不同視（左右の度数差）

1. 不同視とは

不同視（anisometropia）とは、両眼の屈折異常の程度が異なる状態である。少しの差は生理的不同視とみなされ、おおむね1.5〜2.0D以上の屈折差を不同視とする。乱視眼の不同視は等価球面度数で比較する。

分類

不同視はその性質と部位により以下のように分類される。

分類	内容
異種不同視	片眼が近視で他眼が正視または遠視の場合
同種不同視	両眼とも遠視または近視で程度が異なる場合（小児は遠視性が多く、成人は近視性が多い）
軸性不同視	眼光学系の屈折力に差がなく、眼軸長に差があるもの
屈折性不同視	片眼の無水晶体眼のように屈折力の差が原因のもの

疫学

不同視弱視は弱視の原因として最も多い。弱視全体の約3分の1〜50%を占めるとの報告がある。3歳児健診や就学前健診がきっかけで発見されることが多い。小児では遠視性不同視が主であり、成人では近視性不同視が多くなる。

弱視の有病率は2〜4%と報告されている¹⁾。2D以上の不同視がある小児の約3分の1が弱視を有し、1〜2Dの等価球面不同視でも弱視のオッズは4.5倍に増加する¹⁾。

不同視の有病率に関する集団研究では、成人人口の約2〜5%が1D以上の不同視を有すると推計される。小児集団では、フォトスクリーニング装置（スポットビジョンスクリーナー）を用いたスクリーニング研究で、弱視リスク因子を有する不同視の検出率が向上しており、3歳以前の早期発見が標準化されつつある⁹⁾。

不同視弱視の発症頻度は屈折異常の種類によって異なる。遠視性不同視は1D程度から弱視のリスクがあるとされ、近視性不同視はおおむね3D以上で初めてリスクが顕在化する。Amblyopia PPP（2022年改訂）では、+4.5D以上の遠視性不同視（斜視を伴う場合）または+6D以上の遠視性不同視（斜視なし）を特に高リスクと位置づけている¹⁾。

Q 不同視は片目がよく見えるので問題ないのでは？

不同視単独では無症状であることが多いが、複数のリスクが潜む。第一に、小児では視覚感受性期間中に屈折異常が強い眼の弱視が形成される。第二に、不等像視（両眼で見る像の大きさの差）が生じると眼精疲労の原因になる。第三に、両眼視・立体視が障害される。不同視は外見上では気づきにくいため、健診での屈折スクリーニングが重要である。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

不同視単独ではほとんど無症状か軽微な眼精疲労にとどまる。弱視を合併した場合は、屈折異常が強い眼の視力低下が顕在化する。

不等像視について

不等像視（aniseikonia）とは、両眼で見る像の大きさが異なる状態である。5%を超える不等像視は眼精疲労の原因となる。7%以上の大きな不等像視では両眼視や融像が不可能になる。不同視差が大きいほど不等像視のリスクが高まる。

臨床所見

弱視の診断基準を以下に示す¹⁾。

年齢	片眼性弱視	両眼性弱視
3〜4歳	両眼差 ≥2行	両眼 ≤20/50
≥5歳	両眼差 ≥2行	両眼 ≤20/40

3. 原因とリスク要因

弱視を引き起こす不同視の程度

一般に2D以上の不同視差で弱視になる可能性がある。遠視度数3D以上、乱視度数1.5D以上では弱視が起こりやすい。屈折異常の種類によってリスクの程度が異なる。

遠視性不同視

弱視リスク：1〜1.5D以上の左右差で発症しうる。

特徴：遠視が強いほうの眼は遠方も近方も鮮明な網膜像が得られず、弱視になりやすい。最も頻度が高く、臨床的に最も重要。

近視性不同視

弱視リスク：3D以上の左右差で発症しうる。

特徴：近見では近視が強い眼のほうに鮮明な像が得られるため弱視になりにくい。遠視性に比べてリスクは低い。

乱視性不同視

弱視リスク：1.5D以上の左右差で発症しうる。

特徴：経線方向により視力発達に影響を与える。等価球面度数で比較して評価する。

発症機序

不同視がある場合、より正視に近い眼が優位眼となる。屈折異常の強い眼は視覚中枢で抑制され、その眼に対応するニューロンの発達が障害される。遠視性不同視では遠視が強い眼は遠方も近方も鮮明な像が得られないため、弱視形成のリスクが特に高い¹⁾。

