La hipermetropía es un estado refractivo del ojo en el que los rayos de luz paralelos que entran al ojo sin acomodación se enfocan detrás de la retina. En otras palabras, es una condición en la que el punto remoto está a una distancia finita detrás del ojo, es decir, la luz que converge hacia la parte posterior del ojo se enfoca en la retina.
Esta condición se debe principalmente a que el poder refractivo combinado de la córnea y el cristalino es demasiado débil en relación con la longitud axial del ojo. Generalmente, la hipermetropía de +6D o más se denomina hipermetropía alta, y la hipermetropía extrema de +10D o más puede entrar en la categoría de microftalmia.
La hipermetropía se clasifica en los siguientes tres tipos según el método de medición.
Hipermetropía total = Hipermetropía manifiesta + Hipermetropía latente se cumple.
| Tipo | Definición |
|---|---|
| Hipermetropía total | Grado de hipermetropía bajo cicloplejía completa con agentes ciclopléjicos como la atropina. |
| Hipermetropía manifiesta | Grado de hipermetropía detectable en el examen de refracción habitual sin cicloplejía. |
| Hipermetropía latente | Grado de hipermetropía que permanece latente y no se detecta en el examen habitual, pero se hace evidente solo bajo cicloplejía. Es grande en niños. |
La hipermetropía latente es un componente hipermetrópico que es compensado por la acomodación durante el examen de refracción habitual y por lo tanto no detectable, pero se hace evidente solo cuando se examina con agentes ciclopléjicos (como ciclopentolato o atropina). Los niños tienen una capacidad de acomodación muy fuerte, por lo que la proporción de hipermetropía latente es alta. Pasar por alto la hipermetropía latente puede llevar a un diagnóstico y tratamiento inadecuados de la ambliopía o la endotropía acomodativa, por lo que en la evaluación de la hipermetropía pediátrica siempre se realiza un examen bajo cicloplejía.
| Tipo | Definición |
|---|---|
| Hipermetropía facultativa | Parte de la hipermetropía manifiesta que puede compensarse mediante la acomodación. Grado de hipermetropía que se puede ver con claridad a simple vista mediante la acomodación. |
| Hipermetropía absoluta | Parte de la hipermetropía manifiesta que no se compensa con la acomodación. No se puede ver con claridad sin lentes correctivos. |
| Hipermetropía relativa | Relacionada con la posición ocular: hipermetropía que se puede ver con claridad mediante la acomodación, pero que en ese momento produce esotropía. |
Con la edad, la elasticidad del cristalino disminuye y la capacidad de acomodación se reduce, por lo que el componente que estaba oculto como hipermetropía facultativa en la juventud se manifiesta como fatiga visual y disminución de la agudeza visual en la mediana edad y más allá.
| Clasificación | Definición | Causas principales |
|---|---|---|
| Hipermetropía refractiva | Poder refractivo combinado débil de la córnea y el cristalino | Córnea plana, subluxación del cristalino con desplazamiento posterior, cambios en el índice de refracción por diabetes, afaquia |
| Hipermetropía axial | Longitud axial del ojo corta | Congénita (neonatos), adquirida (compresión por tumor orbitario, elevación retiniana en desprendimiento de retina, etc.) |
Generalmente, los recién nacidos son hipermétropes, con una distribución centrada alrededor de +2D. Alrededor del año de edad, se acercan bastante a la emetropía. La hipermetropía tiende a aumentar hasta los 7-8 años y luego disminuye. Esto se denomina emetropización. En un estudio de Herrnheiser de 1892, la frecuencia de hipermetropía disminuyó alrededor de los 20 años, mientras que aumentaron las frecuencias de emetropía y miopía.
La prevalencia de ambliopía se reporta en aproximadamente 2-4% de los niños, y la ambliopía anisometrópica hipermetrópica y la ambliopía binocular hipermetrópica representan una gran proporción 1). El riesgo de ambliopía y esotropía acomodativa aumenta particularmente con hipermetropía de +2D o más, y el riesgo de desarrollar ambliopía es significativamente mayor con +6D o más (ver tabla) 1).
