La disociación luz-cerca (light-near dissociation; LND) es un signo pupilar en el que el reflejo pupilar a la luz está alterado mientras que el reflejo de cerca (convergencia, acomodación, miosis) se conserva.
La LND tiene una importancia clínica significativa. Dado que tanto el reflejo lumínico como el de cerca comparten la vía eferente (nervio oculomotor → ganglio ciliar → nervios ciliares cortos → esfínter pupilar), los mecanismos que causan la disociación son limitados, lo que proporciona pistas importantes para la localización de la lesión.
Las enfermedades causales representativas incluyen el síndrome de Parinaud, la pupila de Argyll Robertson y la pupila tónica (síndrome de Adie). La LND puede ocurrir unilateral o bilateralmente.
La incidencia del síndrome de Holmes-Adie (pupila tónica + arreflexia) es de 4.7/100,000, la prevalencia de 2/1,000/año, más frecuente en mujeres (2.6:1), y el 80% es unilateral. 2)
Puede ocurrir unilateral o bilateralmente. Los casos unilaterales a menudo se deben a trastornos de la vía aferente o lesiones del ganglio ciliar/nervios posganglionares (p. ej., pupila tónica de Adie). Los casos bilaterales son causados por lesiones aferentes bilaterales o lesiones dorsales del mesencéfalo (síndrome de Parinaud, pupila de Argyll Robertson).
El LND en sí mismo suele ser asintomático, y los síntomas de la enfermedad subyacente son más prominentes.
Como ejemplo específico, se ha reportado un caso de un hombre de 62 años (con hipertensión y diabetes) que desarrolló síndrome de Parinaud debido a microangiopatía hipertensiva en el tálamo y putamen, presentando parálisis de la mirada hacia arriba, nistagmo de convergencia-retracción y LND. 1) También una mujer de 34 años presentó pupila derecha de 5 mm (izquierda 4 mm), reflejo fotomotor lento y movimiento vermiforme de la pupila derecha, con reflejo de near normal en ambos ojos, diagnosticada con síndrome de Holmes-Adie. 2)
Se refiere a la característica de que la contracción pupilar ante un estímulo cercano ocurre lentamente, y después de mirar a lo lejos, la pupila permanece contraída por un tiempo y regresa a su tamaño original solo lentamente. “Tónico” se entiende como “que reacciona lentamente”. Esta tonicidad se observa más fácilmente durante la dilatación después de la convergencia.
Las causas de LND se clasifican en tres categorías según el sitio de la lesión.
Trastorno de la vía aferente
Definición: Lesiones de las células ganglionares de la retina, nervio óptico, quiasma óptico, tracto óptico o cuerpo geniculado lateral.
Mecanismo: Se bloquea la entrada del reflejo fotomotor, pero la respuesta de cerca se conserva porque ingresa al núcleo de Edinger-Westphal desde el lado ventral.
Características: Ocurre unilateral o bilateralmente. Si es asimétrico, se acompaña de RAPD.
Lesión dorsal del mesencéfalo
Definición: Lesiones en el área pretectal o cerca de la comisura posterior.
Enfermedades representativas: Síndrome de Parinaud (el tumor pineal es famoso pero en realidad raro; los trastornos microvasculares, la desmielinización y la inflamación son más comunes) 1), pupila de Argyll Robertson (en los últimos años, a menudo asociada con diabetes, trastornos cerebrovasculares o desmielinización).
Características: Causa LND bilateral.
Trastorno de la vía eferente + regeneración aberrante
Definición: Daño al ganglio ciliar o al nervio posganglionar seguido de regeneración aberrante.
Enfermedad representativa: Pupila tónica de Adie (mayormente idiopática; también herpes zóster, encefalitis, neurosífilis, diabetes, enfermedad del colágeno, etc.).
Síndromes asociados: Síndrome de Adie (pupila tónica + anomalías de los reflejos tendinosos), síndrome de Ross (+ hipotensión ortostática y anhidrosis).
En un estudio de 40 casos de síndrome de Parinaud realizado por Shields et al. (1991-2016), el 7.5% se presentó con ataxia como síntoma principal. 3)
Tradicionalmente se asociaba con neurosífilis (tabes dorsal), pero en los últimos años se asocia más frecuentemente con diabetes, enfermedad cerebrovascular y desmielinización. Cuando no se acompaña de miosis, se denomina “pupila de Argyll Robertson seudo” y se trata como un concepto similar a la pupila tectal.
En el diagnóstico de LND, primero se determina la lateralidad (unilateral o bilateral). Esto se debe a que las causas centrales suelen ser bilaterales.
En el caso de Vimisha et al., se confirmó una constricción significativa de la pupila derecha con gotas de pilocarpina al 0.125%, lo que llevó al diagnóstico definitivo de síndrome de Holmes-Adie. 2)
Los puntos diferenciales de cada condición se muestran a continuación.
| Hallazgo | Pupila tónica de Adie | Pupila de Argyll Robertson | Pupila tectal (Parinaud) |
|---|---|---|---|
| Lateralidad | Unilateral (80%) | Bilateral | Bilateral |
| Diámetro pupilar en reposo | Dilatación moderada | Constricción extrema | Dilatación moderada |
| Tonicidad | Presente | Ausente | Ausente |
| Hipersensibilidad a la pilocarpina | Presente | Ausente | Ausente |
No constituye una base para el diagnóstico definitivo. La hipersensibilidad por denervación ocurre más fácilmente en la periferia (distal al ganglio ciliar) pero también puede aparecer a nivel central, por lo que esta prueba se considera solo como un auxiliar diagnóstico. Se debe realizar un juicio integral combinándola con los hallazgos clínicos típicos (movimientos vermiculares, parálisis segmentaria, tonicidad del reflejo de aproximación).
