Саркоидоз — это хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся неказеозными гранулемами. Легкие, кожа и глаза являются наиболее частыми органами-мишенями, но поражение центральной нервной системы (ЦНС) и/или периферической нервной системы (ПНС) называется нейросаркоидозом (НС). Он может сопровождать системный саркоидоз или поражать только нервную систему.
В Японии саркоидоз встречается относительно часто и является основной причиной увеита. У мужчин чаще встречается в возрасте 20 лет, у женщин наблюдается два пика: в 20 лет и в 50–60 лет.
Неврологические поражения выявляются у 5–15% пациентов с саркоидозом4)7). При аутопсии признаки нейросаркоидоза обнаруживаются в 25% случаев, что указывает на возможное большое количество латентных случаев. Примерно в 70% случаев неврологические симптомы являются первым признаком заболевания3).
Симптомы НС разнообразны в зависимости от локализации поражения. Они варьируют от единичного симптома до комплексных симптомов, затрагивающих несколько органов.
Общие и неспецифические симптомы
Поражение черепных нервов
Нейроофтальмологические симптомы
Менингеальные симптомы
Спинальные и периферические неврологические симптомы
Эндокринные симптомы
Симптомы, связанные с васкулитом
Эпилептические припадки
Основные находки при поражении ЦНС
Диффузное лептоменингеальное усиление : наиболее частый признак на МРТ с гадолинием.
Усиление черепных нервов : усиление черепных нервов, включая лицевой и зрительный нервы.
Опухолеподобные поражения головного мозга : одиночные или множественные. Легко спутать с опухолями или метастазами.
Гидроцефалия : сообщающаяся и несообщающаяся. Наблюдается в 57% случаев2).
Глазные признаки (6 критериев IWOS)
Гранулематозный передний увеит : преципитаты на роговице типа «бараний жир», узелки радужки.
Узелки угла передней камеры или палаточные периферические передние синехии : характерные признаки переднего отрезка.
Глыбчатые помутнения стекловидного тела : помутнения в виде снежков или четок.
Периваскулит сетчатки : периваскулит и узелки, преимущественно на венах.
Множественные восковидные хориоидальные экссудативные пятна : или атрофические очаги, напоминающие пятна лазеркоагуляции.
Гранулема диска зрительного нерва или хориоидальная гранулема : покраснение и отек диска зрительного нерва.
4 паттерна МРТ спинного мозга (PMC11213433)6)
Сопутствующие признаки, указывающие на глазной саркоидоз : кератоконъюнктивит сухой, эписклерит/склерит, припухлость слезной железы, паралич лицевого нерва.
Осложнения глазного саркоидоза : кистозный макулярный отек, эпиретинальная мембрана, вторичная глаукома, осложненная катаракта.
Особенности оптической нейропатии : 28% возникают двусторонне последовательно, у 37% наблюдается отек диска зрительного нерва, у 4% - периневрит зрительного нерва10).
Увеит встречается чаще всего, характерен гранулематозный передний увеит с преципитатами на роговице типа «бараний жир» и узелками радужки. Два или более из 6 критериев IWOS (гранулематозный передний увеит, узелки угла передней камеры, глыбчатые помутнения стекловидного тела, периваскулит сетчатки, восковидные хориоидальные экссудативные пятна, гранулема диска зрительного нерва/хориоидеи) позволяют заподозрить глазной саркоидоз. При оптической нейропатии 28% возникают двусторонне10).
Этиология саркоидоза не выяснена. Основным патогенезом является образование неказеозных гранулем вследствие Th1-клеточного иммунного ответа (аллергия IV типа). Предполагается гиперактивация макрофагов и Т-клеток при длительном воздействии антигенных стимулов. В Японии есть сообщения, указывающие на участие Propionibacterium acnes.
Диагноз НС ставится на основании сочетания разнообразных клинических проявлений и результатов обследований. Для окончательного диагноза требуется гистологическое подтверждение неказеозных гранулем, но из-за рисков биопсии ЦНС используются несколько диагностических критериев.
| Степень достоверности | Основные требования |
|---|---|
| Определенный (Definite) | Неказеозная гранулема при биопсии ЦНС + клинические симптомы + исключение других заболеваний |
| Вероятный (Probable) | Тканевое подтверждение системного саркоидоза + признаки воспаления ЦНС при обследовании |
| Возможный (Possible) | Клинические данные указывают, но не соответствуют вышеуказанным критериям |
Подтверждение неказеозной гранулемы является золотым стандартом. Биопсия ЦНС идеальна, но инвазивна; рассматриваются альтернативы из других участков (лимфатический узел, кожа, конъюнктива, трансбронхиальная биопсия легкого).
Окончательный диагноз требует гистологического подтверждения неказеозных гранулем с помощью биопсии ЦНС. Однако из-за инвазивности на практике часто используется поэтапный диагностический подход, включающий анализ ЦСЖ (повышение белка, лимфоцитоз), МРТ с гадолинием, сывороточные ACE и sIL-2R, а также КТ грудной клетки (подтверждение BHL). Если неказеозные гранулемы подтверждены в других местах (лимфатические узлы, кожа, трансбронхиальная биопсия и т.д.), возможен вероятный диагноз.