La hipermetropía media en la esotropía acomodativa pura es de +5.43D ± 2.25 D (en ojos ambliopes sin esotropía, +6.11D ± 1.84 D), lo que indica que la hipermetropía alta es un factor de riesgo importante para ambliopía y esotropía 1). Incluso en casos especiales con alta anisometropía (p. ej., -17.50D) como megaloftalmos unilateral asociado con neurofibromatosis tipo 1 (NF1), puede resultar en ambliopía grave si no se realiza una derivación temprana a oftalmología 11).
Los síntomas de la hipermetropía varían mucho según el grado.
Hipermetropía leve (menos de +3D)
Síntomas: Generalmente asintomática.
Mecanismo: Compensada por la acomodación como hipermetropía facultativa.
Necesidad de corrección: Si es asintomática, puede ser suficiente la observación. Sin embargo, tener en cuenta el riesgo de ambliopía y estrabismo.
Hipermetropía moderada (+3 a +6D)
Síntomas: Astenopía acomodativa (fatigabilidad fácil, cefalea, dolor ocular, lagrimeo). La fatiga durante el trabajo de cerca a menudo precede.
Mecanismo: La acomodación constante para ver con claridad provoca una hipercontracción del músculo ciliar.
Necesidad de corrección: La corrección con lentes convexas reduce la carga acomodativa.
Hipermetropía alta (+6D o más)
Síntomas: Ambliopía hipermetrópica y esotropía acomodativa. La visión de lejos también disminuye. Riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado debido a cámara anterior poco profunda y ángulo estrecho.
Mecanismo: La acomodación no puede compensar completamente, resultando en un enfoque retiniano persistentemente deficiente.
Necesidad de corrección: La corrección temprana con gafas es esencial. Debe combinarse con el tratamiento de la ambliopía y el estrabismo.
La hipermetropía alta presenta hallazgos fundoscópicos característicos.
La hipermetropía alta (especialmente +2D o más) es propensa a las siguientes complicaciones.
Ocurre cuando el poder refractivo de la córnea o el cristalino es relativamente débil.
Ocurre cuando la longitud axial del ojo es más corta de lo normal.
Para el diagnóstico de la hipermetropía se requieren las siguientes exploraciones.
| Exploración | Propósito |
|---|---|
| Refracción objetiva (autorrefractómetro) | Cuantificación del error refractivo (valor de referencia) |
| Retinoscopia (retinoscopio) | Medición de la refracción objetiva en niños. Excelente control de la acomodación. |
| Refracción subjetiva (agudeza visual corregida) | Determinación de la graduación final |
| Refracción bajo cicloplejía | Detección de la hipermetropía verdadera (hipermetropía total). Esencial en niños. |
| Topografía corneal y biometría | Evaluación de la longitud axial y profundidad de la cámara anterior. Evaluación anatómica de la hipermetropía alta. |
En niños pequeños, debido a la falta de concentración para mantener el enfoque correcto en la distancia, la instilación de gotas ciclopléjicas es esencial para la refracción objetiva.
Primera elección: colirio de ciclopentolato al 1% (Ciplegina®)
Una o dos instilaciones al día proporcionan una cicloplejía suficiente. El efecto aparece a los 30-60 minutos de la instilación y dura aproximadamente medio día. Prestar atención a los efectos secundarios (enrojecimiento facial, taquicardia, excitación).
Colirio de atropina (cuando se necesita una cicloplejía más fuerte)
Independientemente de la edad, se utiliza atropina al 1% en gotas, instilada dos veces al día durante 7 días. Esto proporciona la cicloplejía más completa y puede detectar la cantidad total de hipermetropía latente. Dado que el efecto dura de 1 a 2 semanas y la midriasis y la fotofobia persisten, es importante explicarlo al paciente.
La refracción objetiva bajo cicloplejía es esencial para detectar la hipermetropía latente; sin cicloplejía, existe el riesgo de subestimar significativamente el grado de hipermetropía.
| Edad | Valor refractivo normal | Valor refractivo que requiere gafas |
|---|---|---|
| 3 meses | S+4D | S+6D o más |
| 1 año | S+2D | S+4D o más |
| 2 años | S+1D | S+3D o más |
| 3 años | S+1D | S+3D o más |
Si el error refractivo es 2D o más fuerte que el valor normal, considere prescribir gafas.
