El craneofaringioma (CP) es un tumor supraselar raro que surge de restos del epitelio de la bolsa de Rathke. Histológicamente, se clasifica como un tumor benigno de grado I de la OMS.
Representa del 1,2 al 4,6% de todos los tumores intracraneales, con una incidencia anual estimada de 0,5 a 2,5 por millón de habitantes. En adultos, es de 0,5 a 2 casos por millón de personas-año, sin diferencias de sexo, raza o geográficas 1). La distribución por edad es bimodal, con picos a los 5-14 años y a los 50-74 años 1).
Histológicamente, se clasifica principalmente en dos tipos.
La importancia oftalmológica se deriva de la ubicación anatómica del tumor. El craneofaringioma que surge en la región supraselar está adyacente al quiasma óptico, los nervios ópticos y la glándula pituitaria, por lo que la discapacidad visual es uno de los principales síntomas iniciales. Del 40 al 70% de los pacientes experimentan síntomas visuales, y en adultos, la discapacidad visual es el síntoma principal más común (40-84%) 1).
El tumor se origina en la región supraselar (directamente debajo o alrededor del quiasma óptico) y comprime el quiasma óptico y los nervios ópticos. A menudo es asintomático hasta que el tumor crece a 3 cm o más, y la discapacidad visual suele ser el primer síntoma notable.
El craneofaringioma comprime el quiasma óptico de arriba hacia abajo. Por lo tanto, entre las fibras cruzadas del quiasma, las fibras nerviosas retinianas inferonasales se dañan preferentemente, resultando en hemianopsia bitemporal que comienza desde el cuadrante inferior. Esto contrasta con el adenoma hipofisario, que comprime el quiasma desde abajo y causa hemianopsia temporal de predominio superior. En casos avanzados, pueden ocurrir escotoma yuxtaciasmático (junctional scotoma), neuropatía óptica y, raramente, daño del tracto óptico.
La invasión del seno cavernoso puede causar oftalmoplejía.
El craneofaringioma comprime el quiasma óptico desde arriba, produciendo hemianopsia bitemporal que comienza en el campo inferior. El adenoma hipofisario comprime el quiasma desde abajo, causando hemianopsia temporal superior. Esta diferencia es un punto importante en el diagnóstico diferencial.
Se cree que el craneofaringioma se origina a partir de restos epiteliales del conducto craneofaríngeo durante el desarrollo desde el estomodeo hasta la base del cerebro 5). No se han identificado factores de riesgo específicos y la predisposición genética no es clara.
El trasfondo molecular difiere significativamente según el tipo histológico.
Tipo adamantinomatoso (ACP)
Mutaciones genéticas: Se encuentran mutaciones activadoras en el exón 3 del gen CTNNB1 en hasta el 96% de los casos 1).
Vías de señalización: Activación constitutiva de la vía WNT mediante acumulación nuclear de β-catenina. Las vías EGFR y SHH también están reguladas al alza.
Edad de inicio: Todos los grupos de edad. Más común en niños.
Tipo papilar (PCP)
Mutaciones genéticas: La mutación BRAF V600E se encuentra en el 95–100% de los casos 1)2).
Vía de señalización: Activación constitutiva de la vía de señalización MAPK (Ras/Raf/MEK/ERK).
Edad de aparición: Casi exclusivamente en adultos (40-55 años).
Estas mutaciones en ACP y PCP no se superponen básicamente. Epigenómicamente, ambos forman grupos claramente diferentes, y los perfiles de metilación del ACP en adultos y niños son similares entre sí 1).
Algunos craneofaringiomas ectópicos (que ocurren en el cuarto ventrículo, senos paranasales, órbita, etc.) se explican por la teoría de translocación, que implica una migración anormal de las células de la cresta neural 4)5).
La resonancia magnética (RM) es la primera opción. La RM de cabeza con contraste evalúa los tejidos blandos, los componentes quísticos, la ubicación del tumor y las estructuras adyacentes.
La siguiente tabla resume las principales diferencias en los hallazgos de RM y TC entre los dos tipos histológicos.
| Hallazgo | ACP | PCP |
|---|---|---|
| Señal T1 | Señal alta (componente quístico) | Tendencia a señal baja |
| Forma | Irregular, lobulada | Homogénea, esférica |
| Calcificación | Frecuente | Rara |
La hiperintensidad en T1 es útil para diferenciar ACP de PCP, con una sensibilidad reportada del 73.3% y una especificidad del 75% 1). La presencia o ausencia de calcificación se confirma más claramente en la TC, con una sensibilidad del 83.3% y una especificidad del 100% 1).
Todos los pacientes con CP se someten a evaluación de hormonas del lóbulo anterior y posterior. En patología, la inmunotinción (β-catenina, BRAF V600E) y el índice de marcaje MIB-1 (medición de la actividad proliferativa) se utilizan para la planificación del tratamiento y la predicción de recurrencia 1).
