屈折異常弱視
弱視（Amblyopia）
1. 弱視とは
Section titled “1. 弱視とは”弱視（amblyopia）は、視覚発達の感受性期に視性刺激遮断や異常な両眼相互作用が生じることで、片眼または両眼の矯正視力が十分に発達しない状態である。器質的疾患では説明がつかない視力低下を特徴とし、適切な治療により改善が見込める1)。
社会的弱視（low vision）は眼鏡でも矯正できない視力障害を指す社会的用語であり、医学的弱視（amblyopia）とは別の概念である。弱視の定義については古くから複数の提唱がある。Bangerter（1955）は「器質的変化がないか、あってもそれでは説明のつかない程度の視能障害」と定義し、von Noorden（1977）は「形態覚遮断や異常な両眼干渉による片眼または両眼の視力低下で、眼の検査では異常が証明されず、治療によって多くの症例で可逆性」とした。わが国では植村（1993）の定義が広く受け入れられており、「視覚の発達期に視性刺激遮断あるいは異常な両眼相互作用によってもたらされる片眼あるいは両眼の視力低下で、眼の検査で器質的疾患はみつからず、適切な症例は予防・治療が可能なもの」とされる。弱視は「視覚の発達障害」として捉え、器質的疾患を除外した上での除外診断と位置づけられる。
弱視の有病率は、海外を含めると0.14〜4.8%と報告に幅がある。わが国では3歳児健診のメタアナリシスから0.58%と推測されており、人口ベースの研究（30〜71か月児）では0.7〜2.6%の範囲が示されている1)。弱視の分類別では不同視弱視が最も多く、屈折異常弱視、斜視弱視、形態覚遮断弱視の順に続く。片眼性の弱視は斜視を19〜50%、屈折異常を46〜79%の症例で伴う1)。
弱視のリスクが高い因子として、未熟児・低出生体重児、発達遅滞（ダウン症候群を含む）、1親等に弱視・斜視の家族歴がある場合が挙げられる。妊娠中の喫煙・飲酒との関連を示す報告もある。
Q
弱視は大人になってから発症することはあるか？
A
弱視は視覚発達の感受性期（概ね生後から8歳頃まで）に生じる発達障害である。成人で新たに発症することはないが、小児期の弱視が未治療のまま残存することはある。12歳以降でも治療介入により視力が改善した報告があり、年齢を理由に治療を諦めるべきではない。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”片眼性弱視では多くの場合無症状である。健眼で日常視が補われるため、患児自身が視力低下に気づくことは少ない。
- 視力低下：片眼を遮閉したときに初めて自覚することが多い。視力スクリーニングで偶然発見される例が大半を占める
- 立体視（奥行き感覚）の障害：1D以上の不同視でも立体視の消失が報告されている。距離感の把握が困難になる場合がある
- 混雑現象（crowding phenomenon）：弱視眼では列に並んだ文字の識別が単独文字に比べて困難となる
弱視の診断基準を以下に示す1)。
| 年齢 | 片眼性弱視 | 両眼性弱視 |
|---|---|---|
| 3〜4歳 | 両眼差 ≥2行 | 両眼 20/50未満 |
| 4〜5歳 | 両眼差 ≥2行 | 両眼 20/40未満 |
| ≥5歳 | 両眼差 ≥2行 | 両眼 20/30未満 |
- 矯正視力の左右差：logMARで2段階以上の差が診断の目安となる
- 固視異常：斜視弱視では偏心固視（傍中心窩固視・傍黄斑固視・周辺固視）を伴うことがある
- コントラスト感度低下：不同視弱視では中〜高空間周波数域でのコントラスト感度低下が特徴的であり、中心・周辺視野の双方に及ぶ。斜視弱視では中心視野のみ低下する点が異なる
- 軽度の輸入性瞳孔反応欠損（APD）：重症例で認める場合がある
- 立体視の消失または低下：Worth 4-Dot Test、Titmus stereo test、Lang stereo testなどで評価する1)
Q
混雑現象とは何か？
A
