El espasmo acomodativo (acomodación tónica) es una condición en la que la tensión anormal (tono anormal) más allá del rango fisiológico del músculo ciliar causa pseudomiopía. Consta de dos tipos: tono fisiológico (la tensión mínima necesaria del músculo ciliar) y tono anormal.
El espasmo de acomodación (spasm of accommodation) es un estado de acomodación excesiva, que se divide en funcional y orgánico según su causa. El espasmo funcional de acomodación es un síntoma debido al exceso de trabajo del músculo ciliar, donde se observa un aumento de la tensión del músculo ciliar durante la fijación. El espasmo orgánico de acomodación ocurre en un estado de estimulación parasimpática y se refiere a una contracción involuntaria y no propositiva del músculo ciliar.
El espasmo de convergencia (convergence spasm) es una condición en la que ambos ojos se aducen paroxísticamente y persisten. También se llama espasmo del reflejo de cerca (spasms of the near reflex) porque se acompaña de espasmo de acomodación y miosis. 1)
La pseudomiopía (pseudomyopia) es un concepto en el que la pseudomiopía ocurre debido al trabajo cercano prolongado y se transforma en miopía verdadera. Se clasifica en los siguientes cuatro tipos según la etiología.
| Clasificación | Patología |
|---|---|
| Espasmo de acomodación | Inervación anormal de cerca |
| Miopía transitoria | Cambios patológicos en el cuerpo ciliar o el cristalino |
| Acomodación excesiva | Respuesta a la exotropía o hipermetropía |
| Pseudomiopía llamada así | Diagnóstico erróneo debido a una prueba de refracción inapropiada |
Los trastornos de acomodación se clasifican en los siguientes seis tipos.
Esta afección es común en niños en edad escolar y está aumentando con el incremento del trabajo de cerca y tareas con pantallas. El espasmo acomodativo orgánico es raro; la mayoría de los casos son psicógenos.
El espasmo acomodativo no se resuelve fácilmente, y cuando persiste durante mucho tiempo se ha denominado pseudomiopía para distinguirlo de la miopía verdadera.
En el espectro de los trastornos acomodativos, el “espasmo” representa un extremo de acomodación excesiva, mientras que la “acomodación mal sostenida” se manifiesta como dificultad para mantener la potencia acomodativa. Los síntomas de fatiga después del trabajo con pantallas pueden entenderse como un espectro continuo desde la acomodación mal sostenida hasta la constricción acomodativa y luego el espasmo.
El análisis del componente de alta frecuencia (HFC) mediante un analizador de función acomodativa (p. ej., Speedy-K) es útil para comprender la fisiopatología y sirve como indicador objetivo de constricción y espasmo acomodativos. La fatiga ocular diaria a menudo refleja este estado de HFC elevado.
La pseudomiopía es un cambio miópico temporal debido a la constricción acomodativa, y la refracción bajo cicloplejía (p. ej., Mydrin P) vuelve a emetropía o hipermetropía leve. La miopía verdadera es una miopía orgánica debida a alargamiento axial y permanece miópica incluso bajo cicloplejía. La refracción bajo cicloplejía es esencial para la diferenciación.
Los perfiles de síntomas difieren entre el espasmo acomodativo funcional (pseudomiopía) y el espasmo acomodativo orgánico (espasmo de convergencia).
Espasmo acomodativo funcional (pseudomiopía)
Disminución de la visión de lejos: Visión borrosa de lejos después de trabajo cercano prolongado
Astenopía: Fatiga ocular, molestias, dolor de cabeza
Fluctuación visual: Empeora después de trabajo cercano prolongado, mejora con el descanso
Cambio refractivo: Muestra hallazgos miópicos en el examen sin cicloplejía
Espasmo acomodativo orgánico (espasmo de convergencia)
Endotropía aguda: Endotropía de alto grado sostenida y paroxística en ambos ojos
Diplopía: Diplopía homónima al mirar objetos lejanos
Miosis: Miosis bilateral
Síntomas sistémicos: A menudo acompañados de náuseas, vómitos, dolor de cabeza y dolor ocular
Análisis de micromovimientos acomodativos (Fk-map) en tensión acomodativa: En la observación con el analizador de micromovimientos acomodativos, el Fk-map de la tensión acomodativa muestra que el valor refractivo sigue bien el estímulo acomodativo, pero los valores generales de HFC (componente de alta frecuencia) son altos. Esto refleja bien el síntoma subjetivo de fatiga ocular diaria.
