Đồng tử Adie (Đồng tử trương lực)

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Đồng tử Adie là rối loạn hạch mi của hệ thần kinh phó giao cảm, gây mất hoặc giảm phản xạ ánh sáng nhưng phản xạ điều tiết (nhìn gần) vẫn còn.
Khoảng 80% trường hợp là một bên, thường gặp ở phụ nữ trẻ (20-40 tuổi).
Liệt từng đoạn cơ thắt mống mắt gây “chuyển động như sâu” và phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết là chìa khóa chẩn đoán.
Thử nghiệm nhỏ pilocarpine nồng độ thấp (0,125%) cho thấy co đồng tử, dương tính ở khoảng 80% trường hợp.
Bệnh lành tính, nếu không có chứng sợ ánh sáng nặng thì theo dõi là chính.
Nếu kèm mất phản xạ gân sâu, được chẩn đoán là hội chứng Holmes-Adie; nếu kèm rối loạn tiết mồ hôi, được chẩn đoán là hội chứng Ross.
Liệt điều tiết có thể cải thiện trong vài tháng đến vài năm, nhưng phục hồi phản xạ ánh sáng thường không được mong đợi.

1. Đồng tử Adie là gì?

Đồng tử trương lực Adie (Adie tonic pupil) là bệnh do mất chi phối thần kinh phó giao cảm, khiến phản xạ ánh sáng của đồng tử bị ảnh hưởng mất hoặc giảm, trong khi phản xạ điều tiết (nhìn gần) cho thấy co đồng tử tốt và có tính trương lực.

Tên bệnh bắt nguồn từ William John Adie, và được báo cáo độc lập gần như cùng lúc vào năm 1931 bởi Adie, Morgan, Symons và Holmes. Tỷ lệ hiện mắc là 2 trên 1000 người, tỷ lệ giới tính 2,6:1 (khoảng 70% là nữ), và tuổi khởi phát trung bình là 32. Khoảng 80% là một bên, và tiến triển thành hai bên xảy ra với tỷ lệ 4% mỗi năm.

Các hội chứng liên quan sau đây quan trọng:

Hội chứng Holmes-Adie: Đồng tử Adie kèm mất hoặc giảm phản xạ gân sâu. Được coi là dạng hoàn chỉnh.
Hội chứng Ross: Rối loạn hiếm gặp của hệ thần kinh tự chủ ngoại vi bao gồm đồng tử Adie, mất phản xạ gân, kèm hạ huyết áp tư thế và rối loạn tiết mồ hôi. Chỉ khoảng 60 trường hợp đã được báo cáo trong y văn³⁾.

Q Đồng tử Adie có chỉ xảy ra ở một mắt không?

Khoảng 80% trường hợp là một bên. Tuy nhiên, tiến triển thành hai bên xảy ra với tỷ lệ 4% mỗi năm, do đó trong quá trình theo dõi cần chú ý đến thay đổi đồng tử ở mắt đối diện.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Hình ảnh lâm sàng của đồng tử Adie. Cho thấy giãn đồng tử, giảm phản xạ ánh sáng, co đồng tử khi nhìn gần và co đồng tử sau khi nhỏ pilocarpine loãng.

Penney DC, et al. Abnormal pupils at the bedside: rapid recognition of neurologic and systemic emergencies in acute care settings. Int J Emerg Med. 2026. Figure 2. PMCID: PMC13015004. License: CC BY.

Bốn hình ảnh lâm sàng so sánh giãn đồng tử lúc nghỉ, giảm đáp ứng với ánh sáng, co đồng tử khi nhìn gần và co đồng tử sau pilocarpine loãng. Hình ảnh giúp dễ hiểu trực quan về sự phân ly phản xạ ánh sáng-nhìn gần và tăng cảm giác mất thần kinh đặc trưng của đồng tử Adie.

