ลักษณะทางจักษุวิทยาของเนื้องอกครานิโอฟาริงจิโอมา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ครานิโอฟาริงจิโอมาเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงบริเวณเหนือต่อมใต้สมอง (WHO grade I) ที่เกิดจากถุงรัทเก้ และการอยู่ใกล้กับออปติกไคแอสมาคือสาเหตุหลักของความผิดปกติทางการมองเห็น
คิดเป็น 1.2-4.6% ของเนื้องอกในกะโหลกศีรษะทั้งหมด โดยมีจุดสูงสุดของการเกิดสองช่วงอายุคือ 5-14 ปี และ 50-74 ปี
ลักษณะทางจักษุวิทยาที่เด่นชัดที่สุดคือภาวะตาบอดครึ่งซีกทางขมับทั้งสองข้าง ซึ่งเริ่มจากด้านล่างเนื่องจากเนื้องอกกดทับออปติกไคแอสมาจากด้านบน แตกต่างจากอะดีโนมาของต่อมใต้สมอง
ผู้ป่วยผู้ใหญ่ 40-84% มาพบแพทย์ด้วยอาการหลักคือความผิดปกติทางการมองเห็น และการวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ มีผลต่อพยากรณ์โรคของการทำงานทางการมองเห็น
การรักษาทางเลือกแรกคือการผ่าตัดเอาออก แต่การยึดติดแน่นกับออปติกไคแอสมาหรือต่อมใต้สมองทำให้การเอาออกทั้งหมดทำได้ยาก และการฟื้นตัวของการมองเห็นหลังผ่าตัดมักไม่ดีเท่ากับอะดีโนมาของต่อมใต้สมอง
ชนิดอะดามันติโนมาทัส (ACP) มีลักษณะเฉพาะคือการกลายพันธุ์ของ CTNNB1 ชนิดพาพิลลารี (PCP) มีลักษณะเฉพาะคือการกลายพันธุ์ของ BRAF V600E และในชนิดหลังมีการพัฒนาการรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุล
อัตราการรอดชีวิต 5 ปีอยู่ที่ 83.9% ซึ่งค่อนข้างดี แต่อัตราการกลับเป็นซ้ำสูง (9-51%) จึงจำเป็นต้องมีการติดตามทางจักษุวิทยาอย่างสม่ำเสมอ

1. ลักษณะทางจักษุวิทยาของครานิโอฟาริงจิโอมาคืออะไร?

ครานิโอฟาริงจิโอมา (CP) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่พบได้ยากบริเวณเหนือต่อมใต้สมอง เกิดจากเศษเหลือของเยื่อบุถุงรัทเก้ ทางจุลกายวิภาคศาสตร์จัดเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง WHO grade I

คิดเป็น 1.2-4.6% ของเนื้องอกในกะโหลกศีรษะทั้งหมด โดยประมาณการอุบัติการณ์รายปีอยู่ที่ 0.5-2.5 ต่อประชากรล้านคน ในผู้ใหญ่ 0.5-2 รายต่อประชากรล้านคนต่อปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศ เชื้อชาติ หรือภูมิศาสตร์ ¹⁾ การกระจายอายุเป็นแบบสองจุดสูงสุดที่ 5-14 ปี และ 50-74 ปี ¹⁾

ชนิดทางจุลกายวิภาคศาสตร์แบ่งหลักเป็นสองชนิด:

ชนิดอะดามันติโนมาทัส (ACP): เกิดได้ทุกอายุ พบมากในเด็ก มีลักษณะเฉพาะคือส่วนผสมของถุงน้ำและส่วนเนื้อตัน น้ำในถุงน้ำสีเหลืองน้ำตาลที่มีคอเลสเตอรอล (“เคราตินเปียก”) และหินปูน พบการกลายพันธุ์ของ CTNNB1 (β-catenin) ได้ถึง 96% ของกรณี ¹⁾
ชนิดพาพิลลารี (PCP): จำกัดเฉพาะผู้ใหญ่ (40-55 ปี) มีหินปูนน้อยและรูปร่างกลม พบการกลายพันธุ์ของ BRAF V600E ได้ 95-100% ของกรณี ¹⁾²⁾