Fk-map del espasmo acomodativo: Al intentar mirar el objetivo presentado, la acomodación actúa en exceso y aumenta el valor refractivo. Los valores de HFC también permanecen altos, lo que indica un estado propenso a la fatiga ocular.
Fluctuación refractiva: Se observa una diferencia marcada en los valores refractivos bajo cicloplejía versus sin cicloplejía. Esta diferencia corresponde al componente pseudomiópico.
También ocurre en trabajadores adultos de VDT. 2) Particularmente en adultos jóvenes que usan teléfonos inteligentes o computadoras por períodos prolongados, se manifiesta como disminución de la visión de lejos después del trabajo de cerca y fatiga visual. El espasmo de convergencia orgánico también es más común en adultos, y tanto el tipo psicógeno como el funcional pueden ocurrir a cualquier edad.
Funcional (sobrecarga por VDT, psicógeno)
Trabajo con VDT / trabajo de cerca prolongado: Aumento de la tensión por fatiga del músculo ciliar
Psicógeno (trastorno de conversión): El malestar psicológico o la ansiedad como desencadenante
Factores ambientales: Iluminación, distancia de trabajo o postura inadecuadas
Disminución del parpadeo: Favorece la complicación de ojo seco
Orgánico (estimulación parasimpática)
Traumatismo craneal: Estimulación del centro de convergencia
Esclerosis múltiple3): Efecto sobre el centro de convergencia debido a desmielinización del sistema nervioso central
Encefalopatía metabólica / tumor: Lesiones orgánicas a nivel del mesencéfalo dorsal
Malformación de Arnold-Chiari: Participación debida a malformación congénita de la fosa craneal posterior
Intoxicación por fármacos: El envenenamiento por pesticidas organofosforados y sarín produce pupilas puntiformes (pin-hole pupil) y espasmo de acomodación.
Gotas anticolinesterásicas para elevación del párpado: Pueden causar miosis y espasmo acomodativo
En muchos casos de espasmo de convergencia no se encuentra enfermedad orgánica, y los factores psicógenos como el trastorno de conversión (histeria) son la causa principal. También puede ocurrir por aumento de la irritabilidad del centro de convergencia a nivel dorsal del mesencéfalo o por lesiones orgánicas que estimulan el mecanismo neural de la convergencia, pero es extremadamente raro.
Factores de riesgo para el espasmo acomodativo funcional:
Factores de riesgo para el espasmo acomodativo orgánico:
Antecedentes del espasmo acomodativo psicógeno:
En pacientes con trastorno de conversión (conversion disorder) o trastornos psicosomáticos, el estrés mental y la ansiedad pueden desencadenar espasmo acomodativo mediante mecanismos que inducen la respuesta de cerca. El estrés intenso en el entorno escolar (acoso, exámenes) se asocia frecuentemente con la aparición de pseudomiopía en niños en edad escolar. Tras descartar enfermedades orgánicas, si se determina que la causa es psicógena, la base del tratamiento es aliviar la ansiedad del paciente y reducir el estrés vital. Puede ser necesaria la colaboración con psiquiatría o medicina psicosomática.
El diagnóstico se basa principalmente en los hallazgos clínicos y la refracción bajo cicloplejía.
① Anamnesis y prueba de agudeza visual: Obtener información detallada sobre el tiempo de trabajo de cerca y con pantallas, entorno laboral y uso de medicamentos (p. ej., psicofármacos, antialérgicos). Medir la agudeza visual de lejos y de cerca, y comprobar las fluctuaciones según la hora del día o tras el descanso.
② Refracción sin cicloplejía: Medir el error refractivo con la acomodación activa.
③ Refracción bajo cicloplejía (esencial para el diagnóstico definitivo): Instilar Mydrin P® (combinación de tropicamida 0.5% y fenilefrina 0.5%) y repetir la refracción tras 30–60 minutos. Si la refracción vuelve a emetropía o hipermetropía leve bajo cicloplejía, se confirma pseudomiopía (espasmo acomodativo). Si la miopía persiste bajo cicloplejía, es miopía verdadera. Para síntomas graves, considerar el uso de Cyclogyl® (ciclopentolato 1%) para una cicloplejía potente y refracción precisa.
④ Pruebas de función acomodativa: Medición del punto próximo (medición repetida del punto próximo), análisis de HFC mediante un analizador de función acomodativa.