4. 診断と検査方法

オートレフラクトメータの検査レポート（OD・OS の球面度数・円柱度数・軸・等価球面度数を表示）

Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. Figure 2. PMCID: PMC10962162. License: CC BY 4.0.

2WIN フォトスクリーナーが出力した自動屈折検査レポート（右眼・左眼の球面度数、円柱度数、軸、等価球面度数、信頼性スコアを一覧表示）。不同視の診断では両眼の屈折値を比較するため、本文「診断と検査方法」の項で扱う調節麻痺下オートレフによる屈折検査に対応する。

不同視弱視の診断は器質的疾患や斜視を除外した上での除外診断である。以下の条件を満たす場合に診断する。

屈折検査

調節麻痺下屈折検査が不可欠である。小児は調節力が強く、自覚的検査や通常のオートレフでは不同視の程度を正確に測定できない。調節麻痺薬（アトロピンまたはサイクロペントラート）の点眼後に他覚的屈折検査を実施する。測定方法（オートレフ・レンズ交換法・調節麻痺の有無）によって不同視の程度が大きく異なることに注意する。

視力検査

年齢に応じた視力検査法を用いる。弱視の検出には視標視力（optotype VA）が最も一般的である。弱視眼では単独文字よりも列視力が低下しやすい（混雑現象）。

両眼視機能検査

立体視検査（Titmus立体視・TNO検査等）・融像幅測定・Worth 4灯検査などを実施する。不同視弱視では健眼からの眼間抑制（interocular suppression）が関与するため、両眼視機能の評価が治療方針の決定に有益である¹⁾。コントラスト感度は中〜高空間周波数域で低下し、この低下は中心視野・周辺視野の双方に及ぶ点が斜視弱視との違いである。

前眼部・眼底検査

弱視の原因として器質的疾患を除外するために必須である。細隙灯顕微鏡検査と散瞳下眼底検査を実施する。

不同視と不等像視の評価

不同視が1.5D以上になると不等像視（両眼で見る像の大きさの差）が生じやすい。矯正眼鏡の不等像視の程度は、矯正方法（眼鏡・CL）によって大きく異なるため、治療方針決定に際して不等像視の測定（New Aniseikonia Tests等）を併用することが有益である。軸性不同視では眼鏡矯正が有利で、屈折性不同視ではCLが有利というKnappの法則に基づく判断が重要である¹⁾。

フォトスクリーニングの精度

オートレフラクトメータと各種フォトスクリーナーの比較研究によれば、2WINフォトスクリーナーとキャリブレーション済みオートレフの非散瞳下測定値の級内相関係数（ICC）は球面度数・円柱度数・等価球面度数でそれぞれ0.88〜0.97の高い一致を示した⁹⁾。散瞳下測定と非散瞳下測定の差（つまり潜伏遠視量）は近視眼で小さく遠視眼で大きい傾向があり、遠視性不同視のスクリーニングでは調節麻痺下検査の重要性が改めて確認されている⁹⁾。

Q 不同視の検査で調節麻痺薬が必要なのはなぜですか？

小児は調節力が非常に強く、自覚的検査や調節麻痺なしのオートレフでは正確な屈折値が得られない。特に遠視眼では調節により屈折度が過小評価されやすく、不同視の程度が大きく異なる場合がある。アトロピン（1%）やサイクロペントラート（1%）で調節を完全に麻痺させた状態で測定することで、真の屈折値が把握できる。不同視の診断・治療方針の決定には調節麻痺下屈折検査が必須である。

