La anisometropía es una condición en la que el grado de error refractivo difiere entre ambos ojos. Una pequeña diferencia se considera anisometropía fisiológica, y una diferencia de aproximadamente 1.5–2.0 D o más se define generalmente como anisometropía. Para la anisometropía astigmática, la comparación se realiza utilizando el equivalente esférico.
La anisometropía se clasifica de la siguiente manera según su naturaleza y ubicación.
| Clasificación | Descripción |
|---|---|
| Anisometropía compuesta | Un ojo es miope y el otro es emétrope o hipermétrope. |
| Anisometropía isométrica | Ambos ojos tienen hipermetropía o miopía pero en diferentes grados (el tipo hipermétrope es común en niños, el miope en adultos) |
| Anisometropía axial | Sin diferencia en el poder refractivo del sistema óptico, pero con diferencia en la longitud axial |
| Anisometropía refractiva | Causada por diferencia en el poder refractivo, como en la afaquia unilateral |
La ambliopía anisometrópica es la causa más común de ambliopía. Se reporta que representa aproximadamente un tercio al 50% de todas las ambliopías. A menudo se detecta durante los chequeos de salud a los 3 años o antes de la entrada escolar. En niños predomina la anisometropía hipermétrope, mientras que en adultos es más común la miope.
La prevalencia de ambliopía se reporta en 2–4% 1). Alrededor de un tercio de los niños con anisometropía de 2D o más tienen ambliopía, e incluso una anisometropía de equivalente esférico de 1–2D aumenta las probabilidades de ambliopía en 4.5 veces 1).
Estudios poblacionales sobre la prevalencia de anisometropía estiman que aproximadamente el 2–5% de la población adulta tiene anisometropía de 1D o más. En poblaciones pediátricas, estudios de cribado con dispositivos de fotocribado (p. ej., Spot Vision Screener) han mejorado las tasas de detección de anisometropía con factores de riesgo de ambliopía, y la detección temprana antes de los 3 años se está estandarizando 9).
La incidencia de ambliopía anisometrópica varía según el tipo de error refractivo. La anisometropía hipermétrope se considera un riesgo de ambliopía desde aproximadamente 1D, mientras que la miope generalmente se vuelve un riesgo solo a partir de 3D o más. La Amblyopia PPP (revisión 2022) identifica la anisometropía hipermétrope de +4.5D o más (con estrabismo) o +6D o más (sin estrabismo) como de riesgo particularmente alto 1).
La anisometropía sola a menudo es asintomática, pero conlleva varios riesgos. Primero, en niños, se desarrolla ambliopía en el ojo con mayor error refractivo durante el período sensible. Segundo, la aniseiconia (diferencia en el tamaño de la imagen entre ambos ojos) puede causar fatiga visual. Tercero, la visión binocular y la estereopsis se ven afectadas. Debido a que la anisometropía no es fácilmente notable externamente, el cribado refractivo durante los chequeos de salud es importante.
La anisometropía aislada suele ser asintomática o solo causa fatiga visual leve. Cuando se asocia con ambliopía, la disminución de la agudeza visual en el ojo con el error refractivo más fuerte se vuelve evidente.
La aniseiconía es una condición en la que el tamaño de las imágenes vistas por ambos ojos es diferente. Una aniseiconía superior al 5% puede causar fatiga visual. Una aniseiconía grande del 7% o más hace imposible la visión binocular y la fusión. Cuanto mayor es la anisometropía, mayor es el riesgo de aniseiconía.
Los criterios diagnósticos para la ambliopía se muestran a continuación1).
| Edad | Ambliopía unilateral | Ambliopía bilateral |
|---|---|---|
| 3–4 años | Diferencia interocular ≥2 líneas | Ambos ojos ≤20/50 |
| ≥5 años | Diferencia interocular ≥2 líneas | Ambos ojos ≤20/40 |
Generalmente, una anisometropía de 2D o más puede causar ambliopía. La hipermetropía de 3D o más y el astigmatismo de 1.5D o más tienen alta probabilidad de causar ambliopía. El riesgo varía según el tipo de error refractivo.