⑤ Pruebas de alineación ocular y convergencia: En el espasmo de convergencia se observa endotropía de alto ángulo paroxística. Es importante realizar movimientos de ducción monocular.
⑥ Análisis fisiopatológico (si es necesario): La medición simultánea de acomodación, miosis y convergencia mediante un sensor de frente de onda binocular ayuda a comprender la condición.
| Prueba | Propósito | Pseudomiopía | Miopía verdadera |
|---|---|---|---|
| Examen de refracción bajo cicloplejía | Diagnóstico definitivo | Vuelve a emetropía o hipermetropía leve | Permanece miope |
| Medición del punto próximo | Evaluación de la acomodación | Variable con la repetición | Estable |
| Fk-map (análisis HFC) | Cuantificación del espasmo acomodativo | HFC alto | Normal a anormalidad leve |
| Examen de posición ocular | Evaluación del espasmo de convergencia | Endotropía paroxística (espasmo de convergencia) | Normal |
Es importante diferenciar de las siguientes enfermedades.
| Enfermedad | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Miopía verdadera | La miopía persiste incluso bajo parálisis de la acomodación. Alargamiento de la longitud axial. |
| Parálisis bilateral del nervio abducens | No se acompaña de miosis ni trastornos de la acomodación. Hay asimetría. |
| Parálisis de divergencia (insuficiencia de divergencia) | No se acompaña de trastornos de la acomodación ni anomalías pupilares. |
| Estrabismo convergente concomitante agudo | No se acompaña de miosis ni espasmo de la acomodación. |
| Miastenia gravis4) | Ptosis y fatigabilidad fácil. Sin miosis ni espasmo de la acomodación. |
| Esclerosis múltiple3) | Se acompaña de otros hallazgos neurológicos. |
El espasmo de convergencia se caracteriza por la tríada de “endotropía alta + miosis + espasmo acomodativo”. En el diagnóstico diferencial con la parálisis del nervio abducens, la realización del movimiento de ducción monocular es clave.
La parálisis del nervio abducens no se acompaña de miosis ni trastornos acomodativos, y la limitación de la abducción es unilateral y no fluctuante. En el espasmo acomodativo/de convergencia, al realizar el movimiento de ducción monocular, la limitación de la abducción desaparece y también la miosis. Además, es característico que el ángulo de convergencia fluctúe ampliamente. Para más detalles, consulte la sección “Métodos de diagnóstico y examen”.
Tratamiento del espasmo acomodativo funcional (pseudomiopía)
Mejora ambiental (primera opción): Identificar y eliminar la causa es la máxima prioridad. El trabajo con VDT debe limitarse a un máximo de 1 hora continua, seguido de un descanso de 10 a 15 minutos.
Prescripción de gafas exclusivas para cerca: Recetar gafas exclusivas para cerca adaptadas a la distancia de trabajo. Las lentes progresivas de media-cerca son adecuadas. Las lentes progresivas de lejos-cerca no son apropiadas porque la porción de cerca es demasiado pequeña. Las lentes de potencia progresiva diseñadas para entornos de trabajo con VDT se consideran efectivas para prevenir el síndrome de ojo por tecnostrés.
Gotas oftálmicas Mydrin M (tropicamida al 0.4%): Instilar una gota antes de acostarse para relajar el músculo ciliar. Los agentes ciclopléjicos (bloqueadores parasimpáticos) relajan el músculo ciliar y alivian la tensión. La instilación antes de acostarse evita el impacto de la dilatación pupilar en la función visual diurna.
Administración oral de preparados de vitamina B: Se utiliza para mantener y mejorar la función nerviosa.
Manejo de la complicación de ojo seco: Usar lágrimas artificiales o gotas oftálmicas que contengan ácido hialurónico para el ojo seco asociado con la disminución del parpadeo.
Tratamiento del espasmo acomodativo orgánico (espasmo de convergencia)
Priorizar el tratamiento de la enfermedad causal: Si la causa es una enfermedad orgánica, el tratamiento de la enfermedad primaria tiene prioridad. Si hay hallazgos neurológicos o sistémicos, realizar activamente estudios de imagen.
Apoyo psicológico: En casos psicógenos (no orgánicos), esforzarse por eliminar la ansiedad del paciente.
Oclusión monocular: Puede ser efectiva para eliminar el espasmo de convergencia.
Gotas ciclopléjicas: Se utilizan cuando el espasmo persiste (por ejemplo, atropina).
Remisión espontánea: La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.