弱視眼では文字が密集して並んでいると識別しにくくなる現象である。一列の視力表よりも単独文字のほうがよく見えるため、単一視標での検査では弱視の重症度を過小評価する恐れがある。視力検査では混雑棒付きの視標を用いることが推奨される。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”弱視は原因別に4型に大別される。
不同視弱視
斜視弱視
形態覚遮断弱視
微小斜視弱視は5型目として位置づけられることがある。原発性微小斜視において強固な偏心固視に起因する弱視を呈し、深い弱視ではなく通常0.7程度の視力は達成できる。
年齢別リスク屈折閾値
Section titled “年齢別リスク屈折閾値”屈折異常弱視になりやすい屈折度数の目安（AAO PPP基準）1)：
| 0〜1歳 | 1〜2歳 | 2〜3歳 | |
|---|---|---|---|
| 近視 | ≥−5.00D | ≥−4.00D | ≥−3.00D |
| 遠視（斜視なし） | ≥+6.00D | ≥+5.00D | ≥+4.50D |
| 遠視（斜視あり） | ≥+3.00D | ≥+2.00D | ≥+1.50D |
| 乱視 | ≥3.00D | ≥2.50D | ≥2.00D |
不同視弱視になりやすい不同視度数の目安（AAO PPP基準）1)：
| 0〜1歳 | 1〜2歳 | 2〜3歳 | |
|---|---|---|---|
| 近視 | ≥4.00D | ≥3.00D | ≥3.00D |
| 遠視 | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥1.50D |
| 乱視 | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥2.00D |
不同視の種類別には、遠視性不同視（1〜1.5D以上）が最も頻度が高い。近視性不同視では近見で近視眼のほうが鮮明な像を得るため弱視になりにくく、一般に3D以上で発症リスクが高まる。乱視性不同視では2D以上で発症リスクがある。
遠視性不同視
近視性不同視
弱視リスク：3D以上の左右差で発症しうる。
特徴：近見では近視が強い眼のほうが鮮明な像を得るため弱視になりにくい。
乱視性不同視
弱視リスク：2D以上の左右差で発症しうる。
特徴：経線方向により視力発達に影響を及ぼす。乱視差が大きいほど発症リスクが高まる。
主なリスク因子：
- 家族歴：弱視・斜視の1親等家族歴でリスク上昇
- 未熟児・低出生体重児
- 発達遅滞：ダウン症候群を含む発達障害
- 環境因子：妊娠中の喫煙・飲酒との関連を示す報告がある
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”弱視は除外診断であり、視力低下を説明する器質的疾患がないことが診断の前提となる。
スクリーニング
Section titled “スクリーニング”わが国の3歳児視覚健診は3段階で構成される。まず家庭で保護者が行う一次健診（絵視標等を用いた視力検査）、次いで保健所等で医師・保健師・視能訓練士が行う二次健診、最後に眼科での精密健診となる。ランドルト環字ひとつ視標による5m視力検査の可能率は3歳0か月で73.3%、3歳6か月でほぼ95%と報告されている。近年は両眼開放型の赤外線ビデオレフラクトメーターなどのスクリーニング機器も生後6か月から使用可能となっている。
年齢に応じた方法を選択する。Landolt環のほか、絵視標・Lea chart・HOTVなどがある。混雑棒付き視標の使用が推奨される。
調節麻痺下屈折検査
Section titled “調節麻痺下屈折検査”屈折検査は必ず調節麻痺下で行う。使用薬剤の比較を以下に示す。
| 薬剤 | 効果発現 | 持続時間 | 特徴 |
|---|---|---|---|
| トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩合剤 | 約30分（散瞳） | 短時間 | 調節麻痺効果は弱く、参考値として使用 |
