弱视（Amblyopia）

弱视是指在视觉发育敏感期因异常视觉输入导致矫正视力发育不充分的状态，其特征是无法用器质性疾病解释的视力下降。
分为4型（屈光不正、屈光参差、斜视、形觉剥夺），其中屈光参差性弱视最常见。
在日本，根据3岁儿童健康检查的荟萃分析，患病率为0.58%，在8岁左右的敏感期内开始治疗至关重要。
治疗的第一步是基于睫状肌麻痹验光的眼镜处方（完全矫正），仅戴眼镜约75%的病例可改善。
若眼镜效果不足，则加用遮盖疗法或阿托品压抑疗法。对于重度弱视，每天遮盖6小时与全天遮盖在改善程度上无显著差异。
12岁前仍有视力改善的可能，且停止治疗后存在复发风险，因此需要逐步减量并随访至少2年。
双眼分视治疗（如Luminopia One、CureSight）在依从性方面是有前景的新选择。

1. 什么是弱视？

弱视（amblyopia）是指在视觉发育敏感期，由于视觉刺激剥夺或异常双眼相互作用，导致单眼或双眼矫正视力发育不充分的状态。其特征是无法用器质性疾病解释的视力下降，通过适当治疗有望改善¹⁾。

社会性弱视（low vision）是指即使戴眼镜也无法矫正的视力障碍，是一个社会学术语，与医学弱视（amblyopia）是不同的概念。关于弱视的定义，历史上有多项提议。Bangerter（1955）将其定义为“无器质性改变或虽有改变但不足以解释的视觉障碍”。von Noorden（1977）将其描述为“由形觉剥夺或异常双眼干扰导致的单眼或双眼视力下降，眼部检查未发现异常，且许多病例经治疗可逆”。在日本，植村（1993）的定义被广泛接受：“在视觉发育期，由视觉刺激剥夺或异常双眼相互作用导致的单眼或双眼视力下降，眼部检查未发现器质性疾病，适当病例可预防或治疗”。弱视被视为“视觉发育障碍”，是在排除器质性疾病后的排除性诊断。

流行病学

弱视的患病率，包括海外数据，报告范围在0.14%至4.8%之间。在日本，根据3岁儿童健康检查的荟萃分析，估计为0.58%，基于人群的研究（30-71月龄儿童）显示范围为0.7%至2.6%¹⁾。按类型分类，屈光参差性弱视最常见，其次是屈光不正性弱视、斜视性弱视和形觉剥夺性弱视。单眼弱视中，19-50%伴有斜视，46-79%伴有屈光不正¹⁾。

弱视的高危因素包括早产、低出生体重、发育迟缓（包括唐氏综合征）以及一级亲属中有弱视或斜视家族史。也有报告指出与孕期吸烟、饮酒有关。

Q 弱视会在成年后发病吗？

弱视是视觉发育敏感期（通常从出生到8岁左右）发生的发育障碍。成人不会新发弱视，但儿童期弱视未经治疗可能残留。有报告称12岁以后治疗仍可改善视力，不应因年龄而放弃治疗。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

单眼弱视通常无症状。由于健眼代偿日常视觉，患儿很少察觉视力下降。

视力下降：常在遮盖健眼时首次察觉。多数病例在视力筛查中偶然发现。
立体视觉（深度知觉）障碍：即使屈光参差仅1D以上，也可能出现立体视觉丧失。可能难以判断距离。
拥挤现象：弱视眼识别成排字母比识别单个字母更困难。

临床所见

弱视的诊断标准如下所示¹⁾。

年龄	单眼弱视	双眼弱视
3～4岁	双眼差≥2行	双眼低于20/50
4～5岁	双眼差异 ≥2行	双眼 <20/40
≥5岁	双眼差异 ≥2行	双眼 <20/30