Triệu chứng chủ quan

Sợ ánh sáng (chói): Do phản xạ ánh sáng bị tổn thương, gây khó chịu ở môi trường sáng.
Nhìn mờ, mỏi mắt, khó khăn khi làm việc gần: Thường kèm theo liệt điều tiết, gây giảm thị lực khi nhìn gần hoặc chuyển đổi tiêu cự.
Đồng tử không đều: Bệnh nhân tự phát hiện khi soi gương hoặc được người khác chỉ ra, không ít trường hợp đến khám vì lý do này.
Khó thích nghi với bóng tối: Do giãn đồng tử ở mắt bị ảnh hưởng, sự thích nghi với thay đổi ánh sáng bị chậm lại.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Giãn đồng tử mức độ vừa và hình dạng không tròn: Đồng tử không đều trở nên rõ rệt ở nơi sáng. Liệt từng đoạn cơ thắt mống mắt gây đồng tử hình dạng bất thường.
Chuyển động như sâu bò: Dấu hiệu đặc trưng quan sát được dưới đèn khe. Sự co thắt từng đoạn của phần cơ thắt còn khỏe mạnh làm mống mắt nhấp nhô như sâu bò.
Phân ly phản xạ ánh sáng-nhìn gần: Phản xạ ánh sáng giảm hoặc mất, nhưng phản xạ nhìn gần (co đồng tử do quy tụ) vẫn còn. Khi giãn sau phản xạ nhìn gần, dễ quan sát nhất đáp ứng đồng tử trương lực.
Đáp ứng trương lực: Một khi đã co đồng tử, mất nhiều thời gian để giãn ra, và trạng thái co được duy trì lâu. Đây là nguồn gốc của tên gọi “trương lực”.
Thay đổi mạn tính: Ban đầu, giãn đồng tử nổi bật, nhưng ở giai đoạn mạn tính, khi tái tạo bất thường tiến triển, đồng tử của mắt bị ảnh hưởng có xu hướng nhỏ hơn ngược lại.

Q Đồng tử sẽ như thế nào khi trở thành mạn tính?

Ban đầu, đồng tử mắt bị ảnh hưởng giãn ra và sự bất đẳng đồng tử với bên đối diện rõ rệt, nhưng trong diễn tiến mạn tính, đồng tử bị ảnh hưởng có xu hướng co lại ngược lại. Điều này được cho là do các sợi thần kinh phó giao cảm từ thể mi chi phối cơ thắt đồng tử do tái tạo bất thường.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Phần lớn là vô căn (không rõ nguyên nhân), và tổn thương chịu trách nhiệm là hạch mi ngoại vi và các dây thần kinh mi ngắn sau.

Các nguyên nhân xác định được bao gồm:

Nhiễm trùng: Nhiễm virus (herpes zoster, thủy đậu, cúm, v.v.), nhiễm vi khuẩn (giang mai thần kinh)
Chấn thương/Phẫu thuật: Phẫu thuật mắt, chấn thương hốc mắt
Kết hợp với bệnh toàn thân: Hội chứng Fisher, viêm não, thoái hóa tiểu não tủy sống, đái tháo đường, bệnh collagen, đa xơ cứng
Khác: Co thắt mạch do đau nửa đầu, khối u (u hốc mắt, cận u)

Về căn nguyên của hội chứng Ross, giả thuyết cho rằng yếu tố di truyền kết hợp với yếu tố môi trường (như nhiễm virus) góp phần gây bệnh. Có báo cáo về hội chứng Ross ở cặp song sinh cùng trứng và các trường hợp khởi phát sau nhiễm cytomegalovirus, cho thấy cả yếu tố di truyền và nhiễm trùng có thể liên quan ³⁾.

Về đồng tử trương lực sau nhiễm COVID-19, kể từ đại dịch COVID-19, một số trường hợp khởi phát do cơ chế qua trung gian miễn dịch đã được báo cáo, và được công nhận là biến chứng thần kinh nhãn khoa sau nhiễm trùng ^{1, 2)}.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Nếu có các triệu chứng điển hình (liệt phân đoạn, cử động giun, phản xạ ánh sáng-gần phân ly), chẩn đoán dễ dàng.

Chẩn đoán dược lý

Thử nghiệm nhỏ pilocarpine nồng độ thấp được sử dụng rộng rãi nhất.

Nồng độ: 0,125% (pha loãng dung dịch 1% với nước muối sinh lý vô trùng) hoặc 0,1%
Đánh giá: Kiểm tra co đồng tử sau 30-60 phút nhỏ thuốc
Nguyên lý: Do hiện tượng quá mẫn do mất thần kinh chi phối, nồng độ thấp không gây phản ứng ở mắt bình thường nhưng gây co đồng tử ở mắt bị bệnh
Độ nhạy: Dương tính ở khoảng 80% trường hợp

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh có biểu hiện phản xạ ánh sáng-gần phân ly.

Đồng tử Adie

Tổn thương: Hạch mi (ngoại vi)

Đường kính đồng tử: Giãn vừa, không tròn

Bên: Thường một bên (khoảng 80%)

Trương lực: Có (co đồng tử kéo dài)

Đáp ứng pilocarpine: Co đồng tử ở nồng độ thấp

Đồng tử Argyll Robertson

Tổn thương: Vùng trước mái não giữa (giang mai)

Đường kính đồng tử: Co đồng tử nặng hai bên

Tính bên: Hai bên

Trương lực: Không

Đáp ứng pilocarpine: Không đáp ứng ở nồng độ thấp

Đồng tử mái

Tổn thương: Lưng não giữa (u tuyến tùng, v.v.)