| シクロペントラート塩酸塩 | 約60分 | 24〜48時間 | 初診当日に使用可能。オキシブプロカイン塩酸塩0.4%との併用可。副作用：顔面紅潮・頻脈・極めて稀に幻覚・運動失調 |
| アトロピン硫酸塩 | 5〜7日点眼後 | 約3週間 | 最強の調節麻痺。初回眼鏡処方時推奨。1%点眼液・1%眼軟膏。低年齢では0.25〜0.5%に希釈。1日2〜3回を5〜7日点眼後に検査。副作用：顔面紅潮・頻脈 |
5歳未満ではアトロピン硫酸塩使用下の屈折検査値を眼鏡度数とする（完全矯正）。5歳以上でも内斜視を伴う場合は完全矯正で処方する。
眼位・固視・立体視検査
Section titled “眼位・固視・立体視検査”- 眼位検査：Hirschberg法、Brückner法（偽陽性が少なく推奨）、Krimsky法
- 固視検査：直像鏡の補助ディスクを用いて中心窩固視の有無を確認する。斜視弱視の診断に重要
- 立体視検査：TNOステレオテスト、Randotテスト、Titmus stereo test、Lang stereo testなど
- 中性濃度フィルター：器質的疾患では視力が著しく低下するが、純粋な弱視では通常低下しない
- 角膜形状解析：強度乱視で円錐角膜を除外する際に行う
- 神経画像検査（CT・MRI）：原因不明の視力低下や治療に反応しない場合に検討する
- 網膜電図（ERG）・視覚誘発電位（VEP）：視路・視中枢の異常の除外に用いる
器質性視覚障害との鑑別が重要で、視神経炎（22.4%）、屈折異常（21.2%）、外傷（10.6%）、顕性遺伝性視神経萎縮（7.0%）、調節けいれん（5.8%）などが挙げられる。対光反射（RAPD）の評価が重要である。網膜ジストロフィ（スターガルト病は初期に眼底正常を呈する）、視交叉前病変も鑑別に挙がる。
Q
3歳児健診でどのように弱視を発見するのか？
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”
Wikimedia Commons. File:Child_eyepatch.jpg. License: CC BY-SA.
健眼にアイパッチを装着し、弱視眼を積極的に使用させている遮閉療法中の小児。塗り絵などの近見作業で弱視眼の視覚刺激を促す。
弱視治療は2002年に米国の小児眼疾患研究グループ（PEDIG）から大規模RCT結果が発表されて以来、多施設研究によるエビデンスが蓄積されてきた9)。治療の基本は根本原因の除去と弱視眼への視覚刺激の促進である。
形態覚遮断の解消
Section titled “形態覚遮断の解消”光軸を遮る要素の除去が最優先となる。先天白内障は片眼性では生後6〜8週目まで、両眼性では生後10〜12週まで（両眼性は生後3か月までが目安）に手術を施行して網膜への光刺激が行われないと、その後の視力発達に著しい障害が残る。重度の眼瞼下垂では早期手術またはテーピングで光軸を確保する。視覚感受性の高い時期は1週間程度の遮断でも弱視が生じうる。
屈折矯正（眼鏡処方）
Section titled “屈折矯正（眼鏡処方）”治療の第一歩は調節麻痺下屈折検査に基づく眼鏡処方である。眼鏡装用のみで2段階以上の視力改善が得られる症例は約75%に及ぶ。
PEDIGの前向き研究では、3〜6歳の不同視弱視児の27%が眼鏡矯正のみで弱視が治癒し、平均0.29 logMARの改善が得られ、77%で0.2 logMAR以上の改善を認めた10)。斜視性・混合型弱視でも0.26 logMAR改善し、75%で0.2以上改善、32%が治癒した10)。眼鏡常用18週で未治療不同視弱視の2/3以上に改善がみられるとの報告もある1)。現在、視力が安定するまで眼鏡のみで経過をみることが標準的な方針となっている10)。
わが国では9歳未満の治療用眼鏡に対して療養費が給付される制度がある（平成18年4月適用）。更新条件は5歳未満では前回給付から1年以上、5歳以上では2年以上後である。
