La sarcoïdose est une maladie inflammatoire chronique d’origine inconnue caractérisée par des granulomes non caséeux. Les poumons, la peau et les yeux sont les organes les plus fréquemment touchés, mais l’atteinte du système nerveux central (SNC) et/ou périphérique (SNP) est appelée neurosarcoïdose (NS). Elle peut accompagner une sarcoïdose systémique ou toucher isolément le système nerveux.
Au Japon, la sarcoïdose est relativement fréquente et constitue la première cause d’uvéite. Elle touche davantage les hommes dans la vingtaine, et les femmes présentent deux pics : dans la vingtaine et entre 50 et 60 ans.
Des lésions neurologiques sont observées chez 5 à 15 % des patients atteints de sarcoïdose4)7). À l’autopsie, des signes de neurosarcoïdose sont retrouvés dans jusqu’à 25 % des cas, ce qui suggère une possible fréquence élevée de cas latents. Dans environ 70 % des cas, les symptômes neurologiques sont le premier signe de la maladie3).
Les symptômes de la neurosarcoïdose sont variés selon la localisation des lésions. Ils vont d’un symptôme unique à des symptômes composites touchant plusieurs organes.
Symptômes généraux et non spécifiques
Atteinte des nerfs crâniens
Symptômes neuro-ophtalmologiques
Symptômes méningés
Symptômes médullaires et neuropathiques périphériques
Symptômes endocriniens
Symptômes associés à la vascularite
Crises d’épilepsie
Principaux signes de l'atteinte du SNC
Rehaussement leptoméningé diffus : le signe le plus fréquent en IRM avec gadolinium.
Rehaussement des nerfs crâniens : rehaussement des nerfs crâniens, y compris le nerf facial et le nerf optique.
Lésions pseudotumorales cérébrales : uniques ou multiples. Facilement confondues avec des tumeurs ou des métastases.
Hydrocéphalie : types communicant et non communicant. Observée dans 57 % des cas2).
Signes oculaires (6 critères IWOS)
Uvéite antérieure granulomateuse : précipités rétrocornéens en graisse de mouton, nodules iriens.
Nodules de l’angle ou synéchies antérieures périphériques en tente : signes antérieurs caractéristiques.
Opacités vitréennes en masse : opacités en flocons de neige ou en chapelet.
Périvascularite rétinienne : périvascularite et nodules principalement au niveau des veines.
Taches exsudatives choroïdiennes en cire : ou lésions atrophiques ressemblant à des cicatrices de photocoagulation.
Granulome de la papille optique ou granulome choroïdien : rougeur et gonflement de la papille optique.
4 motifs d’IRM médullaire (PMC11213433)6)
Signes associés évocateurs de sarcoïdose oculaire : kératoconjonctivite sèche, épisclérite/sclérite, gonflement lacrymal, paralysie faciale.
Complications de la sarcoïdose oculaire : œdème maculaire cystoïde, membrane épirétinienne, glaucome secondaire, cataracte compliquée.
Caractéristiques de la neuropathie optique : 28 % surviennent bilatéralement en séquence, 37 % présentent un gonflement de la papille optique, 4 % une périnévrite optique10).
L’uvéite est la plus fréquente, caractérisée par une uvéite antérieure granulomateuse avec précipités rétrocornéens en graisse de mouton et nodules iriens. Deux des 6 critères IWOS (uvéite antérieure granulomateuse, nodules de l’angle, opacités vitréennes en amas, périvascularite rétinienne, taches exsudatives choroïdiennes en cire, granulome papillaire/choroïdien) font suspecter une sarcoïdose oculaire. Dans la neuropathie optique, 28 % surviennent bilatéralement10).
L’étiologie de la sarcoïdose n’est pas élucidée. La formation de granulomes non caséeux par une réaction immunitaire à médiation cellulaire Th1 (allergie de type IV) est la pathologie de base. Une hyperactivation des macrophages et des lymphocytes T due à une exposition prolongée à des stimuli antigéniques est supposée. Au Japon, des rapports indiquent l’implication de Propionibacterium acnes.
Le diagnostic de la NS repose sur une combinaison de tableaux cliniques variés et de résultats d’examens. La confirmation diagnostique nécessite une preuve histologique de granulomes non caséeux, mais comme la biopsie du SNC comporte des risques, plusieurs critères diagnostiques sont utilisés.
| Degré de certitude | Principaux critères |
|---|---|
| Certain (Definite) | Granulome non caséeux à la biopsie du SNC + symptômes cliniques + exclusion d’autres maladies |
| Probable (Probable) | Preuve tissulaire de sarcoïdose systémique + signes d’inflammation du SNC aux examens |
| Possible | Les signes cliniques sont évocateurs mais ne répondent pas aux critères ci-dessus |
La confirmation d’un granulome non caséeux est l’étalon-or. La biopsie du SNC est idéale mais invasive ; des biopsies d’autres sites (ganglion lymphatique, peau, conjonctive, biopsie pulmonaire transbronchique) sont envisagées en alternative.
Le diagnostic définitif nécessite une confirmation histologique par biopsie du SNC montrant des granulomes non caséeux. Cependant, en raison de son caractère invasif, une approche diagnostique progressive combinant analyse du LCR (protéines élevées, lymphocytose), IRM avec gadolinium, dosage sérique de l’ACE et du sIL-2R, et TDM thoracique (recherche de BHL) est souvent utilisée en pratique. Si des granulomes non caséeux sont confirmés dans d’autres sites (ganglions lymphatiques, peau, biopsie transbronchique, etc.), un diagnostic probable peut être posé.
