜由以下部件构成。
- 照明室/幻灯片室：装载检查用幻灯片并照明视标的部位。
- 反射镜/目镜部：折射视标光并将其引导至各眼的光学系统。
- 镜筒：将照明室、幻灯片室、反射镜和目镜部集成为一体的结构。左右独立存在。
- 角度显示部：以角度（棱镜度或度）显示镜筒方向的刻度部分。
左右镜筒各自拥有独立的光学系统，向左眼和右眼分别呈现不同的视标。受检者在同时使用双眼的状态下，各眼被呈现不同的视标（双眼分离）进行检查。视标以光学远见方式呈现给各眼，因此与通常的近见相比，可以在调节影响被抑制的条件下进行评估。
检查与训练目的的5种分类
Section titled “检查与训练目的的5种分类”大型弱视镜的功能大致可分为5类。
- 定量眼位测量：定量测量水平、垂直、旋转9个方向的眼位。
- 双眼视功能检查：评估同时视、融合、立体视的有无及程度。
- 融合范围测量：定量测量融合幅度。
- 旋转偏位的测量：定量测量他觉和自觉的旋转偏位。
- 视能训练：分阶段训练感觉性融合和立体视。
能够用一台器械综合实施这些功能，是大型弱视镜的最大特点。
视标幻灯片的种类
Section titled “视标幻灯片的种类”准备了多组2张一套的检查用幻灯片，根据检查目的和受检者的年龄选择合适的幻灯片。
| 幻灯片类型 | 视标示例 | 主要检查目的 |
|---|---|---|
| 同时视幻灯片 | 狮子和笼子 | 检查同时视和抑制 |
| 融合幻灯片 | 兔子（身体和尾巴） | 测量融合范围和融合宽度 |
| 立体视幻灯片 | 小角度差异视标 | 评估立体视功能 |
同时视幻灯片使用两个不重叠的视标（如狮子和笼子）。如果存在抑制，患者会报告一只眼睛的视标消失。融合幻灯片使用形状相同但部分不同的视标（如兔子的身体和尾巴）。当融合建立时，视标合并成一个完整的图像。适当的幻灯片选择直接影响检查的准确性，因此根据患者的年龄和配合程度选择合适的幻灯片非常重要。
2. 适应症与临床发现
Section titled “2. 适应症与临床发现”大型弱视镜适用于以下疾病和状况。
- 共同性斜视（内斜视/外斜视）：眼位偏斜在所有方向大致相等的斜视。
- 非共同性斜视（眼肌麻痹/眼球运动障碍）：斜视角度随方向而变化的斜视。
- 间歇性斜视：斜视间歇性出现的病例。
- 弱视：需要评估和训练双眼视觉功能的病例。
主要检查对象为3岁及以上的斜视患儿。它是斜视与弱视专科门诊的标准配置，是门诊诊疗中的基本检查设备之一。由于幼儿需要配合通过镜筒观察并回应视标，因此前提是患儿已达到能稳定获得主观反应的发展阶段。
配备于设有斜视与弱视专科门诊的眼科机构。通常由视能训练师负责检查和训练，在使用该设备进行双眼视觉功能评估和视能训练中发挥核心作用。
检查获得的临床所见
Section titled “检查获得的临床所见”通过大型弱视镜检查，可以定量评估以下临床所见。
- 自觉斜视角：以度数掌握水平、垂直、旋转方向的主观眼位偏斜。
- 融合范围：量化能够维持融合的角度范围。
- 同时视、融合、立体视的有无：分别判定各阶段双眼视觉功能。
- 视网膜对应状态：判别是正常视网膜对应还是异常视网膜对应。
- γ角：评估视轴与黄斑中心凹的角度偏差。异常γ角可能导致外观上的假性斜视。
- 他觉斜视角：客观测量的眼位偏斜。通过与自觉斜视角比较，可诊断异常视网膜对应。
主要对象为3岁及以上的儿童。由于需要观察镜筒并回应视标，语言和理解能力尚未成熟的低龄儿童可能难以完成。3岁以下优先采用其他检查方法（交替遮盖试验、Hirschberg法、Krimsky法等）。
3. 检查原理与方法
Section titled “3. 检查原理与方法”双眼分离原理
Section titled “双眼分离原理”大型弱视镜在左右镜筒中插入不同的视标幻灯片，向各眼分别呈现视标，模拟光学远视状态。与通常的近视力不同，镜筒的光学系统人为制造远视状态，可在不易诱发调节的环境下进行检查。
但需注意，通过器械观察的动作可能会轻微诱发近感性辐辏（由物理接近引起的辐辏）和调节性辐辏（与调节联动的辐辏）。在解释所获得的斜视角时，必须考虑这些干扰因素。
自觉检查与他觉检查
Section titled “自觉检查与他觉检查”大型弱视镜可进行两种检查。
- 他觉检查：检查者观察受检者眼球，根据固视位置计算他觉斜视角。由于不需要受检者有意识的配合，可用于幼儿或沟通困难的患者。