不同視差が大きい場合（3D以上）は眼鏡のみでは限界があるため、健眼遮閉を追加する。眼鏡処方後は視力が安定するまで1か月以内に再診する。
遮閉療法（パッチング）
Section titled “遮閉療法（パッチング）”眼鏡装用のみで視力が十分に改善しない場合に、非弱視眼（健眼）を遮閉する。絆創膏型遮閉具（アイパッチ）による完全遮閉法が基本である。
PEDIG ATS研究群の主要成績1)：
| 研究 | 内容 | 結果 |
|---|---|---|
| ATS1 | 遮閉 vs アトロピン（6か月） | 3.16行 vs 2.84行改善、同等 |
| ATS2A | 終日 vs 6時間（強度弱視） | 有意差なし |
| ATS2B | 6時間 vs 2時間（中等度弱視） | 有意差なし |
| ATS3 | 7〜17歳の治療 | 7〜12歳有効、13〜17歳も未治療なら有効 |
| ATS15 | 2時間で停滞→6時間増量 | 改善あり |
遮閉時間の指針：
- 強度弱視（0.05〜0.2）：6時間遮閉と終日遮閉で改善度に有意差なし
- 中等度弱視（0.25〜0.5）：2時間と6時間遮閉で有意差なし
- 微小斜視弱視：完全遮閉は1日4.5時間程度、通常0.7程度を達成
電子的遮閉時間モニタリング研究では、1行改善に要する遮閉時間は初月58時間/行→4か月平均169時間/行と変化したことが報告されている11)。眼鏡装用に慣れた後で健眼遮閉を開始すると患児のストレスを軽減できる。
アトロピンペナリゼーション
Section titled “アトロピンペナリゼーション”健眼にアトロピン硫酸塩1%を点眼し調節力を失わせることで、健眼の雲霧を誘発し弱視眼の使用を促す。
- 遮閉2時間 vs 毎日点眼：長期予後に有意差なし
- 毎日点眼 vs 週末土日のみ：長期予後に有意差なし
- 青年期（15歳追跡）でも差なし3)
- アトロピン＋パッチング併用：重度弱視で単独より0.14 logMAR追加改善3)
- 中等度弱視ではパッチングと同等の効果を示す1)
Moore-Johnson-石川変法
Section titled “Moore-Johnson-石川変法”完全矯正眼鏡の装用に加え、健眼にアトロピン硫酸塩を点眼し、弱視眼にジスチグミン臭化物を点眼する。健眼はアトロピンで調節麻痺による近見雲霧が生じ、弱視眼はジスチグミンにより縮瞳・調節反応増加で近見優位となる。30cm以内の近見作業を1日30分程度行うよう指導する。
バンゲルターフィルターおよびその他の治療
Section titled “バンゲルターフィルターおよびその他の治療”バンゲルター（半透明）フィルターを健眼の眼鏡レンズに装着する方法である。中等度弱視においてパッチングと比較した視力改善差は0.5行以内であり、保護者の負担やストレスが少ないとの報告がある1)。Amblyz液晶シャッター眼鏡（30秒/分の間欠遮閉）はパッチングと同等の効果が示されている3)。
屈折矯正手術（PRK）は、不同視弱視で眼鏡矯正に非協力的な症例への有効性が報告されているが、小児への適応は十分なエビデンスが確立されていない1)。
Q
遮閉療法は何時間行うのが適切か？
A
PEDIG ATS研究により、強度弱視では終日遮閉と6時間遮閉で、中等度弱視では6時間と2時間遮閉で改善度に有意差がないことが示されている1)。弱視の重症度に応じて2〜6時間の遮閉が推奨され、過剰な遮閉は遮閉弱視のリスクを高める。停滞した場合は6時間への増量を検討する。
治療可能年齢と治療終了
Section titled “治療可能年齢と治療終了”12歳までは2段階以上の視力改善の可能性がある。13歳以上でも未治療例では改善の可能性があるが、年齢とともに反応は衰える。PEDIG ATS3では7〜12歳の53%、13〜17歳の25%で0.2 logMAR以上の改善が示されており、未治療の13〜17歳では眼鏡＋遮閉で47%が0.2以上改善した（眼鏡のみ20%）3)。
