屈折異常弱視
ametropic amblyopia：両眼に同程度の高度屈折異常があり、中心窩網膜上への結像が妨げられ視力が発達しない状態。屈折異常が強いほどリスクが高まる1)。
経線弱視：強度乱視眼に生じる特殊型。特定方向の縞パターンに対する感度が低下する。
弱視（Amblyopia）
1. 弱視とは
Section titled “1. 弱視とは”弱視（amblyopia）は、視覚発達の感受性期に視性刺激遮断や異常な両眼相互作用が生じることで、片眼または両眼の矯正視力が十分に発達しない状態である。器質的疾患では説明がつかない視力低下を特徴とし、適切な治療により改善が見込める1)。
社会的弱視（low vision）は眼鏡等で十分に矯正できない視覚障害を指す社会的・機能的概念であり、視覚発達期の異常による医学的弱視（amblyopia）とは区別される。医学的弱視は、器質的疾患だけでは説明できない視力低下として評価し、原因となる眼疾患を除外したうえで診断する1)。
人口ベース研究では、30〜71か月児の弱視有病率は0.7〜2.6%の範囲が示されている1)。弱視の分類別では不同視弱視が最も多く、屈折異常弱視、斜視弱視、形態覚遮断弱視の順に続く。片眼性の弱視は斜視を19〜50%、屈折異常を46〜79%の症例で伴う1)。
弱視のリスクが高い因子として、未熟児・低出生体重児、発達遅滞（ダウン症候群を含む）、1親等に弱視・斜視の家族歴がある場合が挙げられる。妊娠中の喫煙・飲酒との関連を示す報告もある1)。
Q
弱視は大人になってから発症することはあるか？
A
弱視は視覚発達の感受性期に生じる発達障害である。成人で新たに発症することはないが、小児期の弱視が未治療のまま残存することはある。7〜17歳を対象とした試験でも一部に改善が認められており、年齢だけで治療可能性を判断しない1)。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”片眼性弱視では多くの場合無症状である。健眼で日常視が補われるため、患児自身が視力低下に気づくことは少ない。
- 視力低下：片眼を遮閉したときに初めて自覚することが多い。視力スクリーニングで偶然発見される例が大半を占める
- 立体視（奥行き感覚）の障害：不同視や斜視に伴って立体視が低下し、距離感の把握が困難になる場合がある1)
- 混雑現象（crowding phenomenon）：弱視眼では列に並んだ文字の識別が単独文字に比べて困難となる
弱視の診断基準を以下に示す1)。
| 年齢 | 片眼性弱視 | 両眼性弱視 |
|---|---|---|
| 3〜4歳 | 両眼差 ≥2行 | 両眼 20/50未満 |
| 4〜5歳 | 両眼差 ≥2行 | 両眼 20/40未満 |
| ≥5歳 | 両眼差 ≥2行 | 両眼 20/30未満 |
- 矯正視力の左右差：logMARで2段階以上の差が診断の目安となる
- 固視異常：斜視弱視では偏心固視（傍中心窩固視・傍黄斑固視・周辺固視）を伴うことがある
- コントラスト感度低下：不同視弱視では中〜高空間周波数域でのコントラスト感度低下が特徴的であり、中心・周辺視野の双方に及ぶ。斜視弱視では中心視野のみ低下する点が異なる
- 軽度の輸入性瞳孔反応欠損（APD）：重症例で認める場合がある
- 立体視の消失または低下：Worth 4-Dot Test、Titmus stereo test、Lang stereo testなどで評価する1)
Q
混雑現象とは何か？
A
弱視眼では文字が密集して並んでいると識別しにくくなる現象である。一列の視力表よりも単独文字のほうがよく見えるため、単一視標での検査では弱視の重症度を過小評価する恐れがある。視力検査では混雑棒付きの視標を用いることが推奨される。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”弱視は原因別に4型に大別される。
不同視弱視
斜視弱視
形態覚遮断弱視
微小斜視弱視は5型目として位置づけられることがある。原発性微小斜視では、偏心固視に起因する弱視を呈することがある1)。
乳幼児の屈折矯正処方ガイド
Section titled “乳幼児の屈折矯正処方ガイド”AAO Pediatric Eye Evaluations PPPの表は、弱視発症の閾値ではなく、乳幼児に屈折矯正を処方する際の専門家合意に基づく目安である。厳密な科学的データが乏しいため、年齢、視力、眼位、屈折の経過を踏まえて個別に判断する13)。
| 0〜1歳 | 1〜2歳 | 2〜3歳 | |
|---|---|---|---|