Đường kính đồng tử: Giãn đồng tử mức độ vừa

Tính bên: Hai bên

Hội chứng Parinaud: Thường đi kèm

Trương lực: Không

Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm: tái tạo thần kinh bất thường sau liệt dây thần kinh vận nhãn, chấn thương hoặc u hốc mắt, nhiễm varicella zoster, hội chứng Fisher, bệnh Charcot-Marie-Tooth, sarcoid thần kinh.

Xét nghiệm huyết thanh giang mai (RPR) và kiểm tra tiền sử đái tháo đường, chấn thương hoặc bệnh thần kinh hỗ trợ chẩn đoán. Nếu nghi ngờ hội chứng Ross, hãy sử dụng nghiệm pháp Minor (nghiệm pháp iốt-tinh bột) để phát hiện vùng vô mồ hôi ³⁾.

Q Có thể loại trừ đồng tử Adie nếu nghiệm pháp nhỏ pilocarpin âm tính không?

Không thể loại trừ. Trong giai đoạn cấp, hiện tượng mẫn cảm do mất thần kinh chưa được thiết lập, do đó kết quả có thể âm tính. Nếu các dấu hiệu lâm sàng (vận động giống sâu, liệt phân đoạn) điển hình, có thể chẩn đoán lâm sàng đồng tử Adie ngay cả khi nghiệm pháp âm tính. Kiểm tra lại định kỳ cũng hữu ích.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Đồng tử Adie là bệnh có diễn tiến lành tính. Đối với đa số bệnh nhân, giải thích rằng đây là bệnh lành tính và theo dõi là nguyên tắc cơ bản.

Xử trí chứng sợ ánh sáng: Trong trường hợp sợ ánh sáng nặng, nhỏ pilocarpin 0,125-0,25% tại chỗ có thể làm giảm triệu chứng. Physostigmin tại chỗ cũng là một lựa chọn. Đeo kính râm hoặc kính áp tròng có mống mắt cũng hữu ích để giảm sợ ánh sáng.
Xử trí liệt điều tiết: Đối với bệnh nhân liệt điều tiết dai dẳng, sử dụng kính đọc sách hoặc kính hai tròng thủy tinh mờ có ích.
Trong trường hợp hội chứng Adie (kèm mất phản xạ gân): Trong hội chứng Holmes-Adie kèm mất phản xạ gân, cân nhắc chuyển đến chuyên khoa thần kinh.
Nếu có bệnh toàn thân tiềm ẩn: Nếu xác định được bệnh nguyên nhân (ví dụ đái tháo đường, giang mai), ưu tiên điều trị bệnh đó.

Về diễn tiến: Liệt điều tiết có thể cải thiện trong vài tháng đến vài năm. Mặt khác, phản xạ đồng tử với ánh sáng thường không hồi phục. Tiên lượng trong trường hợp có bệnh toàn thân không nhất thiết tốt, và việc quản lý bệnh nguyên phát là quan trọng.

Điều trị chứng tăng tiết mồ hôi bù trừ trong hội chứng Ross: Glycopyrrolat bôi ngoài da, kem nhôm clorua và tiêm độc tố botulinum được sử dụng. Trong trường hợp nặng muốn phẫu thuật, cắt hạch giao cảm ngực cũng là một lựa chọn ³⁾.

Q Thị lực có cải thiện ngay cả khi không điều trị không?

Nhìn mờ và khó nhìn gần do liệt điều tiết có thể cải thiện trong vài tháng đến vài năm. Tuy nhiên, phản xạ ánh sáng thường không hồi phục, do đó không thể mong đợi bình thường hóa đáp ứng đồng tử với ánh sáng. Thường không dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng, và là bệnh lành tính có thể theo dõi an toàn.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Hai cơ chế chính đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của đồng tử Adie: “mẫn cảm sau hủy thần kinh” và “tái sinh bất thường”.

Bối cảnh giải phẫu phó giao cảm: 95% sợi phó giao cảm từ nhân Edinger-Westphal (EW) của thần kinh vận nhãn đi đến cơ thể mi (tham gia điều tiết), 5% đến cơ thắt đồng tử (tham gia phản xạ ánh sáng). Tỷ lệ tế bào thần kinh liên quan đến phản xạ ánh sáng và điều tiết tại hạch mi là 3:97, đặc trưng bởi số lượng sợi phản xạ ánh sáng vốn đã ít.