矫正视力双眼差异：logMAR相差2行或以上是诊断的参考标准。
注视异常：斜视性弱视可能伴有偏心注视（中心凹旁注视、黄斑旁注视、周边注视）。
对比敏感度下降：屈光参差性弱视的特征是中高空间频率区域的对比敏感度下降，累及中心及周边视野。斜视性弱视则仅中心视野下降。
轻度相对性传入性瞳孔缺损（RAPD）：重症病例可能出现。
立体视觉消失或下降：通过Worth四点试验、Titmus立体试验、Lang立体试验等评估。¹⁾

Q 什么是拥挤现象？

弱视眼在字母密集排列时难以识别的现象。由于单行视力表比单个字母更难辨认，使用单个视标检查可能会低估弱视的严重程度。建议使用带有拥挤棒的视标进行视力检查。

3. 原因与风险因素

弱视根据病因大致分为四型。

屈光不正性弱视

屈光不正性弱视：双眼有相似的高度屈光不正，妨碍中心凹清晰成像，导致视力发育不良。远视≥3D、散光≥1.5D时风险增加。

经线性弱视：高度散光眼发生的特殊类型。对特定方向的条纹图案敏感度降低。

屈光参差性弱视

屈光参差性弱视：双眼屈光差异大，屈光不正较重的一侧视力发育不良。通常屈光参差≥2D有发病风险，远视性屈光参差即使相差1D也可能导致弱视。

这是最常见的弱视类型。屈光参差2D的儿童中约1/3患有弱视，即使1~2D的差异，弱视的几率也增加4.5倍¹⁾。

斜视性弱视

斜视性弱视：由于斜视，偏斜眼中心凹无法获得清晰视网膜像，导致非优势眼被抑制，形成单眼弱视。多见于内斜视。存在交替注视时不易发生弱视。间歇性外斜视很少引起。

形觉剥夺性弱视

形觉剥夺性弱视：由先天性白内障、角膜混浊、重度上睑下垂等导致视觉刺激被阻断引起。治疗抵抗性最强，预后最差。单眼性比双眼性更严重。在视觉敏感期，即使剥夺一周也可能导致弱视。

微小斜视性弱视有时被视为第五种类型。原发性微小斜视中，由于牢固的偏心注视导致弱视，但通常不深，视力可达0.7左右。

年龄别风险屈光阈值

易发生屈光不正性弱视的屈光度参考值（基于AAO PPP标准）¹⁾：

	0~1岁	1~2岁	2~3岁
近视	≥−5.00D	≥−4.00D	≥−3.00D
远视（无斜视）	≥+6.00D	≥+5.00D	≥+4.50D
远视（有斜视）	≥+3.00D	≥+2.00D	≥+1.50D
散光	≥3.00D	≥2.50D	≥2.00D

容易导致屈光参差性弱视的屈光参差度数参考标准（AAO PPP标准）¹⁾：

	0～1岁	1～2岁	2～3岁
近视	≥4.00D	≥3.00D	≥3.00D
远视	≥2.50D	≥2.00D	≥1.50D
散光	≥2.50D	≥2.00D	≥2.00D

按屈光参差的类型，远视性屈光参差（1～1.5D以上）最为常见。近视性屈光参差中，由于近视眼在近处获得更清晰的图像，因此不易发生弱视；通常3D以上风险增加。散光性屈光参差中，2D以上存在发生弱视的风险。