5. 標準的な治療法

不同視弱視の治療目標は、両眼の視力を可能な限り等しくすることである¹⁾。治療の選択は患者の年齢・視力・コンプライアンスに基づいて行う。

5A. 不同視弱視の治療

完全矯正眼鏡の常時装用

治療の第一歩は、調節麻痺下屈折検査に基づく完全矯正眼鏡の常時装用である。眼鏡を常時装用するだけで、弱視眼の視力はある程度向上する。不同視差が2D程度の場合は眼鏡装用のみで治療が可能なことが多い。

PEDIGの前向き研究では、3〜6歳の不同視弱視児の27%が眼鏡矯正のみで弱視が治癒した。平均0.29 logMARの改善が得られ、77%で0.2 logMAR以上の改善を認めた³⁾。眼鏡処方後は視力が安定するまで屈折矯正のみで経過をみることが現在の標準的な方針である⁵⁾。治療反応が頭打ちになるまでの時間（最大30週）を確認してから遮蔽を開始する。

弱視治療の成功率は年齢に依存する。電子的遮蔽量モニタリング（dose-monitoring）研究では、4歳児で1行改善に要する遮蔽時間は170時間、6歳児では236時間、8歳では490時間に増加することが示された³⁾。小さい年齢での治療介入が成績向上の鍵であり、3歳以前の早期スクリーニングが強く推奨される¹⁾。

不同視差が3D以上の場合は眼鏡装用のみでは弱視眼の視力改善に限界があることが多い。その場合は再度屈折検査を行い、適正な眼鏡であれば健眼遮蔽を開始する。

遮蔽療法（パッチング）

眼鏡装用のみで視力が十分に改善しない場合は、健眼遮蔽（パッチング）を追加する。健眼に粘着性のパッチを直接貼付し、弱視眼を強制的に使用させる。

パッチング中は読書や塗り絵などの近見作業を中心に、弱視眼を積極的に使わせることが重要である。中等度弱視では1日2時間のパッチングが6時間と同等の効果を示す⁶⁾。重症弱視では1日6時間のパッチングがほぼ全日パッチングと同等である⁷⁾。完全矯正眼鏡の装用と健眼遮蔽を同時に開始すると患者のストレスが大きくなるため、まず眼鏡装用に慣れた後にパッチングを指示する。

アトロピンペナリゼーション

1%アトロピン点眼を健眼に投与し、調節麻痺により健眼の近見を霧視させることで弱視眼の使用を促す方法である⁷⁾。中等度弱視ではパッチングとほぼ同等の効果がある⁷⁾。

バンゲルターフィルター

健眼の眼鏡レンズにバンゲルター（半透明）フィルターを装着する方法である。PEDIGの研究で、24週間の治療後にパッチングとの視力改善差はわずか0.5行以内であった¹⁾。パッチングのコンプライアンスが不良な場合の代替手段として有用である。

5B. 矯正方法の選択（軸性 vs 屈折性不同視）

矯正方法の選択は不同視の発生原因によって異なる。

軸性不同視（眼軸長差が原因）

Knappの法則により、眼鏡の頂点距離（通常12 mm）が眼の前焦点に近く、眼鏡矯正で網膜像の倍率差がほぼ解消される。軸性不同視には眼鏡矯正が有利である。

屈折性不同視（角膜・水晶体の屈折力差が原因：無水晶体眼・白内障術後等）

コンタクトレンズは角膜面に近い位置で矯正するためKnappの法則の条件から外れ、眼鏡より不等像視を小さくできることが多い。片眼無水晶体眼など高度の屈折性不同視ではコンタクトレンズが第一選択となる。

5C. 成人の不同視

成人では弱視の問題は少ないが、不等像視による眼精疲労や両眼視障害が問題となる場合がある。不同視差が1.5Dを超えると不等像視が顕在化しやすく、眼鏡矯正ではなくコンタクトレンズへの変更や、モノビジョン眼鏡の処方を検討する。成人での屈折矯正手術（LASIK等）は不同視の改善と不等像視の軽減に有効な場合がある¹⁰⁾。

