La pupila tónica de Adie es una enfermedad en la que, debido a la denervación parasimpática, el reflejo fotomotor de la pupila afectada se pierde o disminuye, mientras que el reflejo de near muestra una constricción buena y tónica.
El nombre de la enfermedad proviene de William John Adie, y fue reportada de forma independiente casi al mismo tiempo en 1931 por Adie, Morgan, Symons y Holmes. La prevalencia es de 2 por cada 1,000 habitantes, con una proporción mujer:hombre de 2.6:1 (aproximadamente el 70% son mujeres), y la edad media de inicio es de 32 años. Alrededor del 80% son unilaterales, y la progresión a bilateral ocurre a una tasa del 4% anual.
Síndromes relacionados incluyen las siguientes dos condiciones importantes:
Aproximadamente el 80% de los casos son unilaterales. Sin embargo, la progresión a bilateral ocurre a una tasa del 4% anual, por lo que durante el seguimiento también se debe prestar atención a los cambios pupilares en el ojo contralateral.
Inicialmente, el ojo afectado está dilatado y la anisocoria es marcada en comparación con el lado contralateral, pero en el curso crónico, la pupila afectada tiende a contraerse. Se cree que esto se debe a la regeneración aberrante de fibras nerviosas parasimpáticas del cuerpo ciliar que inervan el músculo esfínter de la pupila.
La mayoría de los casos son idiopáticos (causa desconocida), y la lesión responsable se encuentra en el ganglio ciliar periférico y los nervios ciliares cortos posteriores.
Las causas identificables incluyen las siguientes:
En cuanto a la patogenia del síndrome de Ross, se ha propuesto una teoría que combina la predisposición genética con factores ambientales (como infección viral). Hay informes de síndrome de Ross en gemelos monocigóticos y casos posteriores a infección por citomegalovirus, lo que sugiere que tanto factores genéticos como infecciosos pueden estar involucrados3).
En cuanto a la pupila tónica después de la infección por COVID-19, se han reportado múltiples casos de inicio inmunomediado desde la pandemia de COVID-19, y se reconoce cada vez más como una complicación neuroftálmica posterior a la infección1, 2).
El diagnóstico es fácil cuando están presentes los síntomas típicos (parálisis segmentaria, movimientos vermiculares, disociación luz-cerca).
La prueba de pilocarpina a baja concentración es la más utilizada.
Se requiere un diagnóstico diferencial centrado en las enfermedades que presentan disociación luz-cerca.
Pupila de Adie
Lesión: Ganglio ciliar (periférico)
Tamaño pupilar: Midriasis moderada, forma irregular
Lateralidad: Generalmente unilateral (aproximadamente 80%)
Tónico: Presente (miosis prolongada)
Respuesta a la pilocarpina: Miosis con baja concentración
Pupila de Argyll Robertson
Lesión: Área pretectal del mesencéfalo (sífilis)
Tamaño pupilar: Miosis severa bilateral
Lateralidad: Bilateral
Tónico: Ausente
Respuesta a la pilocarpina: Sin respuesta a baja concentración
Pupila tectal
Lesión: Mesencéfalo dorsal (ej. tumor pineal)
Tamaño pupilar: Midriasis moderada
Lateralidad: Bilateral
Síndrome de Parinaud: Frecuentemente asociado
Tónico: Ausente
Otros diagnósticos diferenciales incluyen regeneración aberrante del nervio oculomotor tras parálisis, traumatismo/tumor orbitario, infección por varicela-zóster, síndrome de Fisher, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y neurosarcoidosis.
La serología de sífilis (RPR) y los antecedentes de diabetes, traumatismos o enfermedades neurológicas pueden ayudar al diagnóstico. Si se sospecha el síndrome de Ross, la prueba de Minor (prueba de yodo-almidón) puede detectar áreas anhidróticas 3).
No se puede descartar. En la fase aguda, la hipersensibilidad por denervación aún no se ha establecido, por lo que la prueba puede ser negativa. Si los hallazgos clínicos (movimientos vermiculares, parálisis segmentaria) son típicos, se puede diagnosticar clínicamente la pupila de Adie incluso con una prueba negativa. También es útil repetir la prueba periódicamente.
La pupila de Adie es una enfermedad de curso benigno. Para la mayoría de los pacientes, la estrategia básica es explicar que es benigna y realizar seguimiento.
Sobre el pronóstico: La paresia acomodativa puede mejorar en meses o años. Sin embargo, el reflejo pupilar a la luz generalmente no se recupera. Cuando se asocia con enfermedad sistémica, el pronóstico no es necesariamente favorable, y el manejo de la enfermedad subyacente es importante.