Anisometropía hipermetrópica
Riesgo de ambliopía: Puede desarrollarse con una diferencia de 1 a 1.5D o más entre ambos ojos.
Características: El ojo con mayor hipermetropía no puede obtener una imagen retiniana nítida ni de lejos ni de cerca, por lo que es propenso a la ambliopía. Es el tipo más frecuente y clínicamente más importante.
Anisometropía miópica
Anisometropía astigmática
Riesgo de ambliopía: Puede desarrollarse con una diferencia de 1.5D o más entre ambos ojos.
Características: La dirección del eje afecta el desarrollo visual. La evaluación se realiza comparando el equivalente esférico.
En la anisometropía, el ojo más cercano a la emetropía se convierte en el ojo dominante. El ojo con mayor error refractivo es suprimido en la corteza visual, lo que altera el desarrollo de las neuronas correspondientes a ese ojo. En la anisometropía hipermetrópica, el ojo con mayor hipermetropía no puede obtener una imagen nítida ni de lejos ni de cerca, por lo que el riesgo de formación de ambliopía es particularmente alto1).
El diagnóstico de ambliopía anisometrópica es un diagnóstico de exclusión tras descartar enfermedades orgánicas y estrabismo. Se diagnostica cuando se cumplen las siguientes condiciones.
La refracción bajo cicloplejía es esencial. Los niños tienen una fuerte capacidad de acomodación, y las pruebas subjetivas o la autorrefracción estándar no pueden medir con precisión el grado de anisometropía. Se realiza una refracción objetiva tras la instilación de agentes ciclopléjicos (atropina o ciclopentolato). Tenga en cuenta que el grado de anisometropía varía mucho según el método de medición (autorrefractor, método de intercambio de lentes, presencia o ausencia de cicloplejía).
Se utilizan métodos de prueba de agudeza visual apropiados para la edad. La agudeza visual con optotipos es la más común para detectar ambliopía. En los ojos ambliopes, la agudeza visual en línea tiende a reducirse más que la agudeza con optotipo único (fenómeno de aglomeración).
Se realizan pruebas de estereopsis (estereotest de Titmus, prueba TNO, etc.), medición del rango de fusión y prueba de Worth de 4 puntos. En la ambliopía anisometrópica, la supresión interocular del ojo sano está implicada, por lo que la evaluación de la función visual binocular es útil para determinar la estrategia de tratamiento 1). La sensibilidad al contraste se reduce en el rango de frecuencias espaciales medias a altas, y esta reducción se extiende tanto a los campos visuales central como periférico, lo que difiere de la ambliopía estrábica.
Esto es esencial para descartar enfermedades orgánicas como causa de la ambliopía. Se realizan microscopía con lámpara de hendidura y examen del fondo de ojo con dilatación pupilar.
Cuando la anisometropía supera las 1,5 D, es probable que se produzca aniseiconia (diferencia en el tamaño de la imagen entre ambos ojos). El grado de aniseiconia con gafas correctoras varía mucho según el método de corrección (gafas vs. lentes de contacto), por lo que medir la aniseiconia (p. ej., New Aniseikonia Tests) es beneficioso al decidir la estrategia de tratamiento. Es importante el juicio basado en la ley de Knapp, que establece que la anisometropía axial se corrige mejor con gafas y la anisometropía refractiva con lentes de contacto 1).
Según estudios comparativos de autorrefractómetros y diversos fotocribadores, los coeficientes de correlación intraclase (CCI) entre el fotocribador 2WIN y el autorrefractor calibrado en condiciones no ciclopléjicas mostraron una alta concordancia de 0.88–0.97 para la potencia esférica, la potencia cilíndrica y el equivalente esférico 9). La diferencia entre las mediciones con y sin cicloplejía (es decir, la hipermetropía latente) tiende a ser pequeña en ojos miopes y grande en ojos hipermétropes, y se ha reafirmado la importancia del examen bajo cicloplejía en el cribado de la anisometropía hipermetrópica 9).