ความสำคัญทางจักษุวิทยามาจากตำแหน่งทางกายวิภาคของเนื้องอก ครานิโอฟาริงจิโอมาบริเวณเหนือต่อมใต้สมองอยู่ใกล้กับออปติกไคแอสมา เส้นประสาทตา และต่อมใต้สมอง ดังนั้นความผิดปกติทางการมองเห็นจึงเป็นหนึ่งในอาการเริ่มแรกที่สำคัญ ผู้ป่วย 40-70% มีอาการทางสายตา และในผู้ใหญ่ ความผิดปกติทางการมองเห็นเป็นอาการหลักที่พบบ่อยที่สุด (40-84%) ¹⁾

Q ทำไมครานิโอฟาริงจิโอมาจึงส่งผลต่อดวงตา?

เนื้องอกเกิดขึ้นในบริเวณเหนือต่อเซลลา เทอร์ซิกา (ใต้หรือรอบๆ ออปติกไคแอสมาพอดี) และกดทับออปติกไคแอสมาพร้อมกับเส้นประสาทตา มักไม่มีอาการจนกว่าเนื้องอกจะโตถึง 3 ซม. หรือมากกว่า และความบกพร่องทางการมองเห็นมักเป็นสัญญาณแรกที่สังเกตได้

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

การมองเห็นลดลง: มักค่อยเป็นค่อยไป อาจไม่สังเกตจนกว่าเนื้องอกจะใหญ่พอ พบในผู้ใหญ่ 44.1–67.6%¹⁾
ข้อบกพร่องของลานสายตา: ลักษณะเฉพาะที่สุดคือ ตาบอดครึ่งซีกด้านขมับทั้งสองข้าง (bitemporal hemianopsia) มักเริ่มจากด้านล่าง (ดูด้านล่าง) พบในผู้ใหญ่ 51.6–71.4%¹⁾
ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน): เกิดขึ้นเมื่อเนื้องอกลุกลามไปยังโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส หรือเมื่อมีความดันในกะโหลกศีรษะสูง
ปวดศีรษะ: ปวดตื้อๆ ต่อเนื่อง พบในผู้ใหญ่ 47–56% และสูงกว่า (60%) ในเด็ก¹⁾
อาการทางต่อมไร้ท่อ: อ่อนเพลีย น้ำหนักเพิ่ม กระหายน้ำและปัสสาวะมาก (เบาจืด 14.2%) การเจริญเติบโตช้า (ในเด็ก) ประจำเดือนผิดปกติ (57% ในผู้หญิงวัยผู้ใหญ่) เป็นต้น¹⁾

ผลการตรวจทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ยืนยันจากการตรวจ)

การตรวจลานสายตา

ครานิโอฟาริงจิโอมากดทับออปติกไคแอสมาจากด้านบนลงด้านล่าง ส่งผลให้เส้นใยที่ไขว้กันในไคแอสมาถูกทำลายก่อน โดยเฉพาะเส้นใยประสาทจอตาส่วนล่างด้านจมูก ทำให้เกิด ตาบอดครึ่งซีกด้านขมับทั้งสองข้างที่เริ่มจากด้านล่าง ซึ่งตรงกันข้ามกับอะดีโนมาของต่อมใต้สมองที่กดทับไคแอสมาจากด้านล่างทำให้เกิดตาบอดครึ่งซีกด้านขมับที่เด่นด้านบน ในกรณีที่ลุกลาม อาจเกิดจังก์ชันนัล สโคโตมา (junctional scotoma) โรคเส้นประสาทตา และไม่ค่อยเกิดการบาดเจ็บของแทรกตัสออปติก