Además, como criterios diagnósticos para la ambliopía, use diferencia interocular ≥2 líneas o binocular ≤20/50 para edades de 3 a 4 años, y diferencia interocular ≥2 líneas o binocular ≤20/40 para edades de 5 años o más1).
Es importante diferenciar la pseudoneuritis del edema de papila. En la hipermetropía alta, los bordes del disco óptico pueden aparecer borrosos, pero no hay fuga en la angiografía fluoresceínica, y los campos visuales y la agudeza visual suelen estar dentro de los límites normales.
Los niños tienen un poder de acomodación mucho mayor que los adultos, e incluso con hipermetropía, acomodan inconscientemente para ver con claridad. Por lo tanto, una prueba de refracción estándar sin fármacos ciclopléjicos subestima significativamente el grado de hipermetropía. En particular, la hipermetropía latente no se detecta sin cicloplejía. Al medir con cicloplejía completa usando gotas de ciclopentolato o atropina, se revela el verdadero error refractivo hipermetrópico. Prescribir gafas correctoras adecuadas basadas en este valor conduce a la prevención y tratamiento de la ambliopía y la esotropía acomodativa.
Basándose en el error refractivo bajo cicloplejía inducida por gotas ciclopléjicas, prescriba gafas o lentes de contacto.
La selección del poder de prescripción se basa en lo siguiente:
En un estudio prospectivo del Grupo de Investigación de Enfermedades Oculares Pediátricas (PEDI), el 27% de los niños de 3 a 6 años con ambliopía anisometrópica lograron la curación de la ambliopía solo con corrección con gafas, con una mejora promedio de 0.29 logMAR 2). La pauta estándar actual es observar solo con corrección refractiva hasta que la agudeza visual se estabilice después de prescribir gafas 2).
Primer paso: Uso constante de gafas de corrección completa
Prescriba gafas de corrección completa basadas en el examen de refracción bajo cicloplejía y haga que el niño las use constantemente. A menudo, la agudeza visual mejora hasta cierto punto solo con las gafas. La pauta estándar actual es observar solo con corrección refractiva hasta que la agudeza visual se estabilice después de prescribir gafas 2).
Segundo paso: Terapia de oclusión (parche)
Si la agudeza visual no mejora lo suficiente solo con gafas, aplique un parche adhesivo en el ojo sano.
Tercer paso: Gotas de atropina (penalización)
Instile atropina al 1% en el ojo sano para borrar la visión cercana mediante cicloplejía, fomentando el uso del ojo ambliope. Es casi tan efectivo como el parche para la ambliopía moderada 7). Útil como alternativa cuando el cumplimiento del parche es deficiente.
Filtros de Bangerter
Un método que consiste en colocar un filtro translúcido en el lente de las gafas del ojo sano. En un estudio de PEDI, la diferencia en la mejora de la agudeza visual en comparación con el parche fue inferior a 0.5 líneas después de 24 semanas 1).
Para la esotropía acomodativa pura, instilar atropina al 0.5% tres veces al día durante 3 a 5 días, y hacer que el paciente use gafas de corrección completa o gafas con una potencia reducida en 0.5 D. Es importante asegurarse de que las gafas se usen de forma continua y que la montura no se deslice.
Para la esotropía acomodativa parcial, se prescriben gafas para hipermetropía de manera similar, pero la esotropía residual se trata con cirugía o terapia con prismas.
Clasificación y manejo de la esotropía acomodativa
| Tipo | Características | Tratamiento |
|---|---|---|
| Esotropía acomodativa pura | La esotropía desaparece completamente con la corrección de la hipermetropía | Gafas de corrección completa de la hipermetropía (no se necesita prisma de Fresnel) |
| Esotropía acomodativa parcial | Esotropía residual después de la corrección (>10∆) | Gafas + cirugía (para la desviación residual) |
| Tipo de alta relación AC/A | Hipermetropía normal pero la esotropía aumenta en visión cercana | Corrección de hipermetropía + gafas bifocales (adición de +2.5 a +3.0 D para cerca) |
| Endotropia acomodativa no refractiva | Relación AC/A anormalmente alta | Agentes mióticos (ecotiofato) o gafas bifocales |
En la endotropia acomodativa complicada con ambliopía hipermetrópica, es necesario realizar simultáneamente la prescripción de gafas, el tratamiento de la ambliopía y la corrección del estrabismo. Si se realiza cirugía de estrabismo mientras la ambliopía no ha sido tratada, existe el riesgo de que se libere la supresión interocular postoperatoriamente, causando diplopía. Por lo tanto, el principio es priorizar o realizar concomitantemente el tratamiento de la ambliopía 1).