Los niños tienen una capacidad de acomodación muy fuerte, y los exámenes subjetivos o la autorrefracción sin cicloplejía no proporcionan valores refractivos precisos. Especialmente en ojos hipermétropes, la acomodación tiende a subestimar el error refractivo, y el grado de anisometropía puede diferir significativamente. Al medir bajo cicloplejía completa con atropina (1%) o ciclopentolato (1%), se pueden obtener los valores refractivos verdaderos. El examen refractivo bajo cicloplejía es esencial para diagnosticar la anisometropía y determinar las estrategias de tratamiento.
El objetivo del tratamiento de la ambliopía anisometrópica es igualar la agudeza visual de ambos ojos tanto como sea posible 1). La elección del tratamiento se basa en la edad del paciente, la agudeza visual y el cumplimiento.
El primer paso del tratamiento es el uso constante de gafas de corrección completa basado en el examen refractivo bajo cicloplejía. Simplemente usar gafas de forma constante puede mejorar la agudeza visual en el ojo ambliope hasta cierto punto. Cuando la diferencia anisometrópica es de aproximadamente 2D, a menudo el tratamiento solo con gafas es suficiente.
En un estudio prospectivo de PEDIG, el 27% de los niños de 3 a 6 años con ambliopía anisometrópica se curaron solo con la corrección con gafas. Se logró una mejora promedio de 0.29 logMAR, y el 77% mostró una mejora de 0.2 logMAR o más 3). Después de prescribir las gafas, la práctica estándar actual es observar solo con la corrección refractiva hasta que la agudeza visual se estabilice 5). La oclusión se inicia después de confirmar el tiempo hasta que la respuesta al tratamiento se estabiliza (hasta 30 semanas).
La tasa de éxito del tratamiento de la ambliopía depende de la edad. Los estudios de monitoreo de dosis de oclusión electrónica mostraron que el tiempo de oclusión requerido para una línea de mejora fue de 170 horas en niños de 4 años, 236 horas en niños de 6 años y 490 horas en niños de 8 años 3). La intervención temprana a una edad más joven es clave para mejores resultados, y se recomienda encarecidamente el cribado temprano antes de los 3 años 1).
Cuando la diferencia anisometrópica es de 3D o más, las gafas solas a menudo tienen un efecto limitado en la mejora de la agudeza visual en el ojo ambliope. En tales casos, se debe reevaluar la refracción y, si las gafas son apropiadas, se debe iniciar la oclusión del ojo sano.
Si la agudeza visual no mejora lo suficiente solo con gafas, se añade oclusión del ojo sano (parche). Se aplica un parche adhesivo directamente sobre el ojo sano para forzar el uso del ojo ambliope.
Durante el parcheo, es importante usar activamente el ojo ambliope, centrándose en tareas de visión cercana como leer y colorear. Para la ambliopía moderada, el parcheo durante 2 horas al día es tan efectivo como 6 horas 6). Para la ambliopía severa, el parcheo durante 6 horas al día es equivalente al parcheo casi todo el día 7). Iniciar simultáneamente el uso de gafas de corrección completa y la oclusión del ojo sano puede causar un estrés significativo en el paciente, por lo que se indica el parcheo después de que el paciente se acostumbre a usar las gafas.
Este método consiste en administrar gotas de atropina al 1% en el ojo sano, causando cicloplejía y borrosidad de la visión cercana en el ojo sano, fomentando así el uso del ojo ambliope 7). Para la ambliopía moderada, es casi tan efectivo como el parcheo 7).
Este método consiste en colocar un filtro de Bangerter (translúcido) en la lente de las gafas del ojo sano. En un estudio de PEDIG, la diferencia en la mejora de la agudeza visual entre este método y el parcheo después de 24 semanas de tratamiento fue de menos de 0.5 líneas 1). Es útil como alternativa cuando el cumplimiento del parcheo es deficiente.
La elección del método de corrección depende de la causa de la anisometropía.
Anisometropía axial (debida a diferencia en la longitud axial)
Según la ley de Knapp, la distancia al vértice de las gafas (generalmente 12 mm) está cerca del punto focal anterior del ojo, por lo que la corrección con gafas elimina casi por completo la diferencia de magnificación de la imagen retiniana. La corrección con gafas es ventajosa para la anisometropía axial.