远视性屈光参差

弱视风险：双眼相差1～1.5D以上可能发生。

特点：最常见的屈光参差性弱视类型。远视度数较高的眼睛在中央凹无法形成清晰图像，容易发生弱视。

近视性屈光参差

弱视风险：双眼相差3D以上可能发生。

特点：在近处，近视度数较高的眼睛获得更清晰的图像，因此不易发生弱视。

散光性屈光参差

弱视风险：双眼相差2D以上可能发生。

特点：轴位方向影响视力发育。散光差异越大，发生弱视的风险越高。

主要风险因素：

家族史：一级亲属有弱视或斜视史，风险增加
早产或低出生体重
发育迟缓：包括唐氏综合征在内的发育障碍
环境因素：有报告提示与孕期吸烟、饮酒有关

4. 诊断与检查方法

弱视是排除性诊断，前提是没有可以解释视力下降的器质性疾病。

筛查

日本的3岁儿童视觉筛查由三个阶段组成。首先是在家中由家长进行的初次筛查（使用图形视力表等），其次是在保健所等地由医生、保健师或视能训练师进行的二次筛查，最后是在眼科进行的精密检查。使用单个Landolt C视标进行5米视力检查的成功率在3岁0个月时为73.3%，在3岁6个月时几乎达到95%。近年来，双眼开放型红外视频屈光仪等筛查设备已可从出生后6个月开始使用。

视力检查

根据年龄选择合适的方法。除了Landolt C环，还有图形视标、Lea视力表、HOTV等。建议使用拥挤视标。

睫状肌麻痹下屈光检查

屈光检查必须在睫状肌麻痹下进行。常用药物的比较如下所示。

药物	起效时间	持续时间	特点
托吡卡胺/去氧肾上腺素盐酸盐合剂	约30分钟（散瞳）	短时间	调节麻痹效果弱，作为参考值使用
环喷托酯盐酸盐	约60分钟	24～48小时	初诊当天可使用。可与0.4%奥布卡因盐酸盐合用。副作用：面部潮红、心动过速、极罕见幻觉、共济失调
硫酸阿托品	滴眼5～7天后	约3周	最强的调节麻痹。初次配镜时推荐。1%滴眼液、1%眼膏。低龄儿童稀释至0.25～0.5%。每日2～3次，滴眼5～7天后检查。副作用：面部潮红、心动过速

5岁以下儿童使用硫酸阿托品下的屈光检查值作为眼镜度数（完全矫正）。5岁以上伴有内斜视时也以完全矫正处方。

眼位、固视、立体视检查

眼位检查：Hirschberg法、Brückner法（假阳性少，推荐）、Krimsky法
固视检查：使用直接检眼镜的辅助盘确认中心凹固视是否存在。对诊断斜视性弱视很重要。
立体视检查：TNO立体视测试、Randot测试、Titmus立体视测试、Lang立体视测试等。

辅助检查

中性密度滤光片：器质性疾病时视力显著下降，但单纯弱视通常不下降。
角膜地形图分析：用于高度散光时排除圆锥角膜。
神经影像学检查（CT/MRI）：在原因不明的视力下降或治疗无效时考虑。
视网膜电图（ERG）/视觉诱发电位（VEP）：用于排除视路和视中枢的异常。

鉴别诊断

与器质性视觉障碍的鉴别很重要，包括视神经炎（22.4%）、屈光不正（21.2%）、外伤（10.6%）、显性遗传性视神经萎缩（7.0%）、调节痉挛（5.8%）等。瞳孔对光反射（RAPD）的评估很重要。视网膜营养不良（Stargardt病早期眼底可正常）、视交叉前病变也需鉴别。

Q 3岁儿童健康检查中如何发现弱视？

日本的3岁儿童视觉健康检查分为三个阶段：①家庭初级检查（使用图形视力表等视力检查）、②保健所等二级检查（医生、保健师、视能训练师评估）、③眼科精密检查。单眼视力低或屈光不正大时转诊至精密检查。近年来，双眼开放型照片筛查仪可在出生后6个月起进行筛查。使用单个Landolt环视标检查的可行率在3岁6个月时达到约95%。

5. 标准治疗方法

Wikimedia Commons. File:Child_eyepatch.jpg. License: CC BY-SA.