- 自觉检查：受检者报告视标对齐的位置（主观眼位），根据镜筒角度计算自觉斜视角。
9方位眼位定量
Section titled “9方位眼位定量”测量水平偏斜（内斜视、外斜视）、垂直偏斜（上斜视、下斜视）和旋转偏斜（内旋、外旋）三个轴向上的眼位。由此可创建9方位眼位图，有助于识别非共同性斜视（眼肌麻痹）的麻痹肌及评估术后进展。
- 受检者坐于器械前，将双眼对准各镜筒的接目部。
- 调整镜筒的高度和间距（瞳距）以适应受检者的面部。
- 将目标检查幻灯片插入幻灯片室。
- 指示受检者注视视标，在主观检查中给予“将两个图形移动到重叠位置”等指示。
- 读取镜筒的角度刻度，记录斜视角和融合范围。
每个检查项目（同时视、融合范围、旋转偏位、视网膜对应）在同一会话中依次进行。通常按同时视→融合→立体视的顺序进行检查。
4. 检查技术与评估项目的详细说明
Section titled “4. 检查技术与评估项目的详细说明”各检查项目的技术
Section titled “各检查项目的技术”同时视检查：使用同时视幻灯片，确认受检者能否同时识别双眼的视标。如果存在抑制，受检者会报告单眼视标看不见（消失）。
眼位测量（主观）：使用融合幻灯片，记录受检者将两个视标“重叠为一个”时的镜筒角度。分别测量水平、垂直和旋转方向。如果与客观斜视角差异较大，则怀疑异常视网膜对应。
融合范围测量：使用融合幻灯片，逐渐向内向外移动镜筒，找到融合破裂的角度。从辐辏方向（+方向）和分开方向（−方向）的极限值计算融合幅度。融合幅度变窄是双眼视功能障碍的指标。间歇性外斜视儿童与正常儿童相比，辐辏融合幅度降低已有报道1。此外，同视机和棱镜棒测量的融合幅度可能不一致（尤其在辐辏侧，同视机倾向于显示较大值），不建议两者互换使用2。
立体视检查：使用立体视幻灯片，确认受检者能否感知深度。大型弱视镜的立体视评估具有可调整左右眼视标角度差的优点。
旋转偏位的测量：主观上让受检者调整旋转视标至“看起来正”的位置，客观上结合眼底照片或眼底镜检查结果进行评估。为眼肌麻痹的诊断提供重要信息。
视网膜对应检查：比较主观斜视角和客观斜视角。如果两者一致，则为正常视网膜对应；如果有差异，则判断为异常视网膜对应（ARC）。
大型弱视镜可评估的信息总结
Section titled “大型弱视镜可评估的信息总结”| 评估项目 | 使用的幻灯片 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 同时视的存在 | 同时视幻灯片 | 抑制的存在和程度 |
| 主观斜视角 | 融合幻灯片 | 手术量的参考 |
| 融合范围 | 融合幻灯片 | 双眼视觉的强度 |
| 立体视觉 | 立体视觉幻灯片 | 最高级双眼视觉的评估 |
| 旋转偏位 | 旋转滑动 | 上斜肌麻痹等诊断 |
| 视网膜对应 | 融合/同时视幻灯片 | ARC的有无 |
5. 大型弱视镜下的视能训练
Section titled “5. 大型弱视镜下的视能训练”视能训练的概念
Section titled “视能训练的概念”视能训练是一种协调感觉和运动训练，以获得良好眼位和双眼视觉的治疗方法。大型弱视镜可用于双眼视觉功能的分级评估和训练。在年幼儿童中，使用仪器和获得主观反应较为困难，因此训练通常在学龄期后进行。
训练的适应症
Section titled “训练的适应症”大型弱视镜视能训练的主要适应症如下：
在年幼儿童（通常为学龄前）中，难以获得检查配合，训练实施困难。训练开始通常以学龄期后、能够稳定获得主观反应为基准。
训练的三个阶段
Section titled “训练的三个阶段”使用大型弱视镜进行的视觉训练按以下三个阶段进行。每个阶段按顺序实施，确认掌握前一阶段后再进入下一阶段。
第一阶段：同时视训练
Section titled “第一阶段：同时视训练”对于存在抑制（大脑无意识消除斜视眼图像的状态）的病例，首先训练双眼同时识别视标。使用同时视幻灯片，通过闪烁、亮度调节等方法打破抑制，促进双眼同时识别。获得同时视是融合和立体视训练的前提条件。有报告称，左右交替逐步改变同视机照明度的技术，可用于抑制深度的定量，其灵敏度高于Worth四点试验3。
第二阶段：融合训练
Section titled “第二阶段：融合训练”获得同时视后，目标是扩大融合范围。使用融合幻灯片，反复练习将视标重叠为一个。逐步扩大内融合（集合）和外融合（分开）的范围，强化稳定的双眼单视。