Cette maladie évolue par poussées. Dans les cas légers, une rémission spontanée peut être attendue et une simple surveillance avec des collyres stéroïdiens est possible. Dans les cas graves, une corticothérapie systémique est administrée.
Inflammation du segment antérieur
Inflammation du segment postérieur (cas graves)
Un exemple de prescription de prednisolone à dose décroissante est présenté ci-dessous.
| Période | Dose |
|---|---|
| 2 semaines | 30 mg/jour |
| 1 mois | 20 mg/jour |
| 1 mois | 15 mg/jour |
| 1 mois | 10 mg/jour |
| 1 mois | 7,5 mg/jour |
| 1 mois | 5 mg/jour |
| 1 mois | 5 mg un jour sur deux |
Traitement des complications oculaires
Première intention
Corticostéroïdes oraux : Première intention pour les cas légers à modérés.
Corticostéroïdes intraveineux (pulse) : Cas graves ou résistants aux stéroïdes. Méthylprednisolone 1 g × 5 jours → prednisolone orale 1 mg/kg6).
Deuxième intention
Méthotrexate (MTX) : Immunosuppresseur le plus utilisé. Associé aux stéroïdes en raison du délai d’action.
Azathioprine, mycophénolate mofétil : Alternative ou ajout au MTX.
Troisième intention
Infliximab : Anti-TNF-α. Utilisé même en cas de vascularite cérébrale associée.
Adalimumab : Également anti-TNF-α. Utilisation croissante dans les cas réfractaires.
Cas avec vascularite cérébrale : Association glucocorticoïdes + MTX/cyclophosphamide/infliximab comme stratégie thérapeutique principale7). Le rapport de risque d’événement cérébrovasculaire à 5 ans après le diagnostic de sarcoïdose est de 10,06, significativement élevé7).
Épilepsie associée : ajouter un antiépileptique tel que le lévétiracétam5).
En cas d’hypopituitarisme panhypopituitaire dû à une atteinte hypophysaire, un remplacement hormonal par hydrocortisone, lévothyroxine et desmopressine (diabète insipide) est nécessaire. Les lésions nerveuses sont souvent irréversibles et peuvent nécessiter un traitement substitutif à vie4).
Cela varie considérablement selon l’activité de la maladie. Dans la sarcoïdose oculaire, la prednisolone est typiquement débutée à 30 mg puis réduite progressivement jusqu’à 5 mg un jour sur deux sur environ 7 mois. Dans les cas sévères ou récidivants, une dose d’entretien (5 à 10 mg/jour) peut être nécessaire à long terme. La neurosarcoïdose évolue souvent par poussées et rémissions, rendant indispensable un suivi à long terme.
Les cellules Th1 libèrent de l’IL-2 et de l’IFN-γ, recrutant et activant les macrophages. Les macrophages activés sécrètent des cytokines, maintenant la formation persistante de granulomes. Histologiquement, les cellules épithélioïdes et les cellules géantes multinucléées forment le centre, avec une accumulation de lymphocytes, plasmocytes et mastocytes en périphérie. Des corps astéroïdes peuvent être observés à l’intérieur des cellules géantes multinucléées.
Les granulomes se forment dans la paroi vasculaire ou autour des vaisseaux, en particulier dans les petites artères perforantes. Le rapport de risque d’événement vasculaire cérébral dans les 5 ans suivant le diagnostic de sarcoïdose est de 10,06, indiquant un risque significativement élevé de complications vasculaires cérébrales 7).
La destruction inflammatoire de la myéline est prédominante. La biopsie nerveuse et musculaire révèle des granulomes épineuraux et une infiltration endoneurale 6).
L’obstruction des voies du LCR due à la cicatrisation granulomateuse des méninges et la perturbation de l’absorption du LCR due à l’inflammation des villosités arachnoïdiennes se produisent. Les deux types, communicant et non communicant, peuvent survenir 2).
L’infiltration granulomateuse de l’hypothalamus, de la tige pituitaire et de l’hypophyse perturbe l’axe endocrinien. En cas de lésion sévère, un diabète insipide central avec Na 168 (hypernatrémie) peut survenir 4).
La technique d’imagerie de la paroi vasculaire par IRM devrait améliorer la précision du diagnostic de la NS associée à la vascularite.
Dans leur revue systématique, Focke et al. (2025) ont réussi à détecter des lésions de la paroi vasculaire par IRM VWI chez 9 des 13 patients atteints de NS (69 %) 7). Cette technique pourrait visualiser l’inflammation de la paroi vasculaire difficile à détecter par IRM conventionnelle au gadolinium.
La néoptérine et le lysozyme dans le LCR sont considérés comme des biomarqueurs potentiels de la NS associée à une vascularite.
Focke et al. (2025) ont rapporté que la néoptérine dans le LCR était élevée dans 100 % des cas de NS associée à une vascularite (moyenne 5,2 ng/ml) et le lysozyme dans 75 % des cas (moyenne 4,25 mg/l) 7). Ces marqueurs pourraient devenir des outils diagnostiques.
En alternative à la TEP-FDG, l’imagerie des récepteurs de la somatostatine et la TEP ciblant CXCR4 (exprimé sur les macrophages activés) sont explorées.
Les inhibiteurs de JAK tels que le tofacitinib et le baricitinib sont en phase exploratoire pour une application dans la sarcoïdose réfractaire.
Des améliorations symptomatiques ont été rapportées dans certains cas de NS réfractaire, mais le rôle du rituximab dans la NS reste actuellement incertain 6).