健眼佩戴眼罩，积极使用弱视眼的遮盖疗法中的儿童。通过涂色等近距离作业促进弱视眼的视觉刺激。

自2002年美国小儿眼病研究组（PEDIG）发表大规模随机对照试验结果以来，多中心研究的证据不断积累⁹⁾。治疗的基本原则是去除根本原因和促进弱视眼的视觉刺激。

消除形觉剥夺

清除视轴上的障碍是首要任务。对于先天性白内障，单眼病例需在出生后6-8周内、双眼病例在出生后10-12周内（双眼病例最晚3个月）进行手术，否则视网膜无法接受光刺激，将导致严重的视力发育障碍。重度上睑下垂需早期手术或使用胶带固定以确保视轴。在视觉敏感期，即使遮挡一周也可能导致弱视。

屈光矫正（配镜）

治疗的第一步是基于睫状肌麻痹验光的配镜。仅通过戴镜，约75%的病例可获得两行或以上的视力改善。

PEDIG的前瞻性研究表明，3-6岁屈光参差性弱视儿童中，27%仅通过戴镜矫正即可治愈，平均改善0.29 logMAR，77%改善0.2 logMAR或以上¹⁰⁾。斜视性和混合性弱视改善0.26 logMAR，75%改善0.2以上，32%治愈¹⁰⁾。另有报告称，持续戴镜18周后，超过三分之二的未治疗屈光参差性弱视病例出现改善¹⁾。目前，标准做法是在视力稳定前仅通过戴镜观察¹⁰⁾。

在日本，针对9岁以下儿童的治疗用眼镜，自2006年4月起实行医疗费补助制度。更新条件为：5岁以下距上次补助至少1年，5岁以上至少2年。

当屈光参差较大（3D以上）时，仅靠眼镜效果有限，需加用健眼遮盖。配镜后应在1个月内复诊，直至视力稳定。

遮盖疗法（眼罩）

当仅靠戴镜视力改善不足时，遮盖非弱视眼（健眼）。基本方法是使用胶布型遮盖物（眼罩）进行完全遮盖。

PEDIG ATS研究组的主要结果¹⁾：

研究	内容	结果
ATS1	遮盖 vs 阿托品（6个月）	改善3.16行 vs 2.84行，等效
ATS2A	全天遮盖 vs 6小时（重度弱视）	无显著差异
ATS2B	6小时 vs 2小时（中度弱视）	无显著差异
ATS3	7-17岁治疗	7-12岁有效，13-17岁若未治疗也有效
ATS15	2小时停滞→增加至6小时	有改善

遮盖时间指南：

重度弱视（0.05-0.2）：6小时遮盖与全天遮盖改善程度无显著差异
中度弱视（0.25-0.5）：2小时与6小时遮盖无显著差异
微小斜视性弱视：完全遮盖约每天4.5小时，通常达到0.7左右

电子遮盖时间监测研究报告，改善一行所需的遮盖时间从第一个月的58小时/行变化到4个月时的平均169小时/行¹¹⁾。在患儿习惯佩戴眼镜后开始遮盖健眼可以减轻其压力。

阿托品压抑疗法

在健眼滴用1%硫酸阿托品使其调节麻痹，诱发健眼视物模糊，促进弱视眼的使用。

遮盖2小时 vs. 每日滴眼：长期预后无显著差异
每日滴眼 vs. 仅周末滴眼：长期预后无显著差异
即使在青春期（15年随访）也无差异³⁾
阿托品联合遮盖：重度弱视比单一治疗额外改善0.14 logMAR³⁾
在中等度弱视中显示与遮盖等效的效果¹⁾

Moore-Johnson-石川变法

除了佩戴完全矫正眼镜外，在健眼滴用硫酸阿托品，在弱视眼滴用溴化地斯的明。健眼因阿托品导致的调节麻痹产生近视力模糊，弱视眼因地斯的明导致的缩瞳和调节反应增强而成为近视力优势眼。指导患者每天进行约30分钟30厘米以内的近距离作业。