Tratamiento de la hiperhidrosis compensatoria en el síndrome de Ross: Se utilizan glicopirrolato tópico, crema de cloruro de aluminio e inyecciones de toxina botulínica. Para casos graves en los que se desea cirugía, la simpatectomía torácica es una opción 3).
La visión borrosa y la dificultad para la visión cercana debidas a la paresia acomodativa pueden mejorar en meses o años. Sin embargo, el reflejo pupilar a la luz generalmente no se recupera, por lo que no se puede esperar la normalización de la respuesta pupilar a la luz. Rara vez conduce a una discapacidad visual grave y es una enfermedad benigna que se puede observar con seguridad.
Dos mecanismos principales desempeñan un papel central en la patogenia de la pupila de Adie: la “hipersensibilidad por denervación” y la “regeneración aberrante”.
Antecedentes neuroanatómicos parasimpáticos: El 95% de las fibras parasimpáticas del núcleo de Edinger-Westphal (EW) del nervio oculomotor llegan al músculo ciliar (involucrado en la acomodación) y el 5% al esfínter pupilar (involucrado en el reflejo luminoso). La proporción de neuronas en el ganglio ciliar relacionadas con el reflejo luminoso frente a la acomodación es de 3:97, lo que indica que las fibras para el reflejo luminoso son originalmente escasas.
El curso de inicio progresa en el siguiente orden:
Explicación neuroanatómica de la disociación luz-cerca: Las fibras supranucleares para la respuesta de cerca hacia el núcleo de EW discurren más ventralmente que el área pretectal del mesencéfalo y la comisura posterior, a través de las cuales pasan las fibras aferentes del reflejo luminoso. Por lo tanto, el daño al área pretectal (central) también puede causar una disociación similar, pero en la pupila de Adie, la lesión está en el ganglio ciliar (periférico), lo cual es clave para la diferenciación.
Mecanismo relacionado con COVID-19: En las pupilas tónicas después de la infección por SARS-CoV-2, se han propuesto tres mecanismos: invasión neural viral directa, disfunción endotelial y neurotoxicidad debida a inflamación excesiva y liberación de citocinas1).
Fisiopatología del síndrome de Ross: Se cree que las neuronas del ganglio de la raíz dorsal y el sistema nervioso parasimpático comparten un origen común a partir de las células de la cresta neural, lo que se propone como hipótesis para explicar la pérdida de reflejos tendinosos en el síndrome de Ross3).
Desde la pandemia de COVID-19, se han reportado sucesivos casos de pupila tónica como complicación neuroftalmológica postinfección.
Quijano-Nieto et al. (2021) reportaron el caso de una mujer de 36 años que desarrolló pupila tónica bilateral 17 días después de la infección por COVID-19 (PCR positiva)1). La resonancia magnética cerebral, los análisis de sangre y el líquido cefalorraquídeo fueron normales. Se confirmó miosis intensa en ambos ojos con gotas de pilocarpina al 0.125%. Se presume un mecanismo inmunomediado.
Gopal et al. (2021) reportaron el caso de una mujer de 37 años que desarrolló pupila tónica en el ojo derecho 3 semanas después de la infección por COVID-192). El diámetro pupilar derecho era de 5.5 mm, con movimiento vermicular y contracción segmentaria. Se confirmó miosis con gotas de pilocarpina al 0.1%. Sin hallazgos significativos en la RM de cerebro y órbita, y se sospecha una respuesta inmune postinfección como causa.
Ahmad et al. (2022) reportaron dos casos de síndrome de Ross diagnosticados en un mes en la misma institución3). El caso 1 (mujer de 24 años) presentó la tríada de pupila tónica izquierda, pérdida del reflejo aquiliano derecho y anhidrosis segmentaria hasta el nivel T4. El caso 2 (mujer de 42 años) fue un “síndrome de Ross plus” con pupila tónica bilateral, pérdida de reflejos tendinosos en miembros inferiores y síndrome de Horner.
Se ha propuesto que el síndrome de Ross puede ser una sinucleinopatía, como la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica3). También se ha sugerido que el síndrome de Ross, el síndrome de Holmes-Adie y el síndrome de Arlequín pueden ser diferentes fenotipos del mismo proceso patológico, y se espera la integración de estos conceptos en el futuro.
Quijano-Nieto BA, Córdoba-Ortega CM. Tonic pupil after COVID-19 infection. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96(7):353-355.
Gopal M, Ambika S, Padmalakshmi K. Tonic Pupil Following COVID-19. J Neuroophthalmol. 2021;41:e764-e766.
Ahmad R, Saurabh K. Two Cases of Tonic Pupil: Ross and Ross Syndrome Plus. Cureus. 2022;14(2):e22305.