| 近視 | −5.00D以下 | −4.00D以下 | −3.00D以下 |
| 遠視（斜視なし） | ≥+6.00D | ≥+5.00D | ≥+4.50D |
| 遠視（内斜視あり） | +1.50D以上 | +1.00D以上 | +1.00D以上 |
| 乱視 | ≥3.00D | ≥2.50D | ≥2.00D |
斜視を伴わない不同視で屈折矯正を処方する目安13)：
| 0〜1歳 | 1〜2歳 | 2〜3歳 | |
|---|---|---|---|
| 近視 | ≥4.00D | ≥3.00D | ≥3.00D |
| 遠視 | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥1.50D |
| 乱視 | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥2.00D |
不同視の種類別には遠視性不同視が弱視を生じやすく、近視性不同視では近見時に近視眼を使えるため、同程度の左右差では遠視性より弱視になりにくい。治療判断は年齢、屈折差、視力、眼位を総合して行う1,13)。
遠視性不同視
近視性不同視
乱視性不同視
主なリスク因子：
- 家族歴：弱視・斜視の1親等家族歴でリスク上昇
- 未熟児・低出生体重児
- 発達遅滞：ダウン症候群を含む発達障害
- 環境因子：妊娠中の喫煙・飲酒との関連を示す報告がある
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”弱視は除外診断であり、視力低下を説明する器質的疾患がないことが診断の前提となる。
スクリーニング
Section titled “スクリーニング”わが国の3歳児視覚健診は、家庭での一次健診、保健所等での二次健診、眼科での精密健診から構成される。視力検査は年齢と理解度に応じた視標を用い、信頼できる自覚的視力検査が難しい幼児や発達遅滞児では機器を用いたスクリーニングが有用である13)。
年齢に応じた方法を選択する。Landolt環のほか、絵視標・Lea chart・HOTVなどがある。混雑棒付き視標の使用が推奨される。
調節麻痺下屈折検査
Section titled “調節麻痺下屈折検査”弱視が疑われる小児では、調節の影響を除くため調節麻痺下屈折検査を行う。シクロペントラート塩酸塩1%は、アトロピン1%に近い調節麻痺を作用時間短く得られるため広く用いられる1)。生後6か月未満ではシクロペントラート0.2%＋フェニレフリン1%の配合点眼が用いられることが多く、まれに、最大の調節麻痺を要する例でアトロピン硫酸塩1%を用いる1)。トロピカミド0.5%とフェニレフリン2.5%の併用も選択肢となる1)。薬剤・濃度・点眼回数は年齢、眼位、全身状態に応じて眼科医が決定する1,13)。
眼位・固視・立体視検査
Section titled “眼位・固視・立体視検査”- 眼位検査：Hirschberg法、Brückner法（偽陽性が少なく推奨）、Krimsky法
- 固視検査：直像鏡の補助ディスクを用いて中心窩固視の有無を確認する。斜視弱視の診断に重要
- 立体視検査：TNOステレオテスト、Randotテスト、Titmus stereo test、Lang stereo testなど
- 中性濃度フィルター：器質的疾患では視力が著しく低下するが、純粋な弱視では通常低下しない
- 角膜形状解析：強度乱視で円錐角膜を除外する際に行う
- 神経画像検査（CT・MRI）：原因不明の視力低下や治療に反応しない場合に検討する
- 網膜電図（ERG）・視覚誘発電位（VEP）：視路・視中枢の異常の除外に用いる
器質性視覚障害との鑑別が重要で、視神経疾患、網膜ジストロフィ、外傷、屈折異常、調節けいれん、視路病変などを除外する。対光反射（RAPD）の評価も重要である1)。
Q
3歳児健診でどのように弱視を発見するのか？
A
わが国の3歳児視覚健診は、家庭での一次健診、保健所等での二次健診、眼科での精密健診からなる。片眼の視力が低い場合、検査が安定して行えない場合、屈折異常が疑われる場合は精密検査へ紹介される。自覚的視力検査が難しい児では機器によるスクリーニングも利用される13)。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”
National Eye Institute, National Institutes of Health. Wikimedia Commons File:Child_eyepatch.jpg. Public domain (United States federal government work).