Bangerter滤光片及其他治疗

该方法是在健眼的眼镜镜片上安装Bangerter（半透明）滤光片。在中等度弱视中，与遮盖相比，视力改善差异在0.5行以内，据报道对家长的负担和压力较小¹⁾。Amblyz液晶快门眼镜（每分钟30秒间歇遮盖）显示出与遮盖等效的效果³⁾。

屈光手术（PRK）已被报道对眼镜矫正不合作的屈光参差性弱视病例有效，但在儿童中的适应症尚未建立充分的证据¹⁾。

Q 遮盖疗法每天进行多少小时合适？

PEDIG ATS研究表明，重度弱视时全天遮盖与6小时遮盖、中度弱视时6小时与2小时遮盖在改善程度上无显著差异¹⁾。根据弱视严重程度，推荐遮盖2～6小时，过度遮盖会增加遮盖性弱视的风险。若改善停滞，可考虑增加至6小时。

可治疗年龄与治疗终止

12岁前有可能改善2行以上视力。13岁以上未治疗病例也可能改善，但随年龄增长反应减弱。PEDIG ATS3显示7～12岁儿童53%、13～17岁青少年25%改善0.2 logMAR以上；未治疗的13～17岁患者中，眼镜加遮盖治疗47%改善0.2以上（仅眼镜20%）³⁾。

治疗结束时不要突然停止，应逐步减少遮盖时间。据报道，24%的病例在改善0.3 logMAR后1年内下降0.2 logMAR¹⁾，治疗结束后至少需要随访2年。约30%在1年内视力下降，复发发生在2年内。复发后重新治疗反应良好¹²⁾。

6. 病理生理学与详细发病机制

视觉发育与敏感期

人类出生时视力约为0.02～0.05，1岁时达0.1，2岁时0.5，3岁时1.0。也有研究认为实际检查达到1.0是在4岁后半期。视觉敏感度在出生后1～18个月最高，之后逐渐减弱，但持续至8岁左右。

视觉发育存在多个敏感期²⁾。

正常发育的敏感期：视觉输入对正常发育所必需的时期。
损伤的敏感期：异常视觉输入造成永久性有害影响的时期（包括正常发育完成后）。
恢复的敏感期：能够从遮盖的有害效应中恢复的时期。

不同的视觉功能有不同的敏感期，视力、周边视力、整体运动和OKN不对称性各有不同的时期²⁾。

神经学变化

视觉发育敏感期内的异常视觉刺激会导致外侧膝状体（LGN）和纹状皮层（初级视觉皮层，V1）的结构和功能变化。

外侧膝状体（LGN）：弱视眼对应神经元的细胞体缩小。fMRI研究证实LGN反应降低。
初级视觉皮层（V1）：第IVc层的神经学变化。眼优势发生改变。

主要涉及纹状皮层的功能，如视力和对比敏感度，因遮盖眼和非遮盖眼之间的竞争性相互作用而受损²⁾。涉及纹状体外皮层的功能，如整体运动，则涉及双眼协调性相互作用²⁾。弱视眼可见对比敏感度和调节功能下降¹⁾。健眼也可能存在细微的功能缺陷¹⁾。

弱视的病理类型机制

屈光参差性弱视：涉及两种机制：单眼视网膜像模糊（直接影响）和眼间竞争/抑制（间接影响）。对比敏感度下降发生在中高空间频率，并累及中心和周边视野，这与斜视性弱视不同。
斜视性弱视：处理非融合性双眼输入的神经元之间的竞争性和抑制性相互作用导致注视眼占优势，偏斜眼的皮层反应慢性降低。对比敏感度下降仅限于中心视野。
形觉剥夺性弱视：视轴完全或部分遮挡导致视网膜像劣化。先天性白内障有治疗时限：单眼约6-8周，双眼约10-12周。

