Das Kraniopharyngeom (CP) ist ein seltener suprasellärer Tumor, der aus dem Restepithel der Rathke-Tasche entsteht. Histologisch wird es als gutartiger Tumor WHO-Grad I eingestuft.
Es macht 1,2–4,6 % aller intrakraniellen Tumoren aus, mit einer geschätzten jährlichen Inzidenz von 0,5–2,5 pro Million Einwohner. Bei Erwachsenen beträgt die Inzidenz 0,5–2 Fälle pro Million Personenjahre, ohne Geschlechts-, Rassen- oder geografische Unterschiede 1). Die Altersverteilung ist bimodal mit Gipfeln zwischen 5–14 Jahren und 50–74 Jahren 1).
Es gibt hauptsächlich zwei histologische Typen.
Die ophthalmologische Bedeutung ergibt sich aus der anatomischen Lage des Tumors. Ein supraselläres Kraniopharyngeom liegt nahe am Chiasma opticum, Sehnerv und Hypophyse, sodass Sehstörungen eines der wichtigsten Erstsymptome sind. 40–70 % der Patienten haben Sehsymptome, und bei Erwachsenen sind Sehstörungen die häufigste Hauptbeschwerde (40–84 %) 1).
Der Tumor entsteht im suprasellären Bereich (direkt unterhalb oder um das Chiasma opticum) und komprimiert das Chiasma und die Sehnerven. Er bleibt oft asymptomatisch, bis er 3 cm oder größer ist, und Sehstörungen sind häufig der erste Hinweis.
Das Kraniopharyngeom komprimiert das Chiasma opticum von oben nach unten. Dadurch werden die kreuzenden Fasern des Chiasma, insbesondere die inferonasalen Netzhautnervenfasern, zuerst geschädigt, was zu einer von unten beginnenden bitemporalen Hemianopsie führt. Dies steht im Gegensatz zum Hypophysenadenom, das das Chiasma von unten komprimiert und eine oben betonte bitemporale Hemianopsie verursacht. In fortgeschrittenen Fällen können ein junctionales Skotom, eine Optikusneuropathie und selten eine Schädigung des Tractus opticus auftreten.
Eine Infiltration des Sinus cavernosus kann zu einer Ophthalmoplegie führen.
Das Kraniopharyngeom komprimiert das Chiasma von oben und verursacht eine von unten beginnende bitemporale Hemianopsie. Das Hypophysenadenom komprimiert das Chiasma von unten und verursacht eine oben betonte temporale Hemianopsie. Dieser Unterschied ist ein wichtiger Punkt für die Differentialdiagnose.
Es wird angenommen, dass das Kraniopharyngeom aus Epithelresten des kraniopharyngealen Gangs (Rathke-Tasche) während der Entwicklung von der Mundbucht (Stomodeum) zur Schädelbasis entsteht5). Spezifische Risikofaktoren wurden nicht identifiziert, und eine genetische Veranlagung ist nicht klar.
Der molekularbiologische Hintergrund variiert stark je nach histologischem Typ.
Adamantinomatöser Typ (ACP)
Genmutationen : Aktivierende Mutationen in Exon 3 des CTNNB1-Gens werden in bis zu 96 % der Fälle gefunden1).
Signalwege : Konstitutive Aktivierung des WNT-Signalwegs durch nukleäre Akkumulation von β-Catenin. Auch EGFR- und SHH-Signalwege werden hochreguliert.
Erkrankungsalter : Alle Altersgruppen. Häufiger bei Kindern.
Papillärer Typ (PCP)
Genmutationen : Die BRAF V600E-Mutation wird in 95–100 % der Fälle gefunden1)2).
Signalweg : Konstitutive Aktivierung des MAPK-Signalwegs (Ras/Raf/MEK/ERK).
Erkrankungsalter : Fast ausschließlich bei Erwachsenen (40–55 Jahre).
Diese Mutationen von ACP und PCP überlappen sich grundsätzlich nicht. Auch epigenomisch bilden beide klar unterschiedliche Cluster, und die Methylierungsprofile von adulten und pädiatrischen ACPs ähneln einander1).
Einige ektope Kraniopharyngeome (im vierten Ventrikel, den Nasennebenhöhlen, der Orbita usw.) werden durch die Translokationstheorie (translocation theory) infolge einer abnormalen Migration von Neuralleistenzellen erklärt4)5).
Die MRT ist die Methode der ersten Wahl. Eine kontrastmittelverstärkte MRT des Kopfes beurteilt Weichteile, zystische Anteile, die Tumorlage und angrenzende Strukturen.
Die folgende Tabelle fasst die wichtigsten Unterschiede der MRT- und CT-Befunde der beiden histologischen Typen zusammen.
| Befund | ACP | PCP |
|---|---|---|
| T1-Signal | Hyperintens (zystischer Anteil) | Tendenz zu hypointensem Signal |
| Form | Unregelmäßig, gelappt | Homogen, kugelförmig |
| Verkalkung | Häufig | Selten |
Ein T1-Hochsignal ist nützlich zur Unterscheidung von ACP und PCP, mit einer berichteten Sensitivität von 73,3 % und Spezifität von 75 % 1). Das Vorhandensein von Verkalkungen wird im CT deutlicher bestätigt, mit einer Sensitivität von 83,3 % und Spezifität von 100 % 1).