屈折矯正手術ガイドライン（第8版）では、近視性不同視の成人に対するLASIK・SMILE・ICLの適応はほかの屈折異常と同様に評価されるが、片眼のみの手術は術後不等像視のリスクがあるため、術前に不等像視の評価と患者説明が必須とされる¹⁰⁾。

5D. バンゲルターフィルターとDichoptic治療

バンゲルター（半透明）フィルターは、健眼の眼鏡レンズに装着して弱視眼の使用を促す方法である。PEDIG研究では24週間後にパッチングとの視力改善差はわずか0.5行以内であり、パッチングのコンプライアンスが不良な場合の代替手段として有用である¹⁾。

Dichoptic（二眼視）デジタル治療は、VRヘッドセットやタブレットを用いて弱視眼と健眼に異なるコントラストの映像を提示し、眼間抑制の解除を目指す治療法である³⁾。Luminopiaによるヘッドセット使用の研究（小児72時間使用）では0.15 logMARの視力改善が得られた³⁾。ただし現時点では従来のパッチング療法を上回るエビデンスは確立されていない¹⁾。

遮蔽療法の実際的なプロトコル

1日の遮蔽時間は弱視の重症度によって決定する¹⁾。

弱視の重症度	推奨遮蔽時間	根拠となるエビデンス
中等度弱視（20/40〜20/80）	1日2時間	PEDIG ATS 2B: 2時間＝6時間の効果（I+、推奨強）
重症弱視（20/100以下）	1日6時間	PEDIG ATS 2A: 6時間≒全日遮蔽の効果（I+、推奨強）
治療反応不良例	増量（2→6時間）	PEDIG ATS 15: 増量で追加改善（I+）

パッチングは不透明な粘着パッチを健眼に直接貼付する方法が標準である。眼鏡への布製カバーは透光性があり効果が低いため推奨しない。遮蔽中に弱視眼を積極的に使用させる活動（読書・塗り絵・近見作業）を行わせることで効果が高まる¹⁾。

Q 不同視弱視の治療はいつまでに始めるべきですか？

視覚の感受性期間はおおむね8歳頃までとされ、この期間内に治療を開始することで良好な視力回復が期待できる。ただし年齢を理由に治療を諦めるべきではなく、感受性期間後でも一定の治療反応を示す例がある。発見が遅れたり不同視差が大きかったり治療コンプライアンスが悪い場合は、良好な視力発達が得られないこともある。早期発見・早期治療が最も重要な原則である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

両眼の調節と不同視

両眼の調節は等量に起こる（Hering の法則）。調節の出発点は調節麻痺下の両眼の屈折値であり、不同視がある場合は一方の眼が常に最適焦点を得られない状態となる。遠視性不同視では遠視が強い眼が遠方でも近方でも焦点を結べず、成長期を通じて常に鮮明な像が得られない。

Hering の等量調節法則は、両眼が共有する一つの調節刺激に対して等量の調節応答を示すことを意味する。不同視眼では、優位眼（より正視に近い眼）が快適に焦点を合わせられる距離で調節が固定されると、弱視眼は常に最適焦点より外れた網膜像を形成し続ける。この継続的な網膜像の劣化が視覚発達を阻害して弱視の病態基盤となる³⁾。

軸性不同視と屈折性不同視の違い

軸性不同視は眼軸長の差が原因であり、屈折性不同視は角膜・水晶体などの屈折力の差が原因である。この区別は矯正方法の選択に直結する。

Knappの法則では、軸性不同視において眼鏡レンズの第2主点が眼の前焦点の位置と一致するように装用すれば、網膜像の大きさは正常眼と等しくなるとされる。一方、屈折性不同視では眼鏡矯正では不等像視が残存しやすいためコンタクトレンズが適する。

実臨床での不同視の鑑別は以下の方法で行う。

バイオメトリ（眼軸長測定）：IOLマスター・Lenstar等で眼軸長を両眼測定し、左右差（通常1mm差で約3D相当の屈折差）を確認
角膜屈折力測定：ケラトメータ・角膜形状解析で角膜曲率の左右差を評価
屈折力差の分解：全不同視量＝角膜要因＋水晶体要因＋眼軸長要因に分解し、主要因を特定
眼鏡とCLでの不等像視の比較測定：New Aniseikonia Tests等で矯正条件別の不等像視を計測

