遠視性不同視
不同視弱視
1. 不同視弱視とは
Section titled “1. 不同視弱視とは”不同視弱視（anisometropic amblyopia）は、両眼の屈折状態に左右差がある場合に、屈折異常が強いほうの眼に生じる片眼性の弱視である。弱視の原因で最も多いものとされる。屈折異常が弱いほうの眼で明視できるため、もう一方の網膜像が不鮮明でもそれ以上明視しようとしないことで発症する。
弱視の有病率は北米で2〜4%と報告されている1)。弱視は小児における片眼性視力障害の主な原因である。弱視の約3分の1は不同視、3分の1は斜視、残りの3分の1は両者の組み合わせに起因するとされるが、不同視が50%を占めるとの報告もある。
弱視は原因別に以下の4つに大別される。
- 屈折異常弱視（ametropic amblyopia）：両眼同程度の高度屈折異常による両眼性の弱視
- 不同視弱視（anisometropic amblyopia）：屈折の左右差による片眼性の弱視
- 斜視弱視（strabismic amblyopia）：非優位眼への抑制による弱視
- 形態覚遮断弱視（form deprivation amblyopia）：視性刺激遮断による弱視
片眼性の弱視は斜視を19〜50%、屈折異常を46〜79%の症例で伴う1)。2Dの不同視がある小児の約3分の1が弱視を有し、1〜2Dの等価球面不同視でも弱視のオッズは4.5倍に増加する1)。
不同視弱視は斜視弱視と異なり、外見上は眼が正常に見えるため潜行性の疾患である。3歳児健診や就学前健診をきっかけに発見されることが多い。
Q
不同視弱視と斜視弱視はどう違うのか？
A
不同視弱視は屈折異常の左右差による網膜像のぼけが原因であり、外見上は眼位のずれがない。斜視弱視は眼位ずれによる非優位眼の抑制が原因である。両者が合併することもある。詳細は「原因とリスク要因」の項を参照。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”不同視弱視は、外見上の異常がなく自覚症状に乏しい疾患である。
- 片眼の視力低下：患児本人は両眼で見ているため、気づかないことが多い。
- 立体視（奥行き感覚）の障害：1D以上の不同視差でも立体視の消失が報告されている2)。日常生活では距離感の把握が困難になる場合がある。
- 混雑現象：弱視眼では、列に並んだ文字の識別が単独文字に比べ困難となる。
不同視弱視は症状が目立たないため、多くは視力スクリーニングで偶発的に発見される。
弱視は構造的異常を伴わない視力発達障害であり、特異的な器質的所見は認めない。以下の検査所見が診断の根拠となる。
- 視力差：矯正視力で左右差を認める。弱視眼の矯正視力は年齢相応に達しない。
- 屈折差：調節麻痺下屈折検査で不同視差を確認する。
- 相対的入力瞳孔反射異常（RAPD）：高度の弱視では弱視眼にRAPDを認めることがある2)。
- コントラスト感度低下：不同視弱視では中〜高空間周波数域でのコントラスト感度低下が特徴的であり、視野全体（中心・周辺）に及ぶ。斜視弱視では中心視野のみ低下する点が異なる。
- 立体視の消失または低下：Worth 4-Dot Test、Titmus stereo test、Lang stereo testなどで評価する1)。
弱視の診断基準を以下に示す1)。
| 年齢 | 片眼性弱視 | 両眼性弱視 |
|---|---|---|
| 3〜4歳 | 両眼差 ≥2行 | 両眼 ≤20/50 |
| ≥5歳 | 両眼差 ≥2行 | 両眼 ≤20/40 |
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”不同視弱視の発症機序は、網膜像のぼけによる視力発達への直接的影響と、眼間競合・抑制の二つの要素からなる1)。不同視がある場合、より正視に近い眼が優位眼となり、屈折異常の強い眼は視覚中枢で抑制される。
弱視を引き起こす不同視の程度は屈折異常の種類によって異なる。
年齢別に矯正が必要とされる不同視度数の目安を示す。
| 年齢 | 近視 | 遠視 | 乱視 |
|---|---|---|---|
| 0〜1歳 | ≥4.00D | ≥2.50D | ≥2.50D |
| 1〜2歳 | ≥3.00D | ≥2.00D | ≥2.00D |
| 2〜3歳 | ≥3.00D | ≥1.50D | ≥2.00D |
なお、AAOの基準未満の不同視であっても弱視となることはあり、0.5Dの不同視でも不同視弱視が生じることがある。不同視の程度や乱視が大きいほど、弱視のリスクと重症度は増加する1)。
Q
何歳までに発見すれば治療が間に合うのか？
A
視覚の感受性期間はおおむね8歳頃までとされ、この期間内に治療を開始すれば良好な視力回復が期待できる。ただし治療開始が遅くても反応する例があるため、年齢を理由に治療を諦めるべきではない。詳細は「標準的な治療法」の項を参照。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”不同視弱視の診断は、器質的疾患や斜視を除外した上での「除外診断」である。以下の条件を満たす場合に診断する。