Bei allen CP-Patienten wird eine Bewertung der Hypophysenvorder- und -hinterlappenhormone durchgeführt. In der Pathologie werden Immunfärbung (β-Catenin, BRAF V600E) und der MIB-1-Labeling-Index (Proliferationsmessung) für die Behandlungsplanung und Rezidivvorhersage verwendet 1).
Die Behandlung der ersten Wahl ist die chirurgische Resektion. Das Kraniopharyngeom haftet stark am Chiasma opticum, der Hypophyse und dem Hypothalamus, sodass eine vollständige Entfernung oft nicht einfach ist. Es ist zu beachten, dass die postoperative Erholung der Sehfunktion im Vergleich zu Hypophysenadenomen oft weniger gut ist.
Die wichtigsten chirurgischen Zugänge sind:
Endoskopische transnasale transsphenoidale Chirurgie (EET)
Indikationen: Selläre und supraselläre Tumoren. Aufgrund technischer Fortschritte wird sie zunehmend eingesetzt1).
Merkmale: Minimalinvasiv. Guter Zugang zur Unterseite des Chiasma opticum.
Transkranielle Chirurgie
Arten: Pterional, subfrontal, transcallosal usw.1).
Merkmale: Auswahl abhängig von Größe, Lage und Verwachsungsgrad des Tumors.
Der Vergleich zwischen totaler Resektion (GTR) und subtotaler Resektion (STR) zeigt eine niedrigere Rezidivrate bei GTR (GTR 9,9–25 % vs. STR 33–94,2 %), jedoch ein höheres Risiko für Diabetes insipidus, Sehstörungen und Hypophyseninsuffizienz1). Die 5-Jahres-Rezidivfreiheit wird mit 75,0 % für GTR vs. 25,0 % für STR angegeben1). Bei begleitendem Hydrozephalus ist eine präoperative Shuntanlage zu erwägen.
Es wird empfohlen, präoperativ eine Basisuntersuchung mittels Gesichtsfeldtest und OCT durchzuführen.
Eingesetzt bei Resttumoren nach subtotaler Resektion oder bei Rezidiven. Die Protonentherapie wird empfohlen, da sie benachbarte Strukturen schonen kann. Im Vergleich zur Photonentherapie soll sie die Inzidenz von Sekundärtumoren um bis zu das 15-fache reduzieren. Eine retrospektive Studie an 91 Erwachsenen berichtet 5- und 10-Jahres-Lokalkontrollraten von 100 % bzw. 94 %1).
Die Rezidivrate nach chirurgischer Resektion ist mit 9–51 % hoch. Neben regelmäßigen bildgebenden Untersuchungen ist eine fortlaufende ophthalmologische Beurteilung mittels Gesichtsfeldprüfung und OCT wichtig. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 83,9 %, die 2-Jahres-Überlebensrate etwa 89,5 %.
Durch rechtzeitige Tumorentfernung kann die Sehfunktion verringert oder verbessert werden. Bei 38–42 % der Erwachsenen wird eine Verbesserung des Sehvermögens nach der Operation berichtet. Bei Fällen mit fortgeschrittener Optikusatrophie ist die Prognose jedoch oft schlecht, und die Erholung ist im Allgemeinen weniger gut als nach einer Operation eines Hypophysenadenoms.
Das Chiasma opticum liegt direkt oberhalb der Hypophyse und hat eine Struktur, bei der die nasalen Netzhautfasern kreuzen und die temporalen Netzhautfasern ungekreuzt verlaufen. Das Kraniopharyngeom komprimiert das Chiasma opticum von oben nach unten aus dem suprasellären Bereich. Daher werden die ventral (unten) verlaufenden unteren nasalen Netzhautfasern bevorzugt geschädigt, was zu einer bitemporalen Hemianopsie führt, die im unteren temporalen Gesichtsfeld beginnt.
Mit fortschreitender Erkrankung, wenn die ungekreuzten Fasern geschädigt werden, dehnt sich der Defekt auch auf das nasale Gesichtsfeld aus. Bei Ausdehnung auf den Tractus opticus tritt eine kontralaterale homonyme Hemianopsie auf, und am kontralateralen Auge kann ein RAPD auftreten.
Für die BRAF-V600E-Mutation des papillären CP wird eine Kombinationstherapie aus BRAF-Inhibitor und MEK-Inhibitor untersucht.
Yu et al. (2024) verabreichten einem 45-jährigen Mann mit PCP im dritten Ventrikel Vemurafenib 960 mg zweimal täglich + Cobimetinib 60 mg einmal täglich (28-Tage-Zyklus) 2). Der Tumor schrumpfte dramatisch von 2,3 × 2,3 × 3,0 cm auf 0,4 × 0,3 × 0,3 cm und blieb nach Behandlungsende 29 Monate stabil. Hauptnebenwirkungen waren Durchfall, Übelkeit und Bluthochdruck.
Eine Phase-II-Studie (NCT03224767) zur Wirksamkeit der Kombination Vemurafenib + Cobimetinib bei PCP-Patienten läuft 2). Auch der Einsatz als neoadjuvante Therapie wird erwogen 1).
Diese Behandlung ist nur für BRAF-V600E-mutationspositive PCP anwendbar, nicht für ACP.
Sie sind indiziert bei papillärem CP (PCP) mit positiver BRAF-V600E-Mutation. Etwa 95–100 % der PCP weisen diese Mutation auf. Der adamantinomatöse Typ (ACP) trägt diese Mutation nicht, daher ist eine BRAF/MEK-Inhibitor-Therapie nicht indiziert2). Derzeit handelt es sich um eine experimentelle Behandlung und nicht um eine Standardtherapie.
