Die Sarkoidose ist eine chronische entzündliche Erkrankung unbekannter Ursache, die durch nicht-verkäsende Granulome gekennzeichnet ist. Lunge, Haut und Augen sind die häufigsten Organe, aber die Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZNS) und/oder des peripheren Nervensystems (PNS) wird als Neurosarkoidose (NS) bezeichnet. Sie kann mit einer systemischen Sarkoidose einhergehen oder isoliert das Nervensystem betreffen.
In Japan ist Sarkoidose relativ häufig und die häufigste Ursache für Uveitis. Männer sind häufiger in den 20ern betroffen, Frauen zeigen zwei Gipfel in den 20ern und zwischen 50 und 60 Jahren.
Bei 5–15 % der Sarkoidose-Patienten werden neurologische Läsionen festgestellt4)7). Bei Autopsien finden sich in bis zu 25 % Anzeichen einer Neurosarkoidose, was auf eine hohe Anzahl latenter Fälle hindeutet. In etwa 70 % der Fälle sind neurologische Symptome das erste Anzeichen der Erkrankung3).
Die Symptome der NS sind je nach Läsionsort vielfältig. Sie reichen von einzelnen Symptomen bis zu komplexen Symptomen, die mehrere Organe betreffen.
Allgemeine und unspezifische Symptome
Hirnnervenausfälle
Neuroophthalmologische Symptome
Meningeale Symptome
Rückenmarks- und periphere Nervensymptome
Endokrine Symptome
Symptome im Zusammenhang mit Vaskulitis
Epileptische Anfälle
Hauptbefunde bei ZNS-Läsionen
Diffuse leptomeningeale Anreicherung : häufigster Befund in der Gadolinium-MRT.
Hirnnerven-Anreicherung : Anreicherung der Hirnnerven einschließlich Gesichts- und Sehnerv.
Hirntumorähnliche Läsionen : einzeln oder mehrfach. Leicht mit Tumoren oder Metastasen zu verwechseln.
Hydrozephalus : kommunizierender und nicht-kommunizierender Typ. Tritt in 57 % der Fälle auf2).
Augenbefunde (6 IWOS-Kriterien)
Granulomatöse anteriore Uveitis : mutton-fat-Korneaprezipitate, Irisknötchen.
Kammerwinkelknötchen oder zeltförmige periphere anteriore Synechien : charakteristische Vorderabschnittsbefunde.
Klumpige Glaskörpertrübungen : schneeball- oder perlenkettenartige Trübungen.
Retinale Perivaskulitis : Perivaskulitis und Knötchen hauptsächlich an Venen.
Multiple wachsartige chorioidale exsudative Flecken : oder atrophische Herde ähnlich wie Photokoagulationsnarben.
Optikusneuritis-Granulom oder chorioidales Granulom : Rötung und Schwellung der Papille.
4 Muster der spinalen MRT (PMC11213433)6)
Begleitbefunde, die auf eine okuläre Sarkoidose hinweisen : Keratokonjunktivitis sicca, Episkleritis/Skleritis, Tränendrüsenschwellung, Fazialisparese.
Komplikationen der okulären Sarkoidose : zystoides Makulaödem, epiretinale Membran, sekundäres Glaukom, komplizierte Katarakt.
Merkmale der Optikusneuropathie : 28 % treten bilateral aufeinanderfolgend auf, 37 % zeigen eine Papillenschwellung, 4 % eine Optikusperineuritis10).
Uveitis ist am häufigsten, gekennzeichnet durch eine granulomatöse anteriore Uveitis mit Präzipitaten wie Hammelfett und Irisknötchen. Zwei oder mehr der 6 IWOS-Kriterien (granulomatöse anteriore Uveitis, Kammerwinkelknötchen, klumpige Glaskörpertrübungen, retinale Perivaskulitis, wachsartige chorioidale exsudative Flecken, Papillen-/Chorioidalgranulom) lassen eine okuläre Sarkoidose vermuten. Bei Optikusneuropathie treten 28 % bilateral auf10).