ผลการตรวจรูม่านตา จอตา และการถ่ายภาพด้วยแสงคลื่นสหสัมพันธ์ (OCT)

ความบกพร่องของรูม่านตาต่อแสงสัมพัทธ์ (RAPD): บ่งชี้ถึงรอยโรคของเส้นประสาทตา ในรอยโรคของแทรกตัสออปติก อาจเกิด RAPD ที่ตาด้านตรงข้าม
ปุ่มประสาทตาบวม (papilledema): ปรากฏเป็นสัญญาณของความดันในกะโหลกศีรษะสูง
ฝ่อของปุ่มประสาทตา: เกิดขึ้นหลังการกดทับเป็นเวลานาน อาจมีรูปแบบฝ่อแบบแถบ (band atrophy / bow-tie atrophy) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของรอยโรคที่ไคแอสมาออปติก
การหายไปของการเต้นของหลอดเลือดดำ: เป็นสัญญาณทางอ้อมของความดันในกะโหลกศีรษะสูง
ผลการตรวจ OCT: ในรอยโรคที่ออปติกไคแอสมาของจอประสาทตาชั้นในบริเวณจุดรับภาพพบว่ามีการบางลงเฉพาะที่บริเวณจมูกของรอยบุ๋มจอตา และการวิเคราะห์ cpRNFL พบว่ามีการบางลงในจตุภาคขมับและจมูกเป็นรูปแบบทั่วไป

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตา

เมื่อเกิดการแทรกซึมของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส อาจทำให้เกิดออฟธาลโมเพลเจีย (กล้ามเนื้อตาอัมพาต)

Q รูปแบบความผิดปกติของลานสายตาระหว่างครานิโอฟาริงจิโอมาและอะดีโนมาของต่อมใต้สมองแตกต่างกันอย่างไร?

ครานิโอฟาริงจิโมากดทับออปติกไคแอสมาจากด้านบน ทำให้เกิดภาวะตาบอดครึ่งซีกทางขมับทั้งสองข้างที่เริ่มจากด้านล่าง ส่วนอะดีโนมาของต่อมใต้สมองกดทับไคแอสมาจากด้านล่าง ทำให้เกิดภาวะตาบอดครึ่งซีกทางขมับที่เด่นด้านบน ความแตกต่างนี้เป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เชื่อว่าครานิโอฟาริงจิโอมาเกิดจากเศษเหลือของเยื่อบุท่อครานิโอฟาริงเจียล (craniopharyngeal duct) ในระหว่างการพัฒนาของตัวอ่อนจากปากแรกเริ่ม (stomodeum) ไปยังฐานกะโหลกศีรษะ⁵⁾ ยังไม่มีการระบุปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ และความโน้มเอียงทางพันธุกรรมก็ไม่ชัดเจน

พื้นฐานทางอณูชีววิทยาแตกต่างกันอย่างมากตามชนิดเนื้อเยื่อวิทยา

ชนิดอะดามันติโนมาทัส (ACP)

การกลายพันธุ์ของยีน: พบการกลายพันธุ์แบบกระตุ้นในเอ็กซอน 3 ของยีน CTNNB1 ในมากถึง 96% ของผู้ป่วย¹⁾

วิถีสัญญาณ: การกระตุ้นวิถีสัญญาณ WNT อย่างต่อเนื่องผ่านการสะสมของ β-catenin ในนิวเคลียส วิถี EGFR และ SHH ก็ถูกควบคุมเพิ่มขึ้นเช่นกัน

อายุที่เริ่มมีอาการ: ทุกกลุ่มอายุ พบมากในเด็ก

ชนิดพาพิลลารี (PCP)

การกลายพันธุ์ของยีน: พบการกลายพันธุ์ BRAF V600E ใน 95-100% ของผู้ป่วย¹⁾²⁾

วิถีสัญญาณ: การกระตุ้นอย่างต่อเนื่องของวิถีสัญญาณ MAPK (Ras/Raf/MEK/ERK)