Anisometropía refractiva (debida a diferencia en el poder refractivo de la córnea o el cristalino, p. ej., afaquia, post-cirugía de cataratas)
Los lentes de contacto corrigen en una posición cercana a la superficie corneal, desviándose de las condiciones de la ley de Knapp, y a menudo producen menos aniseiconía que las gafas. Para la anisometropía refractiva alta como la afaquia unilateral, los lentes de contacto son la primera opción.
En adultos, la ambliopía es menos problemática, pero la aniseiconía puede causar astenopía y problemas de visión binocular. Cuando la anisometropía supera las 1.5 D, la aniseiconía tiende a hacerse evidente; se debe considerar cambiar de corrección con gafas a lentes de contacto o prescribir gafas de monovisión. La cirugía refractiva (p. ej., LASIK) en adultos puede ser efectiva para reducir la anisometropía y la aniseiconía 10).
Según la Guía de Cirugía Refractiva (8.ª edición), la indicación de LASIK, SMILE e ICL en adultos con anisometropía miópica se evalúa de manera similar a otros errores refractivos. Sin embargo, la cirugía en un solo ojo conlleva riesgo de aniseiconia postoperatoria, por lo que la evaluación preoperatoria de la aniseiconia y la explicación al paciente son obligatorias 10).
Los filtros de Bangerter (translúcidos) se colocan en la lente de las gafas del ojo sano para fomentar el uso del ojo ambliope. En el estudio PEDIG, la mejora de la agudeza visual después de 24 semanas fue inferior a 0.5 líneas en comparación con el parche, por lo que es una alternativa útil cuando el cumplimiento del parche es deficiente 1).
La terapia digital dicóptica utiliza cascos de realidad virtual o tabletas para presentar imágenes de diferente contraste al ojo ambliope y al sano, con el objetivo de aliviar la supresión interocular 3). Un estudio con cascos Luminopia (72 horas de uso en niños) mostró una mejora de la agudeza visual de 0,15 logMAR 3). Sin embargo, en la actualidad no se ha establecido evidencia que supere a la terapia de parche convencional 1).
Protocolo práctico para la terapia de oclusión
El tiempo de oclusión diario se determina según la gravedad de la ambliopía 1).
| Gravedad de la ambliopía | Tiempo de oclusión recomendado | Evidencia de respaldo |
|---|---|---|
| Ambliopía moderada (20/40 a 20/80) | 2 horas al día | PEDIG ATS 2B: 2 horas = efecto de 6 horas (I+, recomendación fuerte) |
| Ambliopía severa (20/100 o peor) | 6 horas al día | PEDIG ATS 2A: 6 horas ≈ efecto de oclusión de día completo (I+, recomendación fuerte) |
| Casos con mala respuesta al tratamiento | Aumento de dosis (2→6 horas) | PEDIG ATS 15: Mejora adicional con aumento de dosis (I+) |
El método estándar de oclusión consiste en aplicar un parche adhesivo opaco directamente sobre el ojo sano. No se recomiendan las cubiertas de tela para gafas porque son translúcidas y menos efectivas. Durante la oclusión, se debe fomentar que el niño use activamente el ojo ambliope (leyendo, coloreando, realizando trabajos de cerca) para aumentar el efecto 1).
El período sensible de la visión generalmente se considera hasta los 8 años aproximadamente, y comenzar el tratamiento dentro de este período permite esperar una buena recuperación visual. Sin embargo, no se debe abandonar el tratamiento solo por la edad, ya que algunos pacientes muestran cierta respuesta incluso después del período sensible. Si la detección es tardía, la anisometropía es grande o el cumplimiento del tratamiento es deficiente, es posible que no se logre un buen desarrollo visual. La detección y el tratamiento tempranos son los principios más importantes.
La acomodación binocular ocurre en igual cantidad (ley de Hering). El punto de partida de la acomodación es el valor refractivo de ambos ojos bajo cicloplejía. En la anisometropía, un ojo siempre está en una condición de no obtener el foco óptimo. En la anisometropía hipermétrope, el ojo más hipermétrope no puede enfocar ni de lejos ni de cerca, y durante el período de crecimiento nunca obtiene una imagen nítida.