健眼にアイパッチを装着し、弱視眼を積極的に使用させている遮閉療法中の小児。塗り絵などの近見作業で弱視眼の視覚刺激を促す。
弱視治療は2002年に米国の小児眼疾患研究グループ（PEDIG）から大規模RCT結果が発表されて以来、多施設研究によるエビデンスが蓄積されてきた9)。治療の基本は根本原因の除去と弱視眼への視覚刺激の促進である。
形態覚遮断の解消
Section titled “形態覚遮断の解消”先天白内障や重度の眼瞼下垂などで光軸が遮られる場合は、原因疾患を早期に評価し、手術を含む遮断解除の時期を小児眼科医が個別に判断する1)。視性刺激遮断をきたす片眼性先天白内障では、生後2か月までに白内障摘出と光学的矯正を完了できた場合に視力予後が良いとされる1)。
屈折矯正（眼鏡処方）
Section titled “屈折矯正（眼鏡処方）”治療の第一歩は調節麻痺下屈折検査に基づく眼鏡処方である。不同視弱視では、眼鏡装用のみでも多くの症例で視力改善が得られる10)。
PEDIGの前向き研究では、3〜6歳の不同視弱視児の27%が眼鏡矯正のみで弱視が治癒し、平均0.29 logMARの改善が得られ、77%で0.2 logMAR以上の改善を認めた10)。斜視性・混合型弱視でも屈折矯正による改善が期待できるため、まず視力が安定するまで眼鏡のみで経過をみることが推奨される1)。
わが国では9歳未満の小児弱視等の治療用眼鏡・コンタクトレンズが療養費の対象となる。更新は、5歳未満では前回装着から1年以上、5歳以上9歳未満では2年以上経過した場合が対象となる21)。制度は変更されうるため、申請時に加入する保険者の最新案内を確認する。
屈折矯正だけで視力差が残る場合は、視力の推移を確認しながら健眼遮閉やアトロピン治療の追加を検討する1)。
遮閉療法（パッチング）
Section titled “遮閉療法（パッチング）”眼鏡装用のみで視力が十分に改善しない場合に、非弱視眼（健眼）を遮閉する。絆創膏型遮閉具（アイパッチ）による完全遮閉法が基本である。
PEDIG ATS研究群の主要成績1)：
| 研究 | 内容 | 結果 |
|---|---|---|
| ATS1 | 遮閉 vs アトロピン（6か月） | 3.16行 vs 2.84行改善、同等 |
| ATS2A | 終日 vs 6時間（強度弱視） | 有意差なし |
| ATS2B | 6時間 vs 2時間（中等度弱視） | 有意差なし |
| ATS3 | 7〜17歳の治療 | 7〜12歳有効、13〜17歳も未治療なら有効 |
| ATS15 | 2時間で停滞→6時間増量 | 改善あり |
遮閉時間の指針：
- 強度弱視（0.05〜0.2）：6時間遮閉と終日遮閉で改善度に有意差なし
- 中等度弱視（0.25〜0.5）：2時間と6時間遮閉で有意差なし
- 微小斜視弱視：固視状態、視力差、両眼視機能を確認し、遮閉時間を個別に調整する1)
電子的遮閉時間モニタリング研究では、1行改善に要する遮閉時間は初月58時間/行→4か月平均169時間/行と変化したことが報告されている11)。眼鏡装用に慣れた後で健眼遮閉を開始すると患児のストレスを軽減できる。
アトロピンペナリゼーション
Section titled “アトロピンペナリゼーション”健眼にアトロピンを点眼して近見をぼかし、弱視眼の使用を促す方法である。健眼へのアトロピン1%点眼液は3〜15歳の軽度〜中等度弱視に有効であり、週2日連続の点眼は毎日点眼と同等の効果を示した1)。濃度や点眼頻度は年齢、屈折状態、治療反応に応じて眼科医が決定する1)。
- 7〜12歳の17週間RCTでは、週末アトロピンと1日2時間遮閉で視力改善は同程度だった16)
- 3歳以上7歳未満の4か月RCTでは、毎日点眼と週末点眼で改善は同程度だった17)
- 15歳時追跡は、原RCTの1%アトロピン毎日点眼と1日6時間以上または終日遮閉を比較したもので、長期視力に群間差はなかった18)
- アトロピン＋パッチング併用：重度弱視で単独より0.14 logMAR追加改善3)
- 中等度弱視ではパッチングと同等の効果を示す1)
バンゲルターフィルターおよびその他の治療
Section titled “バンゲルターフィルターおよびその他の治療”バンゲルター（半透明）フィルターを健眼の眼鏡レンズに装着する方法である。中等度弱視においてパッチングと比較した視力改善差は0.5行以内であり、保護者の負担やストレスが少ないとの報告がある1)。Amblyz液晶シャッター眼鏡（30秒/分の間欠遮閉）はパッチングと同等の効果が示されている3)。