อายุที่เริ่มเป็น: จำกัดเฉพาะผู้ใหญ่ (40–55 ปี) เป็นส่วนใหญ่

การกลายพันธุ์เหล่านี้ใน ACP และ PCP โดยพื้นฐานแล้วไม่ทับซ้อนกัน ในทางเอพิจีโนมิกส์ ทั้งสองก่อตัวเป็นกลุ่มที่แตกต่างกันอย่างชัดเจน และโปรไฟล์เมทิลเลชันของ ACP ในผู้ใหญ่และเด็กมีความคล้ายคลึงกัน ¹⁾

ครานิโอฟาริงจิโอมาที่เกิดนอกตำแหน่งปกติ (เกิดขึ้นในโพรงสมองที่สี่ โพรงอากาศข้างจมูก เบ้าตา ฯลฯ) บางส่วนอธิบายได้ด้วยทฤษฎีการเคลื่อนย้าย (translocation theory) ซึ่งกล่าวถึงการย้ายถิ่นที่ผิดปกติของเซลล์ประสาทคริสตา ⁴⁾⁵⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยด้วยภาพ

MRI เป็นทางเลือกแรก ทำ MRI ศีรษะด้วยสารทึบรังสีเพื่อประเมินเนื้อเยื่ออ่อน ส่วนประกอบที่เป็นถุงน้ำ ตำแหน่งของเนื้องอก และโครงสร้างข้างเคียง

ตารางด้านล่างสรุปความแตกต่างหลักในผล MRI และ CT ระหว่างสองชนิดเนื้อเยื่อวิทยา

ผลการตรวจ	ACP	PCP
สัญญาณ T1	สัญญาณสูง (ส่วนประกอบที่เป็นถุงน้ำ)	แนวโน้มสัญญาณต่ำ
ลักษณะทางสัณฐาน	ไม่สม่ำเสมอ, เป็นก้อนกลม	สม่ำเสมอ, ทรงกลม
การกลายเป็นหินปูน	พบบ่อย	พบน้อย

สัญญาณ T1 สูงมีประโยชน์ในการแยก ACP และ PCP โดยมีความไว 73.3% และความจำเพาะ 75% ¹⁾ การมีหรือไม่มีหินปูนจะชัดเจนขึ้นเมื่อยืนยันด้วย CT โดยมีความไว 83.3% และความจำเพาะ 100% ¹⁾

การตรวจตา

การตรวจลานสายตา: โดยใช้เครื่องวัดลานสายตาอัตโนมัติแบบสถิต (Humphrey) หรือเครื่องวัดลานสายตาแบบพลวัตของ Goldmann จำเป็นสำหรับการประเมินพื้นฐานและการติดตามผลหลังผ่าตัด
OCT: การประเมินเชิงปริมาณของความหนาชั้นเส้นใยประสาทจอตาและชั้นในของจอตาบริเวณจุดรับภาพ มีประโยชน์ในการเก็บข้อมูลพื้นฐานก่อนผ่าตัดและประมาณการพยากรณ์การมองเห็นหลังผ่าตัด นอกจากนี้ยังช่วยตรวจหารูปแบบการฝ่อแบบแถบซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของรอยโรคที่ออปติกไคแอสม ระดับของการฝ่อของเส้นประสาทตาสัมพันธ์โดยตรงกับการพยากรณ์การมองเห็นหลังการรักษา

การตรวจต่อมไร้ท่อและการตรวจทางพยาธิวิทยา

ผู้ป่วย CP ทุกรายจะได้รับการประเมินฮอร์โมนของต่อมใต้สมองส่วนหน้าและส่วนหลัง ทางพยาธิวิทยา การย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมี (β-catenin, BRAF V600E) และดัชนี MIB-1 (การวัดกิจกรรมการเพิ่มจำนวน) ใช้สำหรับการวางแผนการรักษาและการทำนายการกลับเป็นซ้ำ ¹⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