Заболевание протекает волнообразно, поэтому при легких случаях можно ожидать спонтанного улучшения и наблюдать только с помощью стероидных глазных капель. Тяжелые случаи лечат системными стероидами.
Воспаление переднего отрезка
Воспаление заднего отрезка (тяжелые случаи)
Пример рецепта на снижение дозы преднизолона приведен ниже.
| Период | Доза |
|---|---|
| 2 недели | 30 мг/сут |
| 1 месяц | 20 мг/сут |
| 1 месяц | 15 мг/сут |
| 1 месяц | 10 мг/сут |
| 1 месяц | 7,5 мг/сут |
| 1 месяц | 5 мг/сут |
| 1 месяц | 5 мг через день |
Лечение глазных осложнений
Первая линия
Пероральные кортикостероиды : Первая линия при легких и среднетяжелых случаях.
Внутривенные кортикостероиды (пульс-терапия) : Тяжелые или стероидорезистентные случаи. Метилпреднизолон 1 г × 5 дней → пероральный преднизолон 1 мг/кг6).
Вторая линия
Метотрексат (МТХ) : Наиболее часто используемый иммуносупрессант. Из-за отсроченного эффекта применяется в комбинации со стероидами.
Азатиоприн, микофенолата мофетил : В качестве альтернативы или дополнения к МТХ.
Третья линия
Инфликсимаб : Ингибитор ФНО-α. Применяется даже при сопутствующем церебральном васкулите.
Адалимумаб : Также ингибитор ФНО-α. Все чаще используется при рефрактерных случаях.
Случаи с церебральным васкулитом : Комбинация глюкокортикоида + МТХ/циклофосфамид/инфликсимаб является основной стратегией лечения7). Отношение рисков цереброваскулярных событий в течение 5 лет после диагностики саркоидоза составляет 10,06, что значительно повышено7).
Сопутствующая эпилепсия: добавить противоэпилептический препарат, например леветирацетам5).
При пангипопитуитаризме вследствие поражения гипофиза требуется заместительная терапия гидрокортизоном, левотироксином и десмопрессином (несахарный диабет). Повреждение нервов часто необратимо и может потребовать пожизненной заместительной терапии4).
Это сильно зависит от активности заболевания. При глазном саркоидозе преднизолон обычно начинают с 30 мг и постепенно снижают до 5 мг через день в течение примерно 7 месяцев. В тяжелых или рецидивирующих случаях может потребоваться длительная поддерживающая доза (5–10 мг/сут). Нейросаркоидоз часто протекает с рецидивами и ремиссиями, поэтому необходимо длительное наблюдение.
Th1-клетки высвобождают IL-2 и IFN-γ, привлекая и активируя макрофаги. Активированные макрофаги секретируют цитокины, поддерживая устойчивое формирование гранулем. Гистологически эпителиоидные клетки и многоядерные гигантские клетки образуют центр, вокруг которого накапливаются лимфоциты, плазматические клетки и тучные клетки. Внутри многоядерных гигантских клеток иногда можно наблюдать астероидные тельца.
Гранулемы образуются внутри или вокруг сосудистой стенки, особенно в мелких перфорирующих артериях. Отношение рисков цереброваскулярных событий в течение 5 лет после диагностики саркоидоза составляет 10,06, что указывает на значительно повышенный риск цереброваскулярных осложнений 7).
Преобладает воспалительная деструкция миелина. Биопсия нерва и мышцы подтверждает эпиневральные гранулемы и эндоневральную инфильтрацию 6).
Возникают обструкция путей ЦСЖ из-за гранулематозного рубцевания мозговых оболочек и нарушение абсорбции ЦСЖ из-за воспаления арахноидальных ворсин. Могут возникать как сообщающаяся, так и несообщающаяся формы 2).
Гранулематозная инфильтрация гипоталамуса, ножки гипофиза и гипофиза нарушает эндокринную ось. При тяжелом поражении может возникнуть центральный несахарный диабет с Na 168 (гипернатриемия) 4).
Технология МРТ-визуализации сосудистой стенки обещает повысить точность диагностики НС, связанной с васкулитом.
В систематическом обзоре Focke и соавт. (2025) удалось выявить поражения сосудистой стенки с помощью МРТ VWI у 9 из 13 пациентов с НС (69%) 7). Этот метод может визуализировать воспаление сосудистой стенки, которое трудно обнаружить при стандартной МРТ с гадолинием.
Неоптерин и лизоцим в ЦСЖ рассматриваются как биомаркеры НС, ассоциированной с васкулитом.
Focke и соавт. (2025) сообщили, что при НС, ассоциированной с васкулитом, уровень неоптерина в ЦСЖ был повышен в 100% случаев (среднее 5,2 нг/мл), а лизоцима — в 75% (среднее 4,25 мг/л) 7). Эти маркеры могут стать диагностическими инструментами.
В качестве альтернативы ПЭТ-ФДГ исследуются визуализация рецепторов соматостатина и ПЭТ с мишенью CXCR4 (экспрессируется на активированных макрофагах).
Ингибиторы JAK, такие как тофацитиниб и барицитиниб, находятся на стадии изучения для применения при рефрактерном саркоидозе.
Сообщалось об улучшении симптомов в некоторых случаях рефрактерной НС, однако роль ритуксимаба при НС в настоящее время неясна 6).