En adultos con endotropia acomodativa (endotropia sin gafas), quitarse las gafas puede causar limitaciones sociales y ocupacionales. En tales casos, a veces se realiza cirugía refractiva (como LASIK) para mejorar el estrabismo. Sin embargo, el propósito principal de la cirugía refractiva es la corrección refractiva, y el efecto quirúrgico sobre el estrabismo es secundario. Esto debe explicarse completamente antes de la operación 15).
La hipermetropía alta (+6D o más) en niños puede causar ambliopía y endotropia acomodativa. Es necesario detectar el poder hipermetrópico completo temprano y corregirlo con gafas u otros medios. Después de la infancia, los lentes de contacto también son una opción. Dado que hallazgos como la longitud axial corta y la cámara anterior poco profunda persisten, se requiere atención continua al riesgo de complicaciones en la edad adulta (como glaucoma de ángulo cerrado). En casos de nanofthalmos complicados con síndrome de efusión uveal, la esclerotomía es efectiva 3). Se recomienda seguimiento regular en casos de nanofthalmos 3).
En adultos (mayores de 20 años, con error refractivo estable), la hipermetropía puede corregirse mediante procedimientos con láser excimer como LASIK (queratomileusis in situ asistida por láser) o PRK (queratectomía fotorrefractiva). Las guías de cirugía refractiva (8ª edición) recomiendan un límite superior de aproximadamente +6D (equivalente esférico) para la corrección de hipermetropía; para grados más altos, la indicación debe considerarse cuidadosamente 4).
El LASIK para hipermetropía es más propenso a la regresión en comparación con la corrección de miopía, especialmente en hipermetropía alta de +4D o más, donde la estabilidad refractiva a largo plazo tiende a disminuir 4). Esto está relacionado con el patrón de ablación corneal específico (ablación periférica, ahorro central), y la interacción con los cambios en la forma corneal relacionados con la edad acelera la regresión.
La PRK no crea un colgajo corneal, por lo que puede elegirse en pacientes con córneas delgadas o aquellos con alta actividad (deportes, ocupación). Sin embargo, la opacidad subepitelial postoperatoria (haze) es más común en la corrección de hipermetropía que en la de miopía, lo que puede afectar la precisión de la corrección a largo plazo 4).
La corrección de la hipermetropía con lentes intraoculares fáquicas (ICL, IPCL, etc.) se considera una opción para casos de hipermetropía alta (más de +6 D) que no son candidatos para LASIK. Dado que no se realiza ablación corneal, el riesgo de regresión es bajo, pero existen riesgos separados de complicaciones como cataratas, aumento de la presión intraocular y pérdida de células endoteliales corneales 4).
Muchos niños tienen hipermetropía fisiológica (alrededor de +2 D) en la infancia, y a medida que crecen, la longitud axial se alarga y se produce la emetropización. Sin embargo, el proceso de emetropización sigue un curso en el que la hipermetropía aumenta temporalmente hasta alrededor de los 7–8 años y luego disminuye. La hipermetropía leve a menudo mejora naturalmente con el crecimiento, pero en casos de hipermetropía alta (más de +6 D) o cuando se complica con ambliopía o estrabismo convergente acomodativo, puede ser necesaria la corrección incluso después del crecimiento. Además, en la hipermetropía alta, la cámara anterior poco profunda persiste incluso en la edad adulta, por lo que es necesario un manejo continuo del riesgo de glaucoma de ángulo cerrado.
La hipermetropía ocurre cuando el poder refractivo combinado de la córnea y el cristalino es relativamente débil en relación con la longitud axial. En un ojo normal, el poder refractivo combinado de aproximadamente 58–60 D y una longitud axial de aproximadamente 24 mm están equilibrados, de modo que los rayos de luz paralelos se enfocan precisamente en la retina. En un ojo hipermétrope, este equilibrio se altera y el punto focal se forma detrás de la retina.
