La pupille tonique d’Adie (Adie tonic pupil) est une maladie dans laquelle, en raison d’une dénervation parasympathique, le réflexe photomoteur de la pupille atteinte est absent ou diminué, tandis que la réponse de près (accommodation) montre un myosis bon et tonique.
Le nom de la maladie vient de William John Adie, et elle a été rapportée indépendamment par Adie, Morgan, Symons et Holmes à peu près à la même époque en 1931. La prévalence est de 2 pour 1000 habitants, avec un ratio femmes/hommes de 2,6:1 (environ 70 % de femmes), et l’âge moyen d’apparition est de 32 ans. Environ 80 % des cas sont unilatéraux, et l’évolution vers une atteinte bilatérale survient à un taux de 4 % par an.
Syndromes associés : les deux suivants sont importants.
Environ 80 % des cas sont unilatéraux. Cependant, une évolution vers une atteinte bilatérale se produit à un taux de 4 % par an, il faut donc surveiller les modifications pupillaires de l’œil controlatéral lors du suivi.
Au début, l’œil atteint présente une mydriase et une anisocorie marquée par rapport au côté controlatéral, mais au cours de l’évolution chronique, la pupille atteinte a tendance à se contracter. Cela est dû à la régénération anormale des fibres nerveuses parasympathiques provenant du corps ciliaire qui innervent le sphincter pupillaire.
La plupart des cas sont idiopathiques (cause inconnue) et la lésion responsable se situe au niveau du ganglion ciliaire périphérique et des nerfs ciliaires courts postérieurs.
Les causes identifiables suivantes ont été rapportées :
Concernant l’étiologie du syndrome de Ross, une hypothèse suggère qu’une prédisposition génétique combinée à des facteurs environnementaux (comme une infection virale) serait en cause. Des cas de syndrome de Ross chez des jumeaux monozygotes et des cas post-infection à cytomégalovirus ont été rapportés, suggérant l’implication de facteurs à la fois génétiques et infectieux3).
Concernant la pupille tonique après infection par le COVID-19, plusieurs cas d’apparition par mécanisme immuno-médié ont été rapportés depuis la pandémie de COVID-19, et elle est de plus en plus reconnue comme une complication neuro-ophtalmologique post-infectieuse1, 2).
Le diagnostic est facile lorsque les symptômes typiques (paralysie segmentaire, mouvements vermiculaires, dissociation lumière-proximité) sont présents.
Le test d’instillation de pilocarpine à faible concentration est le plus largement utilisé.
Un diagnostic différentiel est nécessaire, principalement pour les maladies présentant une dissociation lumière-proximité.
Pupille d'Adie
Lésion : ganglion ciliaire (périphérique)
Diamètre pupillaire : mydriase modérée, irrégulière
Latéralité : unilatérale dans la plupart des cas (environ 80 %)
Tonique : oui (myosis prolongé)
Réponse à la pilocarpine : myosis à faible concentration
Pupille d'Argyll Robertson
Lésion : région prétectale du mésencéphale (syphilis)
Diamètre pupillaire : myosis sévère bilatéral
Latéralité : bilatéral
Tonique : non
Réponse à la pilocarpine : pas de réponse à faible concentration
Pupille tectale
Lésion : partie dorsale du mésencéphale (tumeur pinéale, etc.)
Diamètre pupillaire : mydriase modérée
Latéralité : bilatéral
Syndrome de Parinaud : souvent associé
Tonique : non
Les autres diagnostics différentiels incluent la régénération nerveuse aberrante après paralysie du nerf oculomoteur, un traumatisme ou une tumeur orbitaire, une infection par le virus varicelle-zona, le syndrome de Fisher, la maladie de Charcot-Marie-Tooth et la neurosarcoïdose.
Le test sérologique de la syphilis (RPR), la vérification des antécédents de diabète, de traumatisme et de maladies neurologiques aident au diagnostic. En cas de suspicion de syndrome de Ross, le test de Minor (test à l’iode-amidon) permet de détecter les zones d’anhidrose 3).
Non, on ne peut pas l’exclure. En phase aiguë, la dénervation par hypersensibilité n’est pas encore établie, donc le test peut être négatif. Si les signes cliniques (mouvement vermiculaire, paralysie segmentaire) sont typiques, un diagnostic clinique de pupille d’Adie est possible même avec un test négatif. Une réévaluation régulière est également utile.
La pupille d’Adie est une maladie bénigne. Pour la majorité des patients, il convient d’expliquer qu’il s’agit d’une maladie bénigne et de privilégier une surveillance.
Évolution : La paralysie de l’accommodation peut s’améliorer en quelques mois à quelques années. En revanche, le réflexe pupillaire à la lumière ne se rétablit généralement pas. Le pronostic en cas de maladie systémique associée n’est pas toujours bon ; la gestion de la maladie sous-jacente est importante.