Instrucciones para pacientes con espasmo acomodativo funcional o pseudomiopía debido al trabajo con VDT:
Mejora del entorno de trabajo con VDT:
Reglas de uso de la pantalla:
Consideraciones especiales para niños: En el espasmo acomodativo (pseudomiopía) en edad escolar, un examen de refracción preciso bajo cicloplejía es esencial para diferenciarlo de la miopía verdadera. Limitar el uso de teléfonos inteligentes/tabletas y garantizar actividades al aire libre (se recomienda al menos 2 horas al día) es importante para prevenir el espasmo acomodativo y suprimir la progresión de la miopía.
Evaluación postratamiento del espasmo acomodativo funcional:
La continuación de las mejoras ambientales es esencial para prevenir la recurrencia. Incluso después de que los pacientes sientan que han mejorado, si no se corrigen los hábitos de trabajo con VDT, es probable que haya recurrencia. Especialmente en niños en edad escolar y adolescentes, si la causa subyacente es la adicción al teléfono inteligente o a los videojuegos, es necesaria la cooperación con los padres y la escuela.
Curso del espasmo de convergencia orgánico:
En el espasmo de convergencia orgánico, el tratamiento y seguimiento de la enfermedad subyacente tienen prioridad. La mayoría de los casos psicógenos se resuelven espontáneamente, pero el apoyo psicológico y el seguimiento regular son importantes. Dado que pueden desarrollarse enfermedades neurológicas verdaderas (como esclerosis múltiple) a largo plazo, no se debe descuidar un examen neurológico detallado y, si es necesario, estudios de imagen (RM) en la evaluación inicial.
Un punto clínicamente importante es la existencia de un tipo mixto donde coexisten un “componente pseudomiópico” y un “componente miópico verdadero”. Esto corresponde a casos en los que la cantidad de miopía disminuye bajo refracción ciclopléjica pero no vuelve a la emetropía completa. En este tipo mixto:
Especialmente en la edad escolar, los tipos mixtos son comunes en la primera consulta. La mejora del componente de pseudomiopía mediante mejoras ambientales y tratamiento con ciclopléjicos puede llevar a una reducción en la graduación prescrita. Sin embargo, para prevenir la progresión de la miopía verdadera, es necesario considerar por separado tratamientos de control de la progresión de la miopía, como gotas de atropina de baja concentración u ortoqueratología.
Pronóstico del espasmo acomodativo funcional (pseudomiopía):
Pronóstico del espasmo de convergencia orgánico:
En casos psicógenos, la mayoría se resuelve espontáneamente. En casos funcionales (fatiga por VDT), también suele haber mejoría con mejoras en el entorno VDT, uso de gafas adecuadas e instilación de lágrimas artificiales. Sin embargo, en casos orgánicos, es necesario tratar la enfermedad subyacente y, si no se trata, es posible que no haya mejoría.
El reflejo de cerca es una respuesta fisiológica en la que la convergencia, la acomodación y la miosis ocurren simultáneamente como un movimiento asociado binocular supranuclear al mirar objetos cercanos. Estos no pueden separarse conscientemente.
Las fibras supranucleares hacia el núcleo de Edinger-Westphal (núcleo EW) para el reflejo de cerca discurren ventral al área pretectal del mesencéfalo y la comisura posterior por donde pasan las fibras aferentes del reflejo pupilar a la luz. La proporción de neuronas involucradas en el reflejo a la luz y la acomodación en el ganglio ciliar es de 3:97, siendo abrumadoramente predominantes las células relacionadas con la acomodación.
Detalles de la inervación:
Vía neural de la acomodación:
Dependiendo de qué parte de esta vía sea anormal causando espasmo acomodativo, se clasifica como funcional (fatiga, psicógeno) u orgánico (trastorno neurológico).
Disociación del reflejo pupilar a la luz:
El reflejo de cerca (miosis, acomodación, convergencia) está controlado por una vía anatómicamente diferente de la del reflejo pupilar a la luz. La vía aferente del reflejo a la luz pasa a través del área pretectal del mesencéfalo, mientras que la vía aferente del reflejo de cerca discurre más ventralmente. Por lo tanto, en las pupilas de Argyll Robertson (debido a lesiones del mesencéfalo por sífilis, diabetes, etc.), el reflejo de cerca (miosis) se conserva incluso cuando se pierde el reflejo a la luz, resultando en una “disociación luz-cerca”. Esta disociación es un concepto importante para comprender la neuroanatomía del espasmo de convergencia.