- 調節麻痺下屈折検査で2D以上の屈折差がある
- 屈折異常が大きいほうの眼の矯正視力が年齢相応に達しない
- 器質的疾患（先天白内障・角膜混濁など）や斜視が除外される
調節麻痺下屈折検査が不可欠である。小児は調節力が強く、自覚的検査や通常のオートレフでは不同視の程度を正確に測定できない。調節麻痺薬（アトロピンまたはサイクロペントラート）の点眼後に他覚的屈折検査を実施する。
年齢に応じた視力検査法を用いる。弱視の検出には視標視力（optotype VA）が最も一般的である。弱視眼では単独文字よりも列視力（文字列での測定）が低下しやすい（混雑現象）。
両眼視機能検査
Section titled “両眼視機能検査”- Worth 4-Dot Test：感覚性融像の評価に用いる1)
- Randot Stereo Test / Titmus test：立体視の評価に用いる1)
- プリズムバー：融像性輻輳の評価に用いる
前眼部・眼底検査
Section titled “前眼部・眼底検査”弱視の原因として器質的疾患を除外するために必須である。細隙灯顕微鏡検査と散瞳下眼底検査を実施する。
Q
3歳児健診でどのように弱視を発見するのか？
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”不同視弱視の治療目標は、両眼の視力を可能な限り等しくすることである1)。治療の選択は患児の年齢・視力・治療コンプライアンスに基づいて行う。
屈折矯正（完全矯正眼鏡）
Section titled “屈折矯正（完全矯正眼鏡）”治療の第一歩は、調節麻痺下屈折検査に基づく完全矯正眼鏡の常時装用である。眼鏡を常時装用するだけで、弱視眼の視力はある程度向上する。
PEDIGの前向き研究では、3〜6歳の不同視弱視児の27%が眼鏡矯正のみで弱視が治癒した。平均0.29 logMARの改善が得られ、77%で0.2 logMAR以上の改善を認めた。改善は30週以上持続することもあった3)。
不同視差が少ない場合（2D程度）は眼鏡装用のみで治療が可能なことが多い。一方、不同視差が大きい場合（3D以上）は眼鏡のみでは十分な視力改善が得られないことが多い。
眼鏡処方後は、視力が安定するまで屈折矯正のみで経過をみることが現在の標準的な方針となっている3)。特に年少児では、遠視度数を減じて眼鏡処方すると視力改善が不良であるばかりでなく内斜視が発症することがあるため、十分に注意が必要である。乱視性の不同視では1.5D以上の左右差がある場合、早期から健眼遮閉を併用することが推奨される。
遮蔽療法（パッチング）
Section titled “遮蔽療法（パッチング）”眼鏡装用のみで視力が十分に改善しない場合は、健眼遮蔽（パッチング）を追加する。健眼に粘着性のパッチを直接貼付し、弱視眼を強制的に使用させる。
- 中等度弱視（20/40〜20/80）：1日2時間のパッチングが有効であり、全日パッチングと同等の効果が報告されている1)
- 重度弱視（20/100〜20/400）：1日6時間のパッチングが推奨される1)
パッチング中は読書や塗り絵などの近見作業を中心に、弱視眼を積極的に使わせることが重要である。
完全矯正眼鏡の装用と健眼遮蔽を同時に開始すると児のストレスが大きくなるため、まず眼鏡装用を開始し、眼鏡に慣れた時点でパッチングを指示するとよい。
アトロピンペナリゼーション
Section titled “アトロピンペナリゼーション”1%アトロピン点眼を健眼に投与し、調節麻痺により健眼の近見を霧視させることで弱視眼の使用を促す方法である1)。
バンゲルターフィルター
Section titled “バンゲルターフィルター”健眼の眼鏡レンズにバンゲルター（半透明）フィルターを装着する方法である。PEDIGの研究で、24週間の治療後にパッチングとの視力改善差はわずか0.5行以内であった1)。パッチングのコンプライアンスが不良な場合に有用な代替手段となる。
屈折矯正手術
Section titled “屈折矯正手術”従来の治療に反応しない小児において、PRK（レーザー角膜切除術）が不同視弱視に対して施行された報告がある1)。矯正視力と立体視の改善が得られたとされるが、小児への適応は十分なエビデンスが確立されていない。
Q
遮蔽療法は1日何時間行えばよいか？
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”不同視弱視の病態は、視覚発達の感受性期間における正常な両眼視の障害に起因する。
視覚発達と感受性期間
Section titled “視覚発達と感受性期間”ヒトの視覚系は出生後に急速に発達し、おおむね8歳頃までの感受性期間に大脳視覚野のシナプス形成が完了する。この期間に片眼の網膜像が不鮮明であると、その眼に対応する視覚野ニューロンの発達が障害される。
神経病理学的変化
Section titled “神経病理学的変化”弱視による変化は主に第一次視覚野（V1）と外側膝状体（LGN）で生じる。