Traitement de l’hyperhidrose compensatrice du syndrome de Ross : On utilise des applications topiques de glycopyrrolate, de la crème au chlorure d’aluminium et des injections de toxine botulique. Pour les patients sévères souhaitant une intervention chirurgicale, la sympathectomie thoracique est également une option 3).
La vision floue et les troubles de la vision de près dus à la paralysie de l’accommodation peuvent s’améliorer en quelques mois à quelques années. Cependant, le réflexe pupillaire à la lumière ne se rétablit généralement pas, donc une normalisation de la réaction pupillaire à la lumière n’est pas attendue. Il s’agit souvent d’une maladie bénigne qui n’entraîne pas de déficience visuelle grave et qui peut être surveillée en toute sérénité.
Deux mécanismes principaux jouent un rôle central dans la pathogenèse de la pupille d’Adie : la « dénervation hypersensibilité » et la « régénération aberrante ».
Contexte anatomique parasympathique : 95 % des fibres parasympathiques issues du noyau d’Edinger-Westphal (EW) du nerf oculomoteur se rendent au muscle ciliaire (impliqué dans l’accommodation) et 5 % au sphincter de la pupille (impliqué dans le réflexe photomoteur). Le rapport entre les neurones impliqués dans le réflexe photomoteur et ceux impliqués dans la réponse accommodative dans le ganglion ciliaire est de 3:97, ce qui signifie que les fibres du réflexe photomoteur sont naturellement peu nombreuses.
L’évolution se déroule dans l’ordre suivant :
Explication neuroanatomique de la dissociation lumière-proximité : Les fibres supranucléaires du noyau d’Edinger-Westphal pour la réponse de proximité cheminent ventralement par rapport au tectum mésencéphalique et à la commissure postérieure, où passent les fibres afférentes du réflexe photomoteur. Ainsi, une lésion du tectum (centrale) peut également produire une dissociation similaire, mais dans la pupille d’Adie, la lésion se situe dans le ganglion ciliaire (périphérique), ce qui est un point clé pour le diagnostic différentiel.
Mécanisme lié au COVID-19 : Dans la pupille tonique post-infection par le SARS-CoV-2, trois mécanismes ont été proposés : l’invasion nerveuse directe par le virus, le dysfonctionnement endothélial, et la neurotoxicité due à une inflammation excessive et à la libération de cytokines1).
Pathologie du syndrome de Ross : Les neurones des ganglions rachidiens postérieurs et le système parasympathique auraient une origine commune à partir des cellules de la crête neurale, ce qui est proposé comme hypothèse expliquant la perte des réflexes tendineux dans le syndrome de Ross3).
Depuis la pandémie de COVID-19, des cas de pupille tonique ont été rapportés comme complication neuro-ophtalmologique post-infection.
Quijano-Nieto et al. (2021) ont rapporté le cas d’une femme de 36 ans ayant développé une pupille tonique bilatérale 17 jours après une infection au COVID-19 (PCR positive)1). L’IRM cérébrale, les analyses sanguines et l’analyse du liquide céphalorachidien étaient normales. Une forte myosis a été confirmée dans les deux yeux après instillation de pilocarpine à 0,125 %. Un mécanisme immunitaire est suspecté.
Gopal et al. (2021) ont rapporté le cas d’une femme de 37 ans ayant développé une pupille tonique de l’œil droit trois semaines après une infection au COVID-192). La pupille droite mesurait 5,5 mm, avec des mouvements vermiculaires et une contraction segmentaire. Une myosis a été confirmée après instillation de pilocarpine à 0,1 %. L’IRM cérébrale et orbitaire n’a montré aucune anomalie significative, et une réponse immunitaire post-infectieuse est suspectée comme cause.
Ahmad et al. (2022) ont rapporté deux cas de syndrome de Ross diagnostiqués dans le même établissement en moins d’un mois3). Le cas 1 (femme de 24 ans) présentait la triade : pupille tonique gauche, aréflexie du tendon d’Achille droit et anhidrose segmentaire jusqu’au niveau T4. Le cas 2 (femme de 42 ans) était un « syndrome de Ross plus » avec pupille tonique bilatérale, aréflexie des tendons des membres inférieurs et syndrome de Horner associé.
Il a été proposé que le syndrome de Ross soit une synucléinopathie, au même titre que la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy et l’atrophie multisystématisée3). Il a également été suggéré que le syndrome de Ross, le syndrome de Holmes-Adie et le syndrome d’Arlequin pourraient être des phénotypes différents d’un même processus pathologique, et une unification future de ces concepts est attendue.
Quijano-Nieto BA, Córdoba-Ortega CM. Tonic pupil after COVID-19 infection. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96(7):353-355.
Gopal M, Ambika S, Padmalakshmi K. Tonic Pupil Following COVID-19. J Neuroophthalmol. 2021;41:e764-e766.
Ahmad R, Saurabh K. Two Cases of Tonic Pupil: Ross and Ross Syndrome Plus. Cureus. 2022;14(2):e22305.