Interrelación de acomodación, convergencia y miosis:
Los tres componentes del reflejo de cerca no ocurren de forma independiente, sino que normalmente funcionan de manera coordinada. Estas relaciones se pueden resumir de la siguiente manera:
En el espasmo acomodativo, la acomodación excesiva se acompaña de un aumento de la convergencia y la miosis. Por el contrario, en la insuficiencia acomodativa, la falla acomodativa puede conducir a insuficiencia de convergencia y midriasis relativa. Comprender estas interrelaciones aclara la utilidad de las pruebas que miden los tres elementos simultáneamente (sensores de frente de onda, dispositivos de medición de la respuesta de cerca).
La fisiopatología del espasmo acomodativo varía según la causa.
Espasmo acomodativo funcional: El trabajo prolongado con VDT o tareas de cerca fatigan el músculo ciliar, provocando una relajación insuficiente. Esto resulta en miopía persistente y astenopía. En el Fk-map de la tensión acomodativa, el valor refractivo sigue bien el objetivo, pero el valor de HFC es generalmente alto, reflejando la fatiga ocular.
Espasmo acomodativo: En el Fk-map, al intentar ver el objetivo presentado, la acomodación actúa en exceso, aumentando el valor refractivo. El valor de HFC también permanece alto. Los casos que no mejoran fácilmente y persisten durante mucho tiempo se denominan pseudomiopía.
Tono anormal en la tensión acomodativa: Causado por una relajación insuficiente persistente del músculo ciliar. Esto mantiene el cristalino en un estado constantemente abultado (miopía), lo que lleva a una disminución de la visión de lejos y astenopía.
El espasmo de convergencia es causado por un aumento de la irritabilidad del centro de convergencia a nivel dorsal del mesencéfalo, o por lesiones orgánicas que estimulan el mecanismo neural de la convergencia. En el trastorno de conversión (psicogénico), el estrés mental puede inducir la respuesta de cerca, lo que lleva a una contracción involuntaria persistente de la convergencia.
Seudo parálisis del sexto nervio:
El espasmo de convergencia a veces se diagnostica erróneamente como parálisis del nervio abducens. Esta condición se denomina seudo parálisis del sexto nervio. Para la diferenciación se utiliza la ducción monocular (prueba de tracción). En la parálisis del nervio abducens, la limitación de la abducción no cambia con la oclusión de un ojo, pero en el espasmo de convergencia, la ducción monocular elimina la aducción y la miosis y normaliza la abducción, lo que constituye un hallazgo diferencial definitivo.
Con la proliferación de teléfonos inteligentes y consolas de juegos, los informes de espasmo acomodativo en jóvenes están aumentando. El uso prolongado de pantallas a corta distancia se considera que induce tensión sostenida en el músculo ciliar, y está atrayendo la atención como factor del aumento del espasmo acomodativo funcional.
Después de la pandemia de COVID-19, el tiempo de pantalla de los niños se duplicó (de 1.9 horas a 3.9 horas), y se ha informado un aumento de la tensión acomodativa y la pseudomiopía 7). Particularmente, la edad de 14 años o más, el sexo masculino y el uso de dispositivos durante más de 5 horas al día se han identificado como factores de riesgo 9).
La prevalencia de fatiga visual digital (DES) aumentó al 74% (IC 95%: 66–81%) durante la pandemia de COVID-19 8), y el aumento del tiempo de pantalla se ha convertido en un desencadenante importante de la tensión acomodativa 10). Se están realizando investigaciones continuas sobre la relación entre el tratamiento de la pseudomiopía con fármacos ciclopléjicos y el control de la progresión de la miopía 12).
La Sociedad de la Película Lagrimal y la Superficie Ocular (TFOS) indica que la suplementación con ácidos grasos omega-3 es la intervención nutricional con el mayor nivel de evidencia para el manejo de la fatiga visual digital 13). También se están realizando investigaciones sobre la descomposición de los tres componentes de la respuesta de cerca después del trabajo con VDT 6).
También se ha informado una asociación entre la esotropía comitante adquirida aguda (AACE) en niños y el uso prolongado de teléfonos inteligentes 11), atrayendo la atención sobre los efectos en los sistemas de convergencia y acomodación. La evaluación de la visión binocular es esencial para el manejo del espasmo acomodativo y el espasmo de convergencia 5), y se requiere un enfoque integral como enfermedad ocular relacionada con dispositivos digitales 14)15)16).
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