第三阶段：立体视训练
Section titled “第三阶段：立体视训练”融合稳定后，目标是获得精细立体视。使用立体视幻灯片，通过左右视标的差异引出深度知觉的练习。获得立体视是双眼视功能达到实用水平的指标。
门诊与家庭训练的结合
Section titled “门诊与家庭训练的结合”使用大型弱视镜的训练原则上在门诊进行。由于家庭无法使用大型弱视镜，建议结合家庭集合训练（如阅读练习、铅笔推近等）以维持持续的训练效果。
视觉训练的局限性与定位
Section titled “视觉训练的局限性与定位”仅靠视觉训练完全治愈斜视的病例有限。对于学龄期后的间歇性外斜视，视觉训练作为手术前后辅助治疗有效，结合术前双眼视功能评估和术后融合强化使用。定期使用大型弱视镜重新评估训练效果，调整训练计划非常重要。有报告称，双眼视功能训练联合屈光矫正和棱镜疗法，在伴有内斜视和弱视的儿童中，眼位矫正率和双眼视功能优于单一疗法4。在弱视治疗中，融合功能的改善程度与视力改善相关5。
- 术前作用：解除抑制，通过扩大融合范围为术后获得双眼视做准备
- 术后作用：通过融合训练稳定眼位，促进立体视恢复
- 无需手术的病例：对于偏斜角小的间歇性外斜视，在保持双眼视觉的同时进行观察时的训练辅助。
仅通过视觉训练治愈斜视的病例有限。学龄期以后的间歇性外斜视，训练作为手术前后的辅助疗法。重要的是通过大型弱视镜的再评估确认训练效果，并根据需要探讨手术适应症。
6. 双眼视觉功能的发展与检查的意义
Section titled “6. 双眼视觉功能的发展与检查的意义”双眼视觉功能的发展阶段
Section titled “双眼视觉功能的发展阶段”双眼视觉功能通过出生后的视觉经验逐步发展。其发展顺序如下。
- 同时视：最早获得的双眼视觉功能。大脑同时识别双眼影像的阶段。
- 融合：将双眼影像整合为一个影像的功能。包括感觉性融合和运动性融合。
- 立体视：通过双眼视差（左右眼影像的微小差异）感知深度的最高级双眼视觉功能。
这一发展顺序与大型弱视镜评估的双眼视觉三阶段（同时视→融合→立体视）相对应。斜视、弱视患者可能在发展过程中某一阶段受到障碍，确定障碍发生在哪个阶段直接关系到治疗方针的制定。
大型弱视镜的定位：与其他检查方法的比较
Section titled “大型弱视镜的定位：与其他检查方法的比较”大型弱视镜的特点是在双眼分离条件下分阶段定量评估各双眼视觉功能。而近立体视检查（Titmus立体测试、Randot立体视检查等）在自然双眼视觉条件（偏振眼镜）下测量立体视，两者具有互补关系。
| 比较项目 | 大型弱视镜 | 近立体视检查（Titmus等） |
|---|---|---|
| 测量条件 | 双眼分离、远用模拟条件 | 自然近用双眼条件 |
| 可测量的功能 | 同时视、融合、立体视、眼位 | 主要是立体视 |
| 定量性 | 高（以角度和度数定量） | 中（以秒角显示） |
| 训练应用 | 可能 | 不可 |
通过将大型弱视镜获得的双眼视功能评估结果与近立体视检查结果相结合，可以更准确地掌握患者双眼视功能的整体情况。近感性及调节性集合的介入是大型弱视镜的限制因素，在解释结果时需要留意。双眼视功能的分级评估为斜视手术的适应证、术式选择及术后管理判断提供了重要信息。
同时视是同时识别双眼图像的功能，融合是将它们重叠成一个图像的功能，立体视是从左右图像的微小差异感知深度的功能。发育按此顺序（同时视→融合→立体视）进行。大型弱视镜可以分别评估和训练这些功能。
可以在设有斜视·弱视专科门诊的眼科机构接受检查。在有视能训练师在籍的机构，不仅可以进行检查，还可以进行视能训练（同时视、融像、立体视训练）。
Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. doi:10.1155/2015/987048 ↩
-
Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩
-
Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩
-
Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02462-8 ↩
-
Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