屈折矯正手術（PRK）は、不同視弱視で眼鏡矯正に非協力的な症例への有効性が報告されているが、小児への適応は十分なエビデンスが確立されていない1)。
Q
遮閉療法は何時間行うのが適切か？
A
PEDIG ATS研究により、強度弱視では終日遮閉と6時間遮閉で、中等度弱視では6時間と2時間遮閉で改善度に有意差がないことが示されている1)。弱視の重症度に応じて2〜6時間の遮閉が推奨され、過剰な遮閉は遮閉弱視のリスクを高める。停滞した場合は6時間への増量を検討する。
治療可能年齢と治療終了
Section titled “治療可能年齢と治療終了”12歳までは2段階以上の視力改善の可能性がある。13歳以上でも未治療例では改善の可能性があるが、年齢とともに反応は衰える。PEDIG ATS3では7〜12歳の53%、13〜17歳の25%で0.2 logMAR以上の改善が示されており、未治療の13〜17歳では眼鏡＋遮閉で47%が0.2以上改善した（眼鏡のみ20%）3)。
治療終了時は急に中止せず段階的に遮閉時間を減量する。PEDIGの前向き研究では、遮閉またはアトロピン治療を中止した3〜8歳児の約24%が52週以内に再発した12)。再発は治療終了後早期にも起こりうるため、終了後も視力を経過観察する。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”視覚発達と感受性期
Section titled “視覚発達と感受性期”ヒトの視覚機能は出生後に急速に発達し、機能ごとに異なる感受性期を持つ。異常な視覚入力の影響を受けやすい時期と、治療によって回復しうる時期は完全には一致しない2)。
視覚発達には複数の感受性期が存在する2)。
- 正常発達の感受性期：視覚入力が正常な発達に必要な時期
- 障害の感受性期：異常な視覚入力が永続的な有害効果をもたらす時期（正常発達完了後も含む）
- 回復の感受性期：遮断の有害効果から回復しうる時期
異なる視覚機能に異なる感受性期が存在し、視力・周辺視・グローバルモーション・OKN非対称性それぞれで異なる時期がある2)。
神経学的変化
Section titled “神経学的変化”視覚発達の感受性期における異常な視覚刺激は、外側膝状体（LGN）および線条体皮質（一次視覚野・V1）に構造的・機能的変化をもたらす。
- 外側膝状体（LGN）：弱視眼に対応するニューロンの細胞体縮小。fMRI研究でLGN反応低下が確認されている
- 一次視覚野（V1）：第IVc層の神経学的変化。眼優位性の変化が生じる
視力やコントラスト感度など線条体皮質が主に関与する機能は、遮断眼と非遮断眼の間の競合的相互作用により障害される2)。グローバルモーションなど線条外皮質が関与する機能では、両眼間の協調的相互作用が関与する2)。弱視眼ではコントラスト感度・調節機能の低下が認められる1)。健眼にも微細な機能的欠損が存在する場合がある1)。
弱視の病型別機序
Section titled “弱視の病型別機序”- 不同視弱視：片眼の網膜像のぼけ（直接的影響）と眼間競合・眼間抑制（間接的影響）の2つの機序が関与する。コントラスト感度低下は中〜高空間周波数域で生じ、中心・周辺視野の双方に及ぶ点が斜視弱視との相違点である
- 斜視弱視：非融像性の両眼入力を処理する神経間の競合的・抑制的相互作用により、固視眼が優位となり偏位眼の皮質応答が慢性的に低下する。コントラスト感度低下は中心視野のみ
- 形態覚遮断弱視：視軸の完全または部分的な遮断による網膜像の劣化。発症時期と遮断期間が予後に強く影響するため、原因疾患を早期に評価・治療する1,2)
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”両眼分離提示（dichoptic）治療
Section titled “両眼分離提示（dichoptic）治療”従来の遮閉療法が弱視眼を受動的に刺激するのに対し、両眼分離提示治療は両眼にコントラストを調整した異なる映像を提示し両眼視を積極的にバランスさせるアプローチである。
デジタル治療「Luminopia」は、4〜7歳の不同視または斜視弱視児105例を対象としたRCTで、弱視眼の視力が眼鏡単独群の0.8ライン改善に対して治療群で1.8ライン改善した14)。別の研究では、dichoptic映画視聴による視力改善も報告されている3)。