- 外側膝状体：弱視眼に対応するLGNニューロンの細胞体縮小が報告されている
- 第一次視覚野（V1）：V1の第IVc層における神経学的変化が動物実験で示されている。ただし不同視弱視では眼優位柱のサイズ縮小は明らかでない
- 視覚野の活動低下：PET・fMRI・VEPを用いた研究で、弱視眼刺激時の視覚野活動の有意な低下が確認されている
Mukitら（2023）は、NF1（神経線維腫症1型）に伴う片眼性巨大眼球により高度不同視弱視（-17.50D）を呈した6歳女児の症例を報告した2)。眼軸長が左右で22 mmと27 mmと著しい差を示し、1 mmの眼軸延長が-2〜-2.5Dの近視化をもたらすとされる。早期の眼科紹介がなされなかったため、発見時には弱視眼は光覚弁にまで低下し、立体視も完全に消失していた。
眼間抑制と両眼視障害
Section titled “眼間抑制と両眼視障害”不同視弱視の病態には、網膜像のぼけの直接的影響に加え、健眼からの眼間抑制（interocular suppression）が関与する1)。斜視弱視における眼間抑制と類似するが、完全に同一の機序ではないと考えられている。
コントラスト感度は中〜高空間周波数域で低下し、この低下は中心視野・周辺視野の双方に及ぶ。この点が、中心視野のみに欠損を示す斜視弱視との違いである。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”二眼視（dichoptic）デジタル治療
Section titled “二眼視（dichoptic）デジタル治療”両眼に異なるコントラストや内容の映像を提示し、弱視眼の使用を促す治療法である3)。VRヘッドセットやタブレットを用いたゲーム・映像視聴が試みられている。
Halickaら（2021）は、22歳の不同視弱視成人にVR環境下でのdichoptic訓練を44時間実施し、弱視眼の矯正視力が0.05から0.5に改善したと報告した4)。さらに訓練を通じて立体視が徐々に獲得され、fMRIでは視覚野の活動パターンに変化がみられた。訓練終了1年後も視力0.4が維持された。
Xiao（Luminopia）らの報告では、小児に対し72時間のheadset使用で0.15 logMARの視力改善が得られた3)。成人の不同視弱視でもdichoptic治療群で0.15 logMAR（27時間あたり1行改善）の視力改善が報告されている3)。
二眼視治療が従来の遮蔽療法を上回るかどうかはまだ明確になっていない3)。
成人弱視への治療可能性
Section titled “成人弱視への治療可能性”従来、視覚感受性期間を過ぎた成人の弱視は治療困難と考えられてきた。しかし、動物実験やヒトでの研究により、感受性期間後も視覚路の可塑性が一定程度残存することが示されている4)。
知覚学習（perceptual learning）、抗抑制訓練、VR環境でのdichoptic訓練などが成人弱視に対して試みられており、視力および立体視の改善が報告されている3)4)。ただし、これらの手法の長期的な効果の安定性や既存治療との比較については、さらなる研究が必要である。
薬理学的補助療法
Section titled “薬理学的補助療法”レボドパ（ドーパミン前駆体）をパッチングに併用することで弱視の治療効果を増強する試みが報告されている。PEDIGによる多施設共同ランダム化比較試験が実施されている。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
- Mukit FA, Cape HT, Huq SS, Bohn S. An Isolated Case of Unilateral Macro-Ophthalmia With Resultant Anisometropic Amblyopia in Neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679. doi:10.7759/cureus.44679. PMID:37809258; PMCID:PMC10550781.
- Kimberly Meier, Kristina Tarczy-Hornoch. Recent Treatment Advances in Amblyopia. Annu. Rev. Vis. Sci.. 2022;8(1):323-343. doi:10.1146/annurev-vision-100720-022550.
- Juraj Halicka, Michal Bittsansky, Stefan Sivak, David P. Piñero, Peter Ziak. Virtual Reality Visual Training in an Adult Patient with Anisometropic Amblyopia: Visual and Functional Magnetic Resonance Outcomes. Vision. 2021;5(2):22. doi:10.3390/vision5020022.