軸性・屈折性の鑑別は弱視治療においても重要であり、軸性不同視では眼鏡矯正でKnapp則が適用され不等像視が最小化される。このため弱視治療目的の眼鏡矯正は完全矯正を維持しやすく、コンプライアンスが高まりやすい利点がある。

弱視の神経病理学的変化

視覚発達の感受性期間に片眼の網膜像が不鮮明であると、その眼に対応する視覚野ニューロンの発達が障害される。

眼間抑制と両眼視障害

不同視弱視の病態には、網膜像のぼけの直接的影響に加え、健眼からの眼間抑制（interocular suppression）が関与する¹⁾。コントラスト感度は中〜高空間周波数域で低下し、この低下は中心視野・周辺視野の双方に及ぶ。この点が中心視野のみに欠損を示す斜視弱視との違いである。

不同視弱視は弱視全体の46〜79%に屈折異常が原因として関与し、そのうち19〜50%が斜視も合併する複合型である¹⁾。眼間抑制の程度は抑制スコテーマの大きさ・深度で定量でき、弱視治療の効果（抑制解除・コントラスト感度の回復）のモニタリングに有用である。

神経形態学的基盤

視覚感受性期（臨界期）中に不鮮明な網膜像にさらされ続けると、一次視覚野（V1）の弱視眼対応コラムが縮小し、健眼優位の皮質領域が相対的に拡大する。この変化は動物実験で確立されており、ヒトでもfMRIを用いた研究で確認されている³⁾。治療（遮蔽・アトロピン）によって眼優位性コラムの可塑的変化が逆転し、弱視眼の皮質表現が回復することが示されている。この神経可塑性は成人にも一定程度残存しており、成人弱視への治療介入の生物学的根拠となっている³⁾。

Mukitら（2023）は、神経線維腫症1型（NF1）に伴う片眼性巨大眼球により高度不同視弱視（-17.50D）を呈した6歳女児の症例を報告した²⁾。眼軸長が左右で22 mmと27 mmと著しい差を示し、早期の眼科紹介がなされなかったため、発見時には弱視眼は光覚弁にまで低下し立体視も完全に消失していた。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

二眼視（dichoptic）デジタル治療

両眼に異なるコントラストや内容の映像を提示し、弱視眼の使用を促す治療法である³⁾。VRヘッドセットやタブレットを用いたゲーム・映像視聴が試みられている。

Halickaら（2021）は、22歳の不同視弱視成人にVR環境下でのdichoptic訓練を44時間実施し、弱視眼の矯正視力が0.05から0.5に改善したと報告した⁴⁾。さらに訓練を通じて立体視が徐々に獲得され、fMRIでは視覚野の活動パターンに変化がみられた。訓練終了1年後も視力0.4が維持された。

Xiao（Luminopia）らの報告では、小児に対し72時間のヘッドセット使用で0.15 logMARの視力改善が得られた³⁾。成人の不同視弱視でもdichoptic治療群で0.15 logMAR（27時間あたり1行改善）の視力改善が報告されている³⁾。

二眼視治療が従来の遮蔽療法を上回るかどうかはまだ明確になっていない³⁾。Halickaらの報告では22歳の不同視弱視成人にVR環境下でのdichoptic訓練を44時間実施し、弱視眼の矯正視力が0.05から0.5に改善し、立体視が徐々に獲得されたと報告されている⁴⁾。

成人弱視への治療可能性

従来、視覚感受性期間を過ぎた成人の弱視は治療困難と考えられてきた。しかし動物実験やヒトでの研究により、感受性期間後も視覚路の可塑性が一定程度残存することが示されている⁴⁾。

知覚学習（perceptual learning）、抗抑制訓練、VR環境でのdichoptic訓練などが成人弱視に対して試みられており、視力および立体視の改善が報告されている³⁾⁴⁾。長期的な効果の安定性や既存治療との比較については、さらなる研究が必要である。