7. 最新研究与未来展望

双眼分视（dichoptic）治疗

传统的遮盖疗法被动刺激弱视眼，而双眼分视治疗则向双眼呈现对比度调整后的不同图像，主动平衡双眼视觉。

使用VR头戴式显示器的数字疗法“Luminopia One”在一项涉及105名4-7岁屈光参差性或斜视性弱视儿童的随机对照试验中，弱视眼视力改善1.8行，而仅戴眼镜组改善0.8行。该疗法于2021年10月获得FDA批准⁴⁾。最新分析显示，dichoptic电影观看（健眼对比度设定为15%）在72小时观看后获得0.15 logMAR的改善³⁾。

采用眼动追踪技术的“CureSight”在一项涉及103名4至9岁以下儿童的多中心试验中，显示出与遮盖治疗（每天2小时，每周7天）的非劣效性⁴⁾。

Arnold等人（2024）对一名患有严重屈光参差性弱视的6岁女童实施了CureSight治疗，该患儿对传统遮盖和阿托品治疗依从性差⁴⁾。治疗1个月后，logMAR从0.9改善至0.7，立体视锐度从400秒角改善至140秒角。5个月后，视力达到0.6。

在一项PEDIG随机对照试验（对385名5-12岁儿童进行落块游戏dichoptic疗法）中，遮盖治疗显示出更优的结果³⁾，但设备的改进已使疗效得到改善。

基于VR的知觉学习

Molina-Martin等人（2023）对4名屈光参差性弱视儿童进行了18次（每次30分钟）沉浸式VR Gabor斑刺激⁵⁾。8岁以下的年幼儿童远视力改善3-4行，所有病例立体视锐度至少改善1级，其中3例达到60秒角。3 cpd的对比敏感度也提高了约0.5 CS单位⁵⁾。

成人弱视的治疗可能性

传统上，超过敏感期的成人弱视被认为难以治疗。然而，有报告显示，戴眼镜加每日1小时遮盖（21-61岁）可改善logMAR 0.24，31%的患者改善3行或以上³⁾。知觉学习也被证明可以改善成人弱视眼的视力和对比敏感度³⁾。

Halicka等人（2021）报告了一名22岁屈光参差性弱视成人在VR环境下接受44小时dichoptic训练，弱视眼矫正视力从0.05改善至0.5⁶⁾。训练结束1年后，视力仍维持在0.4。fMRI显示视觉皮层活动模式发生变化。

复发风险的研究

Jost等人（2023）的100例前瞻性研究显示，双眼分视治疗后的弱视复发风险，Kaplan-Meier分析在36个月时为24%（95% CI: 16–35%）⁷⁾。平均复发时间为11.8个月，与遮盖或阿托品治疗停止后的报告值相似。接受额外治疗组（19%）与未接受组（32%）之间无显著差异。

形觉剥夺性弱视的遮盖效果

Drews-Botsch等人（2025）追踪了105名单眼先天性白内障（UCC）儿童，显示4岁时的视力可预测10.5岁时的预后（Spearman r=0.83）⁸⁾。4岁后的遮盖量与视力变化无相关性，视力≤20/200的儿童即使额外遮盖也未达到20/100或以上。

药理学辅助治疗

关于左旋多巴（多巴胺前体）联合遮盖以增强疗效的尝试，PEDIG正在进行多中心RCT，但目前对残余弱视的疗效有限¹⁾。也有部分关于胞磷胆碱用于弱视的报道³⁾。

Q 双眼分视治疗能否替代遮盖？

目前尚不能完全替代标准治疗，但改进的设备（Luminopia One、CureSight）已被报道具有相当或更优的效果¹⁾³⁾。它们在依从性方面有优势，对于难以进行遮盖的病例是有希望的选择。FDA于2021年批准了Luminopia One。

8. 参考文献

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Molina-Martin A, Leal-Vega L, de Fez D, et al. Amblyopia treatment through immersive virtual reality: a preliminary experience in anisometropic children. Vision. 2023;7(2):42.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
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