治療終了時は急に中止せず段階的に遮閉時間を減量する。24%の症例が0.3 logMAR改善後1年以内に0.2 logMAR低下するとの報告があり1)、治療終了後少なくとも2年間のフォローアップが必要である。3割は1年以内に視力が低下し、再発は2年以内に起こる。再発後の治療再開への反応は良好である12)。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”視覚発達と感受性期
Section titled “視覚発達と感受性期”ヒトの視力は出生時で0.02〜0.05程度であり、1歳で0.1、2歳で0.5、3歳で1.0に達するとされる。実際の検査で1.0に達するのは4歳後半という研究もある。視覚の感受性は生後1〜18か月が最も高く、その後徐々に減衰するが8歳頃まで残存している。
視覚発達には複数の感受性期が存在する2)。
- 正常発達の感受性期：視覚入力が正常な発達に必要な時期
- 障害の感受性期：異常な視覚入力が永続的な有害効果をもたらす時期（正常発達完了後も含む）
- 回復の感受性期：遮断の有害効果から回復しうる時期
異なる視覚機能に異なる感受性期が存在し、視力・周辺視・グローバルモーション・OKN非対称性それぞれで異なる時期がある2)。
神経学的変化
Section titled “神経学的変化”視覚発達の感受性期における異常な視覚刺激は、外側膝状体（LGN）および線条体皮質（一次視覚野・V1）に構造的・機能的変化をもたらす。
- 外側膝状体（LGN）：弱視眼に対応するニューロンの細胞体縮小。fMRI研究でLGN反応低下が確認されている
- 一次視覚野（V1）：第IVc層の神経学的変化。眼優位性の変化が生じる
視力やコントラスト感度など線条体皮質が主に関与する機能は、遮断眼と非遮断眼の間の競合的相互作用により障害される2)。グローバルモーションなど線条外皮質が関与する機能では、両眼間の協調的相互作用が関与する2)。弱視眼ではコントラスト感度・調節機能の低下が認められる1)。健眼にも微細な機能的欠損が存在する場合がある1)。
弱視の病型別機序
Section titled “弱視の病型別機序”- 不同視弱視：片眼の網膜像のぼけ（直接的影響）と眼間競合・眼間抑制（間接的影響）の2つの機序が関与する。コントラスト感度低下は中〜高空間周波数域で生じ、中心・周辺視野の双方に及ぶ点が斜視弱視との相違点である
- 斜視弱視：非融像性の両眼入力を処理する神経間の競合的・抑制的相互作用により、固視眼が優位となり偏位眼の皮質応答が慢性的に低下する。コントラスト感度低下は中心視野のみ
- 形態覚遮断弱視：視軸の完全または部分的な遮断による網膜像の劣化。先天白内障では治療のタイムリミットが存在し、片眼性で6〜8週、両眼性で10〜12週が目安
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”両眼分離提示（dichoptic）治療
Section titled “両眼分離提示（dichoptic）治療”従来の遮閉療法が弱視眼を受動的に刺激するのに対し、両眼分離提示治療は両眼にコントラストを調整した異なる映像を提示し両眼視を積極的にバランスさせるアプローチである。
VRヘッドセットを用いたデジタル治療薬「Luminopia One」は、4〜7歳の不同視または斜視弱視児105例を対象としたRCTで、弱視眼の視力が眼鏡単独群の0.8ライン改善に対して治療群で1.8ライン改善した。2021年10月にFDA承認を取得している4)。最新の解析では、dichoptic映画視聴（健眼コントラスト15%設定）で72時間の視聴後に0.15 logMAR改善が得られた3)。
アイトラッキング技術を用いた「CureSight」は、4〜9歳未満103例の多施設試験でパッチング（1日2時間週7日）に対して非劣性が示された4)。