El cristalino puede aumentar su poder refractivo al engrosarse mediante la contracción del músculo ciliar (acomodación), compensando la hipermetropía. Mientras la hipermetropía esté dentro del rango de acomodación, no se produce deterioro visual (hipermetropía facultativa). Sin embargo, debido a que la acomodación debe mantenerse constantemente, es probable que se produzca fatiga de los músculos acomodativos (astenopia).
Con el envejecimiento, la elasticidad del cristalino disminuye y el poder de acomodación se reduce, por lo que la hipermetropía que era asintomática en la juventud puede manifestarse como astenopia y disminución de la visión en la mediana edad y más allá. La proporción de hipermetropía absoluta aumenta y se hacen necesarias gafas correctoras.
La longitud axial de un recién nacido es corta (aproximadamente 17–18 mm) y existe hipermetropía fisiológica (alrededor de +2 D). Con el crecimiento, la longitud axial se alarga (hasta aproximadamente 24 mm en adultos) y se logra el equilibrio entre el poder refractivo y la longitud axial, lo que lleva a la emetropización. Este proceso de emetropización está regulado por un mecanismo de retroalimentación que depende de la entrada visual.
Alrededor de los 7 a 8 años, hay un aumento temporal leve del poder hipermetrópico. Si se descuida la evaluación del error refractivo durante este período, se pueden pasar por alto la ambliopía y la esotropía.
Los niños tienen una mayor tensión del músculo ciliar y una mayor capacidad de acomodación en comparación con los adultos. Por lo tanto, gran parte de la hipermetropía está oculta como hipermetropía latente, y no se puede medir con precisión el poder hipermetrópico sin cicloplejía. Los anteojos recetados sin detectar la hipermetropía latente resultan en una corrección insuficiente, reduciendo la efectividad del tratamiento de la ambliopía y el estrabismo.
En la hipermetropía alta debida a hipermetropía axial, la longitud axial es corta, lo que lleva a una cámara anterior poco profunda. Los ojos con cámara anterior poco profunda tienden a tener ángulos estrechos, aumentando el riesgo de ataques de glaucoma agudo de ángulo cerrado. Además, el hacinamiento relativo del polo posterior debido a la longitud axial corta puede causar bordes del disco óptico borrosos (pseudoneuritis) y pliegues retinianos del polo posterior.
En el nanofthalmos con hipermetropía alta, las anomalías patológicas de la esclerótica pueden constreñir las venas vorticosas (vasos de drenaje del sistema coroideo) en el sitio de penetración escleral, causando potencialmente el síndrome de derrame uveal. En el tipo I (nanofthalmos verdadero con engrosamiento escleral), que presenta longitud axial corta e hipermetropía alta, la cirugía de ventana escleral es efectiva cuando ocurre desprendimiento de retina exudativo 3). Se recomienda seguimiento regular en casos de nanofthalmos.
Los ojos con hipermetropía alta (especialmente +6D o más, hipermetropía axial) tienden a tener cámaras anteriores poco profundas y ángulos estrechos. Con el envejecimiento, el cristalino se engrosa, estrechando aún más el ángulo y aumentando el riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado (AACG).
Se recomienda lo siguiente para el manejo del riesgo de AACG 1):
La cirugía de cataratas reemplaza el cristalino con un lente intraocular más delgado, eliminando así el riesgo de ángulo cerrado en la hipermetropía alta. En hipermetropía alta de longitud axial muy corta (+8D o más, longitud axial <21 mm), la extracción profiláctica del cristalino (extracción de cristalino claro) antes del desarrollo de cataratas puede considerarse para la prevención del glaucoma de ángulo cerrado.
La corrección con láser excimer para hipermetropía (LASIK/PRK) se ha considerado menos estable que para miopía, con tendencia a la regresión (desplazamiento miópico). En los últimos años, las mejoras en los patrones de ablación corneal han aumentado la precisión, y se han reportado buenos resultados para hipermetropía moderada (alrededor de +3 D).