La ley de Hering de inervación igual significa que ambos ojos muestran una respuesta acomodativa igual a un estímulo acomodativo compartido. En ojos anisometrópicos, cuando la acomodación se fija a una distancia donde el ojo dominante (más cercano a la emetropía) puede enfocar cómodamente, el ojo ambliope forma continuamente una imagen retiniana fuera del foco óptimo. Esta degradación persistente de la imagen retiniana perjudica el desarrollo visual y se convierte en la base patológica de la ambliopía 3).
La anisometropía axial es causada por una diferencia en la longitud axial, mientras que la anisometropía refractiva es causada por una diferencia en el poder refractivo de la córnea o el cristalino. Esta distinción afecta directamente la elección del método de corrección.
Según la ley de Knapp, en la anisometropía axial, si se usan gafas de modo que el segundo punto principal de la lente coincida con el punto focal anterior del ojo, el tamaño de la imagen retiniana se vuelve igual al de un ojo normal. Por otro lado, en la anisometropía refractiva, la corrección con gafas tiende a dejar aniseiconía, por lo que los lentes de contacto son más adecuados.
En la práctica clínica, la diferenciación de la anisometropía se realiza mediante los siguientes métodos.
Diferenciar la anisometropía axial de la refractiva también es importante en el tratamiento de la ambliopía. En la anisometropía axial, la corrección con gafas aplica la ley de Knapp, minimizando la aniseiconía. Esto facilita mantener la corrección completa para el tratamiento de la ambliopía, mejorando el cumplimiento.
Si la imagen retiniana en un ojo está borrosa durante el período sensible del desarrollo visual, se altera el desarrollo de las neuronas de la corteza visual correspondientes a ese ojo.
La fisiopatología de la ambliopía anisometrópica implica no solo el efecto directo del desenfoque de la imagen retiniana, sino también la supresión interocular del ojo sano 1). La sensibilidad al contraste disminuye en el rango de frecuencias espaciales medias a altas, y esta disminución se extiende tanto a los campos visuales central como periférico. Esto difiere de la ambliopía estrábica, que muestra déficits solo en el campo visual central.
La ambliopía anisometrópica representa del 46 al 79% de todas las ambliopías donde el error refractivo es un factor contribuyente, y del 19 al 50% de estos son de tipo mixto con estrabismo concomitante 1). El grado de supresión interocular se puede cuantificar por el tamaño y la profundidad del escotoma de supresión, lo cual es útil para monitorear los efectos del tratamiento de la ambliopía (liberación de la supresión y recuperación de la sensibilidad al contraste).
La exposición continua a una imagen retiniana borrosa durante el período sensible visual (período crítico) conduce a la contracción de las columnas del ojo ambliope en la corteza visual primaria (V1) y a la expansión relativa de las áreas corticales dominadas por el ojo sano. Este cambio se ha establecido en experimentos con animales y se ha confirmado en humanos mediante estudios de fMRI 3). El tratamiento (oclusión, atropina) puede revertir los cambios plásticos en las columnas de dominancia ocular y restaurar la representación cortical del ojo ambliope. Esta neuroplasticidad persiste hasta cierto punto incluso en adultos, proporcionando una base biológica para las intervenciones terapéuticas en la ambliopía del adulto 3).
Mukit et al. (2023) reportaron el caso de una niña de 6 años con ambliopía anisometrópica alta (-17.50 D) debida a megaloftalmos unilateral asociado con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) 2). Las longitudes axiales eran de 22 mm y 27 mm en los ojos derecho e izquierdo, respectivamente, mostrando una marcada diferencia. Debido a que no se realizó una derivación temprana a oftalmología, el ojo ambliope se había deteriorado hasta solo percepción de luz, y la estereopsis se perdió por completo en el momento del descubrimiento.
Este tratamiento presenta imágenes de diferente contraste o contenido a cada ojo para fomentar el uso del ojo ambliope 3). Se están probando juegos y visualización de videos con cascos de realidad virtual o tabletas.
Halicka et al. (2021) informaron que un adulto de 22 años con ambliopía anisometrópica recibió 44 horas de entrenamiento dicóptico en un entorno de realidad virtual, y la agudeza visual corregida del ojo ambliope mejoró de 0.05 a 0.5 4). Además, a través del entrenamiento se adquirió gradualmente la estereopsis, y la resonancia magnética funcional mostró cambios en los patrones de actividad de la corteza visual. La agudeza visual de 0.4 se mantuvo un año después del entrenamiento.