La primera opción de tratamiento es la resección quirúrgica. El craneofaringioma a menudo se adhiere firmemente al quiasma óptico, la hipófisis y el hipotálamo, por lo que la extirpación total no suele ser fácil. Cabe señalar que la recuperación de la función visual postoperatoria suele ser menos favorable en comparación con los adenomas hipofisarios.
Los principales abordajes quirúrgicos son los siguientes:
Cirugía endoscópica transnasal transesfenoidal (EET)
Indicaciones: Tumores selares y supraselares. Su uso ha aumentado con los avances tecnológicos recientes1).
Características: Mínimamente invasiva. Proporciona un buen acceso a la superficie inferior del quiasma óptico.
Cirugía transcraneal
Tipos: Pterional, subfrontal, transcalloso, etc.1).
Características: Se selecciona según el tamaño, la ubicación y el grado de adherencia del tumor.
Comparando la resección total bruta (GTR) y la resección subtotal (STR), la GTR tiene una tasa de recurrencia más baja (GTR 9.9–25% vs STR 33–94.2%), pero los riesgos de diabetes insípida, deterioro visual e hipopituitarismo son mayores1). Se ha informado una tasa de supervivencia libre de recurrencia a 5 años del 75.0% para GTR frente al 25.0% para STR1). Si hay hidrocefalia, considere una cirugía de derivación antes de la operación.
Se recomienda realizar una evaluación basal de la campimetría y la OCT antes de la cirugía.
Se utiliza para tumor residual después de resección subtotal o para recurrencia. La terapia con protones se recomienda porque puede preservar las estructuras adyacentes. En comparación con la terapia con fotones, se dice que reduce la incidencia de tumores secundarios hasta 15 veces. Un estudio retrospectivo de 91 adultos informó tasas de control local a 5 y 10 años del 100% y 94%, respectivamente1).
La tasa de recurrencia después de la resección quirúrgica es alta, del 9% al 51%. Además de las imágenes periódicas, es importante continuar con la evaluación oftalmológica mediante pruebas de campo visual y OCT. La tasa de supervivencia a 5 años se reporta como 83.9%, y la tasa de supervivencia a 2 años como aproximadamente 89.5%.
La extirpación oportuna del tumor puede aliviar o mejorar la función visual. Se reporta que el 38–42% de los adultos experimentan mejoría visual después de la cirugía. Sin embargo, en casos con atrofia óptica avanzada, el pronóstico suele ser malo y la recuperación es generalmente menos favorable en comparación con la cirugía de adenoma hipofisario.
El quiasma óptico se encuentra directamente encima de la glándula pituitaria, con fibras retinianas nasales cruzando y fibras retinianas temporales pasando sin cruzar. El craneofaringioma comprime el quiasma óptico desde la región supraselar de arriba hacia abajo. Por lo tanto, las fibras retinianas inferonasales que discurren por el lado ventral (inferior) del quiasma se dañan preferentemente, resultando en hemianopsia bitemporal que comienza en el campo visual temporal inferior.
A medida que la condición progresa, las fibras no cruzadas se dañan y los defectos del campo visual se extienden al lado nasal. Si el tumor se extiende al tracto óptico, se produce hemianopsia homónima contralateral, y puede aparecer un defecto pupilar aferente relativo (RAPD) en el ojo contralateral.
La terapia combinada con inhibidores de BRAF e inhibidores de MEK está atrayendo la atención para la mutación BRAF V600E del craneofaringioma papilar (PCP).
Yu et al. (2024) administraron vemurafenib 960 mg dos veces al día más cobimetinib 60 mg una vez al día (ciclo de 28 días) a un hombre de 45 años con PCP del tercer ventrículo 2). El tumor se redujo drásticamente de 2.3×2.3×3.0 cm a 0.4×0.3×0.3 cm, y se mantuvo estable durante 29 meses después de suspender el tratamiento. Los principales efectos adversos fueron diarrea, náuseas e hipertensión.
Un ensayo clínico de fase II (NCT03224767) que evalúa la eficacia de vemurafenib más cobimetinib en pacientes con PCP está en curso 2). También se está considerando su uso como terapia neoadyuvante 1).
Este tratamiento solo es aplicable al PCP con mutación BRAF V600E positiva y no está indicado para el craneofaringioma adamantinomatoso (ACP).
El objetivo son los CP papilares (PCP) con mutación BRAF V600E positiva. Se informa que aproximadamente el 95–100% de los PCP tienen esta mutación. El CP adamantinomatoso (ACP) no tiene esta mutación, por lo que la terapia con inhibidores de BRAF/MEK no está indicada 2). Actualmente, este es un tratamiento en investigación y no forma parte de la terapia estándar.