También se investiga la expansión de SMILE (extracción de lentículo por pequeña incisión) para hipermetropía. Para hipermetropía alta que supera +6 D, todavía hay limitaciones, y a veces se consideran opciones quirúrgicas que incluyen lentes intraoculares fáquicos (ICL) para hipermetropía 13). Las guías KLEx (SMILE) han aclarado las indicaciones para miopía y astigmatismo miópico, siendo LASIK la corriente principal para corrección de hipermetropía 13). La atención a los ojos hipermétropes en el cálculo del poder del LIO durante la cirugía de cataratas (efectos de la profundidad de la cámara anterior y el grosor del cristalino) también es importante, y las fórmulas más nuevas (p. ej., Barrett Universal II) han mejorado la precisión para ojos hipermétropes 14).
Se ha demostrado que los dispositivos de fotocribado (photo screening) son efectivos para la detección temprana de hipermetropía y ambliopía pediátricas, que son difíciles de detectar con pruebas de agudeza visual tradicionales 8). La introducción de fotocribadores en los chequeos de salud de niños de 3 años se está generalizando, y se esperan mejoras en las tasas de detección temprana de ambliopía. El Spot Vision Screener puede medir el error refractivo, el ángulo de estrabismo, la diferencia de tamaño pupilar y la distancia interpupilar, y muestra una anomalía cuando se superan los umbrales de factores de riesgo de ambliopía 8).
El tratamiento de la ambliopía hipermetrópica (isoametrópica/anisometrópica) sigue estos pasos 1).
Paso 1 (0–18 semanas): Solo gafas de corrección completa
Prescriba gafas de corrección completa basadas en la refracción bajo cicloplejía y observe solo con gafas hasta que la visión se estabilice. En estudios PEDIG, solo la corrección con gafas mejoró la agudeza visual del ojo ambliope en un promedio de 0.29 logMAR, y el 27% ya no cumplió con los criterios de ambliopía 7). Omitir este paso y proceder directamente a la oclusión puede llevar a un sobretratamiento en casos que mejorarían solo con gafas.
Paso 2 (después de 18 semanas): Agregar oclusión o atropina
Si la agudeza visual se estabiliza a las 18 semanas después de la prescripción de gafas, agregue oclusión o atropina. En ambliopía bilateral (isoametrópica), la oclusión no es posible porque no se puede identificar el ojo ambliope, por lo que el uso continuo de gafas de corrección completa es el pilar del tratamiento.
Etapa 3 (después de la mejora visual): Reducción gradual, suspensión y vigilancia de recurrencias
Cuando la agudeza visual se ha normalizado (o después de confirmar una meseta durante 4 meses), se reduce gradualmente la oclusión. La tasa de recurrencia de la ambliopía se reporta en aproximadamente 24% dentro del primer año después de suspender el tratamiento, por lo que el seguimiento regular es esencial 2). En caso de recurrencia, a menudo se observa una buena respuesta al retratamiento.
Un estudio con el casco de Luminopia (72 horas de uso en niños) reportó una mejora de la agudeza visual de 0.15 logMAR 2). En adultos con ambliopía anisometrópica, también se ha reportado una mejora de 0.15 logMAR (una línea de mejora por cada 27 horas) 2), y se están realizando estudios comparativos con la oclusión tradicional. En el entrenamiento dicóptico en RV, 44 horas de entrenamiento resultaron en una mejora de la agudeza visual de 0.05 a 0.5 y la adquisición de estereopsis 10). El PPP de estrabismo en adultos (2023) también enfatiza la importancia de la corrección refractiva en la endotropía hipermetrópica, y presenta un flujo de manejo sistemático para las indicaciones quirúrgicas cuando persiste el estrabismo residual después de la corrección 15). La investigación sobre el momento adecuado para suspender la oclusión en el cribado visual preescolar muestra una alta predictibilidad de la agudeza visual a los 4 años (r=0.83, p<0.01), lo que indica que continuar la oclusión después de los 4 años puede no ser siempre efectivo 9). Además, en niños ambliopes no tratados de 7 a 17 años, solo la corrección con gafas mejoró la agudeza visual en un 25% después de 24 semanas, y la oclusión adicional la mejoró en un 53% (7-12 años), demostrando que el tratamiento es posible incluso después del período sensible 12).
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