Xiao (Luminopia) et al. informaron que 72 horas de uso del casco en niños resultaron en una mejora de la agudeza visual de 0.15 logMAR 3). En adultos con ambliopía anisometrópica, el grupo de tratamiento dicóptico también mostró una mejora de la agudeza visual de 0.15 logMAR (una línea de mejora por cada 27 horas) 3).
Todavía no está claro si la terapia dicóptica es superior a la terapia de oclusión convencional 3). Halicka et al. informaron que un adulto de 22 años con ambliopía anisometrópica recibió 44 horas de entrenamiento dicóptico en un entorno de realidad virtual, y la agudeza visual corregida del ojo ambliope mejoró de 0.05 a 0.5, con adquisición gradual de la estereopsis 4).
Tradicionalmente, la ambliopía en adultos más allá del período crítico del desarrollo visual se consideraba difícil de tratar. Sin embargo, experimentos con animales y estudios en humanos han demostrado que cierto grado de plasticidad en la vía visual permanece incluso después del período crítico 4).
Se han intentado el aprendizaje perceptual, el entrenamiento antisuprresión y el entrenamiento dicóptico en entornos de realidad virtual para la ambliopía en adultos, con mejoras reportadas en la agudeza visual y la estereopsis 3)4). Se necesita más investigación sobre la estabilidad de los efectos a largo plazo y las comparaciones con los tratamientos existentes.
Halicka et al. (2021) informaron que un adulto de 22 años con ambliopía anisometrópica recibió 44 horas de entrenamiento dicóptico en un entorno de realidad virtual, y la agudeza visual corregida del ojo ambliope mejoró de 0.05 a 0.5 4). Además, a través del entrenamiento se adquirió gradualmente la estereopsis, y la resonancia magnética funcional mostró cambios en los patrones de actividad de la corteza visual. La agudeza visual de 0.4 se mantuvo un año después del entrenamiento 4).
Se han reportado intentos de potenciar el efecto del tratamiento de la ambliopía combinando levodopa (un precursor de la dopamina) con el parche. Se está llevando a cabo un ensayo controlado aleatorio multicéntrico por PEDIG.
En el estudio PEDIG (ATS 3), el 25–23% de los niños de 7 a 17 años no tratados previamente que solo recibieron corrección con gafas durante 24 semanas lograron una mejora de la agudeza visual de 0,2 logMAR o más 8). Cuando se añadió oclusión adicional de 2 a 6 horas, el 53% del grupo de 7 a 12 años mejoró 0,2 logMAR o más. Este resultado refuta el antiguo dogma de que el tratamiento se limita al período sensible (hasta los 8 años) e indica que no se debe abandonar el tratamiento basándose únicamente en la edad 1).
Incluso en casos de ambliopía detectada después de la edad escolar (8–12 años), la intervención activa es ahora el estándar, respaldada por los datos del estudio PEDIG 1).
El cumplimiento del tratamiento de la ambliopía (tiempo de oclusión real / tiempo de oclusión prescrito) se reporta en promedio inferior al 50%, y disminuye con dosis prescritas más altas. Especialmente para la oclusión de 6 horas o más, el impacto en la vida diaria del niño es significativo, y la cooperación familiar y los sistemas de apoyo son clave para el éxito del tratamiento 3).
Las estrategias prácticas para mejorar el cumplimiento incluyen las siguientes:
El tratamiento de la ambliopía a menudo requiere un período prolongado (meses a años), y la educación y el apoyo continuos para el paciente y los padres son importantes para prepararse para la interrupción del tratamiento y la recaída después de la suspensión. La tasa de recurrencia de la ambliopía se reporta en aproximadamente el 24% dentro del primer año después de la interrupción del tratamiento 3), y se recomiendan controles de visión cada 3–6 meses durante al menos un año después de completar el tratamiento 1). Dado que la respuesta al retratamiento suele ser buena en casos de recurrencia, la detección temprana y la reintervención temprana conducen a un mejor pronóstico.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.