Die Ätiologie der Sarkoidose ist ungeklärt. Die Bildung nicht-verkäsender Granulome durch eine Th1-Zell-vermittelte Immunantwort (Typ-IV-Allergie) ist die grundlegende Pathologie. Eine Überaktivierung von Makrophagen und T-Zellen durch langfristige Exposition gegenüber antigenen Reizen wird angenommen. In Japan gibt es Berichte, die eine Beteiligung von Propionibacterium acnes zeigen.
Die Diagnose der NS wird durch die Kombination verschiedener klinischer Bilder und Untersuchungsergebnisse gestellt. Für die definitive Diagnose ist der histologische Nachweis nicht-verkäsender Granulome erforderlich, aber da eine ZNS-Biopsie risikobehaftet ist, werden mehrere Diagnosekriterien verwendet.
| Sicherheitsgrad | Hauptanforderungen |
|---|---|
| Sicher (Definite) | Nicht-verkäsendes Granulom in der ZNS-Biopsie + klinische Symptome + Ausschluss anderer Erkrankungen |
| Wahrscheinlich (Probable) | Geweblicher Nachweis einer systemischen Sarkoidose + Entzündungszeichen im ZNS in Untersuchungen |
| Möglich (Possible) | Klinische Befunde sind hinweisend, erfüllen aber nicht die obigen Kriterien |
Der Nachweis eines nicht-verkäsenden Granuloms ist der Goldstandard. Eine ZNS-Biopsie ist ideal, aber invasiv; Alternativen wie Lymphknoten-, Haut-, Konjunktival- oder transbronchiale Lungenbiopsie werden in Betracht gezogen.
Die definitive Diagnose erfordert den histologischen Nachweis nicht-verkäsender Granulome durch eine ZNS-Biopsie. Aufgrund der Invasivität wird jedoch häufig ein schrittweiser diagnostischer Ansatz verwendet, der Liquoranalyse (Protein erhöht, Lymphozytose), Gadolinium-verstärktes MRT, Serum-ACE und sIL-2R sowie CT-Thorax (Bestätigung von BHL) kombiniert. Wenn nicht-verkäsende Granulome an anderen Stellen (Lymphknoten, Haut, transbronchiale Biopsie usw.) bestätigt werden, ist eine wahrscheinliche Diagnose möglich.
Die Krankheit verläuft in Schüben. Bei leichten Fällen kann eine spontane Besserung abgewartet werden, und eine Überwachung nur mit steroidhaltigen Augentropfen ist möglich. Schwere Fälle werden systemisch mit Kortikosteroiden behandelt.
Entzündung des vorderen Augenabschnitts
Entzündung des hinteren Augenabschnitts (schwere Fälle)
Ein Beispiel für ein Prednisolon-Ausschleichschema ist unten dargestellt.
| Zeitraum | Dosis |
|---|---|
| 2 Wochen | 30 mg/Tag |
| 1 Monat | 20 mg/Tag |
| 1 Monat | 15 mg/Tag |
| 1 Monat | 10 mg/Tag |
| 1 Monat | 7,5 mg/Tag |
| 1 Monat | 5 mg/Tag |
| 1 Monat | 5 mg jeden zweiten Tag |
Behandlung von Augenkomplikationen
Erstlinientherapie
Orale Kortikosteroide : Erstlinientherapie bei leichten bis mittelschweren Fällen.
Intravenöse Kortikosteroide (Puls) : Schwere oder steroidresistente Fälle. Methylprednisolon 1 g × 5 Tage → orales Prednisolon 1 mg/kg6).
Zweitlinientherapie
Methotrexat (MTX) : Am häufigsten verwendetes Immunsuppressivum. Aufgrund des verzögerten Wirkungseintritts in Kombination mit Steroiden.
Azathioprin, Mycophenolatmofetil : Als Alternative oder Ergänzung zu MTX.
Drittlinientherapie
Infliximab : TNF-α-Inhibitor. Auch bei begleitender zerebraler Vaskulitis einsetzbar.
Adalimumab : Ebenfalls ein TNF-α-Inhibitor. Zunehmender Einsatz bei therapierefraktären Fällen.
Fälle mit zerebraler Vaskulitis : Kombination aus Glukokortikoid + MTX/Cyclophosphamid/Infliximab als Hauptbehandlungsstrategie7). Das Hazard-Ratio für zerebrovaskuläre Ereignisse innerhalb von 5 Jahren nach Sarkoidose-Diagnose beträgt 10,06 und ist signifikant erhöht7).