アイトラッキング技術を用いた「CureSight」は、4歳以上9歳未満の103例を対象とした多施設RCTで、パッチングに対する非劣性が示された15)。
Arnoldら（2024）は、重度不同視弱視の6歳女児で従来のパッチングやアトロピン治療でコンプライアンスが得られなかった症例にCureSightを施行した4)。1か月の治療でlogMAR 0.9から0.7に改善し、立体視も400秒角から140秒角へ向上した。5か月後には視力0.6に到達した。
PEDIG RCT（落下ブロックゲームによるdichoptic療法、5〜12歳385例）では、平均改善はパッチ群1.35行、ゲーム群1.05行と数値上パッチ群が大きく、ゲーム治療の非劣性は確立できなかった19)。
VRベースの知覚学習
Section titled “VRベースの知覚学習”Molina-Martinら（2023）は、不同視弱視児4例に対し没入型VRでのGaborパッチ刺激18セッション（各30分）を実施した5)。8歳以下の若年者で遠見視力が3〜4ライン改善し、全例で立体視が少なくとも1段階改善して3例が60秒角に到達した。3 cpdのコントラスト感度も約0.5 CS単位向上した5)。
成人弱視への治療可能性
Section titled “成人弱視への治療可能性”従来、感受性期を過ぎた成人の弱視は治療困難とされてきた。しかし21〜67歳の16例を対象に、眼鏡と1日1時間遮閉を行った研究では平均2.4行改善し、31%で3行以上改善した20)。少数例研究であり、成人全般へ一般化はできない。知覚学習（perceptual learning）も成人弱視眼の視力とコントラスト感度を改善させる可能性が検討されている3)。
Halickaら（2021）は、22歳の不同視弱視成人にVR環境下でのdichoptic訓練を44時間実施し、弱視眼の矯正視力が0.05から0.5に改善したと報告した6)。訓練終了1年後も視力0.4が維持された。fMRIでは視覚野の活動パターンに変化がみられた。
再発リスクの研究
Section titled “再発リスクの研究”Jostら（2023）の100例前向き研究では、両眼分離提示治療後の弱視再発リスクはKaplan-Meier解析で36か月時点24%（95% CI: 16〜35%）であった7)。再発の平均時期は11.8か月で、パッチングやアトロピン治療中止後の報告値と同程度であった。追加治療を受けた群（19%）と受けなかった群（32%）で有意差はなかった。
形態覚遮断弱視のパッチング効果
Section titled “形態覚遮断弱視のパッチング効果”Drews-Botschら（2025）は、片眼性先天性白内障（UCC）児105例を追跡し、4歳時視力が10.5歳時の予後を予測する（Spearman r=0.83）ことを示した8)。4歳以降のパッチング量と視力変化には相関がなく、20/200以下の児は追加パッチングでも20/100以上には達しなかった。
薬理学的補助療法
Section titled “薬理学的補助療法”レボドパ（ドーパミン前駆体）をパッチングに併用することで治療効果を増強する試みについて、PEDIGが多施設共同RCTを実施しているが、残存弱視への有効性は現時点では限定的とされる1)。シチコリンの弱視への応用も一部報告がある3)。
Q
両眼分離提示治療はパッチングの代わりになるか？
A
現時点で、すべての弱視に対して従来治療を置き換えるものではない。Luminopiaでは眼鏡単独との比較、CureSightではパッチングとの比較で有効性が示されているが、対象年齢や病型が限られるため、適応は小児眼科医と相談する14,15)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, Cotter SA, Lambert SR, Hutchinson AK, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178. doi:10.1016/j.ophtha.2022.11.003. PMID:36526450; PMCID:PMC10701408.
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