Halickaら（2021）は22歳の不同視弱視成人にVR環境下でのdichoptic訓練を44時間実施し、弱視眼の矯正視力が0.05から0.5に改善したと報告した⁴⁾。さらに訓練を通じて立体視が徐々に獲得され、fMRIでは視覚野の活動パターンに変化がみられた。訓練終了1年後も視力0.4が維持された⁴⁾。

薬理学的補助療法

レボドパ（ドーパミン前駆体）をパッチングに併用することで弱視の治療効果を増強する試みが報告されている。PEDIGによる多施設共同ランダム化比較試験が実施されている。

感受性期後の治療（7〜17歳）

PEDIGの研究（ATS 3）では、7〜17歳の以前に治療されていない小児に対して眼鏡矯正のみで24週間経過した群の25〜23%が0.2 logMAR以上の視力改善を達成した⁸⁾。さらに2〜6時間の遮蔽を追加した場合、7〜12歳群では53%が0.2 logMAR以上改善した。この結果は「治療は感受性期（8歳）までに限られる」という旧来の常識を否定するものであり、年齢を理由に治療を諦めるべきでないことを示す¹⁾。

就学後の弱視発見例（8〜12歳）でも積極的な治療介入を推奨するのが現代の標準であり、PEDIG研究のデータが根拠となっている¹⁾。

コンプライアンス管理と家族支援

弱視治療のコンプライアンス（実際の遮蔽時間÷処方遮蔽時間）は平均50%未満と報告されており、処方量が多いほど低下する。特に6時間以上の遮蔽は小児の日常生活への影響が大きく、家族の協力と支援体制の整備が治療成功の鍵である³⁾。

実践的なコンプライアンス向上策として以下が挙げられる。

動機付け：視力改善目標の視覚化（視力記録カード・グラフ）
活動計画：遮蔽中に弱視眼を積極的に使う活動（読書・ゲーム・工作）の具体化
段階的導入：最初は1時間から始め、慣れに応じて時間を延ばす
電子的モニタリング：遮蔽量計測センサー（dose-monitor）は研究用だが、家庭でのカレンダー記録が代替として有用
定期受診：2〜3ヶ月ごとの視力確認と処方調整。視力が安定した後は徐々にフェードアウト¹⁾

弱視治療は長期間（数ヶ月〜数年）を要することが多く、治療中断・中断後の再発に備えた患者・保護者への継続的な教育と支援が重要である。弱視の再発率は治療中断後1年以内で約24%と報告されており³⁾、治療終了後も少なくとも1年間は3〜6ヶ月ごとの視力確認が推奨される¹⁾。再発した場合は再治療への反応が良好であることが多いため、早期発見・早期再介入が予後改善につながる。

8. 参考文献

American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, Bohn S. An Isolated Case of Unilateral Macro-Ophthalmia With Resultant Anisometropic Amblyopia in Neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679. doi:10.7759/cureus.44679. PMID:37809258; PMCID:PMC10550781.
Kimberly Meier, Kristina Tarczy-Hornoch. Recent Treatment Advances in Amblyopia. Annu. Rev. Vis. Sci.. 2022;8(1):323-343. doi:10.1146/annurev-vision-100720-022550.
Juraj Halicka, Michal Bittsansky, Stefan Sivak, David P. Piñero, Peter Ziak. Virtual Reality Visual Training in an Adult Patient with Anisometropic Amblyopia: Visual and Functional Magnetic Resonance Outcomes. Vision. 2021;5(2):22. doi:10.3390/vision5020022.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903. doi:10.1016/j.ophtha.2006.01.068. PMID:16751032; PMCID:PMC1790727.
A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110(11):2075-2087. doi:10.1016/j.ophtha.2003.08.001.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278. doi:10.1001/archopht.120.3.268. PMID:11879129.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447. doi:10.1001/archopht.123.4.437.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):130. doi:10.1186/s12886-024-03375-z. PMID:38528448; PMCID:PMC10962162.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.