Epilepsie-Komorbidität: Antiepileptikum wie Levetiracetam zusätzlich verabreichen5).
Bei Panhypopituitarismus aufgrund einer Hypophysenläsion ist eine Hormonsubstitution mit Hydrocortison, Levothyroxin und Desmopressin (Diabetes insipidus) erforderlich. Nervenschäden sind oft irreversibel und können eine lebenslange Substitution erforderlich machen4).
Das hängt stark von der Krankheitsaktivität ab. Bei okulärer Sarkoidose wird Prednisolon typischerweise mit 30 mg begonnen und über etwa 7 Monate auf 5 mg jeden zweiten Tag reduziert. Bei schweren oder rezidivierenden Fällen kann eine Erhaltungsdosis (5–10 mg/Tag) langfristig erforderlich sein. Die Neurosarkoidose verläuft oft schubförmig mit Remissionen, sodass eine langfristige Nachbeobachtung unerlässlich ist.
Th1-Zellen setzen IL-2 und IFN-γ frei, rekrutieren und aktivieren Makrophagen. Aktivierte Makrophagen sezernieren Zytokine und erhalten die anhaltende Granulombildung aufrecht. Histologisch bilden Epitheloidzellen und mehrkernige Riesenzellen das Zentrum, umgeben von Lymphozyten, Plasmazellen und Mastzellen. In den mehrkernigen Riesenzellen können gelegentlich Asteroidkörper beobachtet werden.
Granulome bilden sich innerhalb oder um die Gefäßwand, besonders in kleinen perforierenden Arterien. Das Hazard-Ratio für zerebrovaskuläre Ereignisse innerhalb von 5 Jahren nach der Sarkoidose-Diagnose beträgt 10,06, was auf ein deutlich erhöhtes Risiko für zerebrovaskuläre Komplikationen hinweist 7).
Die entzündliche Myelinzerstörung steht im Vordergrund. Nerven- und Muskelbiopsien zeigen epineurale Granulome und endoneurale Infiltration 6).
Es kommt zu einer Obstruktion des Liquorflusses durch granulomatöse Vernarbung der Meningen und zu einer gestörten Liquorabsorption durch Entzündung der Arachnoidalzotten. Beide Formen, kommunizierend und nicht kommunizierend, können auftreten 2).
Die granulomatöse Infiltration von Hypothalamus, Hypophysenstiel und Hypophyse beeinträchtigt die endokrine Achse. Bei schwerer Schädigung kann ein zentraler Diabetes insipidus mit Na 168 (Hypernatriämie) auftreten 4).
Die MRI-Gefäßwandbildgebungstechnik verspricht eine verbesserte Diagnosegenauigkeit der vaskulitisassoziierten NS.
In einer systematischen Übersichtsarbeit von Focke et al. (2025) gelang der Nachweis von Gefäßwandläsionen mittels MRT-VWI bei 9 von 13 NS-Patienten (69 %) 7). Diese Technik könnte Gefäßwandentzündungen sichtbar machen, die mit der konventionellen Gadolinium-verstärkten MRT schwer zu erfassen sind.
Neopterin und Lysozym im Liquor werden als Biomarker für die vaskulitisassoziierte NS untersucht.
Focke et al. (2025) berichteten, dass bei vaskulitisassoziierter NS das CSF-Neopterin in 100 % der Fälle erhöht war (Mittelwert 5,2 ng/ml) und das Lysozym in 75 % (Mittelwert 4,25 mg/l) 7). Diese Marker könnten zu diagnostischen Werkzeugen werden.
Als Alternative zur FDG-PET werden die Somatostatinrezeptor-Bildgebung und die auf CXCR4 (exprimiert auf aktivierten Makrophagen) abzielende PET-Bildgebung untersucht.
JAK-Inhibitoren wie Tofacitinib und Baricitinib befinden sich in der Erprobungsphase für die Anwendung bei refraktärer Sarkoidose.
Bei einigen refraktären NS-Fällen wurde eine Symptombesserung berichtet, aber die Rolle von Rituximab bei NS ist derzeit unklar 6).