Diễn tiến bệnh sinh tiến triển theo thứ tự sau:

Tổn thương hạch mi: Hạch mi hoặc các dây thần kinh mi ngắn sau bị tổn thương do các nguyên nhân như nhiễm virus, chấn thương hoặc vô căn.
Xuất hiện mẫn cảm sau hủy thần kinh: Sau tổn thương, xảy ra sự điều hòa tăng các thụ thể sau synap, dẫn đến mẫn cảm với liều thấp thuốc cholinergic. Đây là cơ sở của chẩn đoán dược lý.
Tái sinh bất thường: Khi các sợi phó giao cảm bị tổn thương tái sinh, các sợi đáng lẽ phải nhắm đến cơ thể mi (đa số) lại chi phối cơ thắt đồng tử. Vì số lượng sợi đến cơ thể mi nhiều gấp khoảng 30 lần so với đến mống mắt, sau tái sinh bất thường, các sợi từ cơ thể mi chi phối đồng tử → xảy ra co đồng tử mạnh khi kích thích nhìn gần, trong khi phản xạ ánh sáng không phục hồi. Đây là cơ chế của hiện tượng phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết.

Giải thích giải phẫu thần kinh về phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết: Các sợi trên nhân đến nhân EW cho phản xạ điều tiết chạy ở phía bụng so với các sợi hướng tâm của phản xạ ánh sáng đi qua vùng tiền thị giữa não và mép sau. Do đó, tổn thương vùng tiền thị (trung ương) cũng có thể gây phân ly tương tự, nhưng ở đồng tử Adie, tổn thương nằm ở hạch mi (ngoại biên), đây là điểm mấu chốt để phân biệt.

Cơ chế liên quan đến COVID-19: Trong đồng tử trương lực sau nhiễm SARS-CoV-2, ba cơ chế đã được đề xuất: xâm nhập thần kinh trực tiếp của virus, rối loạn chức năng nội mô, và độc tính thần kinh do viêm quá mức và giải phóng cytokine¹⁾.

Sinh lý bệnh hội chứng Ross: Các tế bào thần kinh hạch rễ lưng và hệ phó giao cảm được cho là có chung nguồn gốc từ tế bào mào thần kinh, điều này giải thích sự mất phản xạ gân xương trong hội chứng Ross³⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Đồng tử trương lực sau nhiễm COVID-19

Kể từ đại dịch COVID-19, các báo cáo ca bệnh về đồng tử trương lực như một biến chứng thần kinh nhãn khoa sau nhiễm trùng đã liên tiếp xuất hiện.

Quijano-Nieto và cộng sự (2021) báo cáo trường hợp một phụ nữ 36 tuổi bị đồng tử trương lực hai bên 17 ngày sau khi nhiễm COVID-19 (PCR dương tính)¹⁾. MRI não, xét nghiệm máu và dịch não tủy đều bình thường. Co đồng tử mạnh ở cả hai mắt được xác nhận bằng nhỏ pilocarpine 0,125%. Cơ chế qua trung gian miễn dịch được cho là nguyên nhân.

Gopal và cộng sự (2021) báo cáo trường hợp một phụ nữ 37 tuổi bị đồng tử trương lực mắt phải 3 tuần sau khi nhiễm COVID-19²⁾. Đường kính đồng tử mắt phải 5,5 mm, quan sát thấy chuyển động ngoằn ngoèo và co thắt phân đoạn. Co đồng tử được xác nhận bằng nhỏ pilocarpine 0,1%. MRI não và hốc mắt không có phát hiện đáng kể, và đáp ứng miễn dịch sau nhiễm trùng được cho là nguyên nhân.

Hội chứng Ross và bệnh lý synuclein

Ahmad và cộng sự (2022) báo cáo hai trường hợp hội chứng Ross được chẩn đoán tại cùng một cơ sở trong vòng một tháng³⁾. Trường hợp 1 (nữ 24 tuổi) biểu hiện bộ ba: đồng tử trương lực trái, mất phản xạ gân Achilles phải và vô tiết mồ hôi phân đoạn đến mức T4. Trường hợp 2 (nữ 42 tuổi) là “Ross syndrome plus” với đồng tử trương lực hai bên, mất phản xạ chi dưới và hội chứng Horner kèm theo.

Hội chứng Ross được cho là một bệnh lý synuclein giống như bệnh Parkinson, sa sút trí tuệ thể Lewy và teo đa hệ thống³⁾. Ngoài ra, hội chứng Ross, hội chứng Holmes-Adie và hội chứng Harlequin có thể là các kiểu hình khác nhau của cùng một quá trình bệnh, và sự hợp nhất các khái niệm bệnh trong tương lai được kỳ vọng.

8. Tài liệu tham khảo

Quijano-Nieto BA, Córdoba-Ortega CM. Tonic pupil after COVID-19 infection. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96(7):353-355.
Gopal M, Ambika S, Padmalakshmi K. Tonic Pupil Following COVID-19. J Neuroophthalmol. 2021;41:e764-e766.
Ahmad R, Saurabh K. Two Cases of Tonic Pupil: Ross and Ross Syndrome Plus. Cureus. 2022;14(2):e22305.