No existe un tratamiento directo para el LND en sí mismo. El tratamiento de la enfermedad subyacente es fundamental.
La vía del reflejo fotomotor es la siguiente: fotorreceptores de la retina (conos y bastones) → células ganglionares de la retina (células W) → nervio óptico → quiasma óptico → ramificación del tracto óptico justo antes del cuerpo geniculado lateral → área pretectal del mesencéfalo → sinapsis → núcleo de Edinger-Westphal (EW) ipsilateral (y algo contralateral a través de la comisura posterior) → nervio oculomotor → seno cavernoso y fisura orbitaria superior → ganglio ciliar → nervios ciliares cortos → músculo esfínter de la pupila.
En humanos, la proporción de fibras cruzadas y no cruzadas es aproximadamente 1:1, y las intensidades del reflejo fotomotor directo y consensual son casi iguales.
La vía eferente del reflejo de acomodación es compartida con el reflejo fotomotor, pero las fibras supranucleares hacia el núcleo de Edinger-Westphal para el reflejo de acomodación discurren más ventralmente que el área pretectal del mesencéfalo y la comisura posterior, por donde pasan las fibras aferentes del reflejo fotomotor. Por lo tanto, una lesión en el área pretectal causa disociación entre el reflejo fotomotor y el reflejo de acomodación.
El 95% de las fibras parasimpáticas del núcleo de Edinger-Westphal se dirigen al músculo ciliar, que controla la acomodación, y el 5% al esfínter de la pupila. Además, la proporción de neuronas en el ganglio ciliar involucradas en el reflejo fotomotor y en la respuesta de acomodación es de 3:97, por lo que incluso si el reflejo fotomotor está alterado, la miosis durante el reflejo de acomodación tiende a conservarse.
Esta proporción es muy importante para la patogenia de la disociación luz-cerca (LND).
Resumidos en la siguiente tabla.
| Mecanismo | Sitio responsable | Enfermedades representativas |
|---|---|---|
| Trastorno de la vía aferente | Retina hasta el cuerpo geniculado lateral | Neuritis óptica, enfermedades retinianas |
| Lesión dorsal del mesencéfalo | Área pretectal, comisura posterior | Síndrome de Parinaud, pupila de Argyll Robertson |
| Daño de la vía eferente + regeneración aberrante | Ganglio ciliar / nervio posganglionar | Pupila tónica de Adie |
Detalles del daño de la vía eferente y la regeneración aberrante: Después de una lesión en el ganglio ciliar o el nervio posganglionar, las fibras que antes inervaban el iris (esfínter pupilar) pueden regenerarse aberrantemente hacia el músculo ciliar, lo que da como resultado que el reflejo fotomotor siga siendo deficiente, pero el reflejo de acomodación se recupere. Esto se debe a la proporción de fibras del núcleo de Edinger-Westphal: 95% para el músculo ciliar y 5% para el esfínter pupilar.
Mecanismo de la pupila de Argyll Robertson: La lesión responsable se encuentra en el área pretectal del mesencéfalo dorsal. La vía del reflejo fotomotor está dañada, pero el reflejo de acomodación ventral se conserva. Además, la inhibición supranuclear sobre el núcleo de Edinger-Westphal también está alterada, lo que lleva a una tendencia a la miosis debido a la excitación del núcleo de Edinger-Westphal.
En los últimos años, se ha aclarado la existencia de células ganglionares retinianas intrínsecamente fotosensibles que contienen melanopsina como fotopigmento. Estas células provocan el reflejo fotomotor sin involucrar a los fotorreceptores, y la estimulación con luz azul fuerte de onda corta (alrededor de 470 nm) induce una miosis lenta y sostenida. Se sabe que están involucradas principalmente en la regulación del ritmo circadiano, pero también participan en el control del reflejo fotomotor, y se espera una mayor elucidación detallada.
Magdum & Aher (2024) informaron el caso de un hombre de 62 años con hipertensión y diabetes en el que microhemorragias hipertensivas en el tálamo y el putamen causaron el síndrome de Parinaud. 1) Tradicionalmente, el síndrome de Parinaud es bien conocido por ser causado por tumores pineales, pero este caso muestra que en realidad puede ser causado por enfermedad microvascular como hipertensión y diabetes. La RM puede detectar microhemorragias incluso con fondo de ojo normal. Si está presente la tríada de parálisis de la mirada hacia arriba, nistagmo de convergencia-retracción y LND con marcha anormal, no se debe descuidar la evaluación neurológica.
Vimisha et al. (2024) informaron el caso de una mujer de 34 años con síndrome de Holmes-Adie complicado con anemia ferropénica, deficiencia de vitamina D3, artritis de rodilla derecha y condromalacia rotuliana. 2) Discutieron la asociación entre artritis reumatoide/síndrome de ovario poliquístico y disfunción autonómica, así como la asociación entre endometriosis y pupila tónica, mostrando que el síndrome de Adie puede acompañarse de diversas complicaciones sistémicas. En el curso habitual, el síndrome de Adie no es progresivo y tiene buen pronóstico, pero si se observan hallazgos anormales adicionales, se requiere una evaluación sistémica.