Arnoldら（2024）は、重度不同視弱視の6歳女児で従来のパッチングやアトロピン治療でコンプライアンスが得られなかった症例にCureSightを施行した4)。1か月の治療でlogMAR 0.9から0.7に改善し、立体視も400秒角から140秒角へ向上した。5か月後には視力0.6に到達した。
PEDIG RCT（落下ブロックゲームによるdichoptic療法385例5〜12歳）ではパッチングのほうが優れた結果であったが3)、デバイスの改良により成績が改善している。
VRベースの知覚学習
Section titled “VRベースの知覚学習”Molina-Martinら（2023）は、不同視弱視児4例に対し没入型VRでのGaborパッチ刺激18セッション（各30分）を実施した5)。8歳以下の若年者で遠見視力が3〜4ライン改善し、全例で立体視が少なくとも1段階改善して3例が60秒角に到達した。3 cpdのコントラスト感度も約0.5 CS単位向上した5)。
成人弱視への治療可能性
Section titled “成人弱視への治療可能性”従来、感受性期を過ぎた成人の弱視は治療困難とされてきた。しかし眼鏡＋1日1時間遮閉（21〜61歳）で0.24 logMAR改善し、31%で3行以上改善したとの報告がある3)。知覚学習（perceptual learning）も成人弱視眼の視力とコントラスト感度を改善させることが示されている3)。
Halickaら（2021）は、22歳の不同視弱視成人にVR環境下でのdichoptic訓練を44時間実施し、弱視眼の矯正視力が0.05から0.5に改善したと報告した6)。訓練終了1年後も視力0.4が維持された。fMRIでは視覚野の活動パターンに変化がみられた。
再発リスクの研究
Section titled “再発リスクの研究”Jostら（2023）の100例前向き研究では、両眼分離提示治療後の弱視再発リスクはKaplan-Meier解析で36か月時点24%（95% CI: 16〜35%）であった7)。再発の平均時期は11.8か月で、パッチングやアトロピン治療中止後の報告値と同程度であった。追加治療を受けた群（19%）と受けなかった群（32%）で有意差はなかった。
形態覚遮断弱視のパッチング効果
Section titled “形態覚遮断弱視のパッチング効果”Drews-Botschら（2025）は、片眼性先天性白内障（UCC）児105例を追跡し、4歳時視力が10.5歳時の予後を予測する（Spearman r=0.83）ことを示した8)。4歳以降のパッチング量と視力変化には相関がなく、20/200以下の児は追加パッチングでも20/100以上には達しなかった。
薬理学的補助療法
Section titled “薬理学的補助療法”レボドパ（ドーパミン前駆体）をパッチングに併用することで治療効果を増強する試みについて、PEDIGが多施設共同RCTを実施しているが、残存弱視への有効性は現時点では限定的とされる1)。シチコリンの弱視への応用も一部報告がある3)。
Q
両眼分離提示治療はパッチングの代わりになるか？
A
現時点では標準治療を完全に置き換えるものではないが、改良されたデバイス（Luminopia One、CureSight）では同等以上の効果が報告されている1)3)。コンプライアンス面での利点があり、パッチングが困難な症例への選択肢として有望である。FDAはLuminopia Oneを2021年に承認している。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, Cotter SA, Lambert SR, Hutchinson AK, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178. doi:10.1016/j.ophtha.2022.11.003. PMID:36526450; PMCID:PMC10701408.
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