ถุงน้ำแรทเก: ไม่มีการเพิ่มความเข้มของสารทึบรังสี สัญญาณ T1 เปลี่ยนแปลงตามเนื้อหาของถุงน้ำ
อะดีโนมาของต่อมใต้สมอง: กดทับออปติกไคแอสมาทางด้านล่าง ทำให้เกิดภาวะตาบอดครึ่งซีกทางขมับแบบครึ่งบนเด่น
อื่นๆ: ถุงน้ำอะแร็กนอยด์, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, การแพร่กระจาย, แฮมมาโทมาของไฮโปทาลามัส, ซาร์คอยโดซิส เป็นต้น

5. การรักษามาตรฐาน

การผ่าตัดเอาเนื้องอกออก

ทางเลือกแรกของการรักษาคือการผ่าตัดเอาเนื้องอกออก เนื้องอก Craniopharyngioma มักยึดติดแน่นกับออปติกไคแอสมาต่อมใต้สมองและไฮโปทาลามัส ทำให้การเอาออกทั้งหมดมักไม่ใช่เรื่องง่าย ควรสังเกตว่าการฟื้นฟูการมองเห็นหลังผ่าตัดมักไม่ดีเท่ากับเนื้องอกต่อมใต้สมอง

แนวทางการผ่าตัดหลักมีดังนี้:

การผ่าตัดส่องกล้องทางจมูกผ่านกระดูกสฟีนอยด์ (EET)

ข้อบ่งชี้: เนื้องอกในแอ่งเซลลาและเหนือแอ่งเซลลา การนำมาใช้เพิ่มขึ้นด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีล่าสุด¹⁾

ลักษณะ: การผ่าตัดที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด สามารถเข้าถึงพื้นผิวด้านล่างของออปติกไคแอสมาที่ดี

การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ

ประเภท: Pterional, subfrontal, transcallosal เป็นต้น¹⁾

ลักษณะ: เลือกตามขนาด ตำแหน่ง และระดับการยึดติดของเนื้องอก

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกทั้งหมด (GTR) และการผ่าตัดเอาเกือบทั้งหมด (STR) พบว่า GTR มีอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำกว่า (GTR 9.9-25% เทียบกับ STR 33-94.2%) แต่ความเสี่ยงของเบาจืด ความผิดปกติทางการมองเห็น และภาวะต่อมใต้สมองทำงานน้อยจะสูงกว่า¹⁾ อัตราการรอดชีวิตโดยไม่กลับเป็นซ้ำที่ 5 ปีรายงานว่า GTR 75.0% เทียบกับ STR 25.0%¹⁾ หากมีภาวะโพรงสมองคั่งน้ำร่วมด้วย ควรพิจารณาผ่าตัดทำทางระบายน้ำก่อนการผ่าตัด

แนะนำให้ทำการประเมินพื้นฐานด้วยการตรวจลานสายตาและ OCT ก่อนการผ่าตัด

การฉายรังสี

ใช้สำหรับเนื้องอกที่เหลือหลังการผ่าตัดเอาเกือบทั้งหมดหรือกรณีที่กลับเป็นซ้ำ การรักษาด้วยโปรตอน เป็นที่แนะนำเนื่องจากสามารถรักษาโครงสร้างข้างเคียงได้ กล่าวกันว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของเนื้องอกทุติยภูมิได้มากถึง 15 เท่าเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยโฟตอน ในการศึกษาย้อนหลังในผู้ใหญ่ 91 ราย อัตราการควบคุมเฉพาะที่ที่ 5 ปีและ 10 ปีรายงานว่า 100% และ 94% ตามลำดับ¹⁾

การรักษาด้วยยาและอื่นๆ

การบำบัดทดแทนฮอร์โมน: หลังการผ่าตัด มักเกิดภาวะต่อมใต้สมองทำงานน้อย จึงจำเป็นต้องได้รับการรักษานี้ หลังผ่าตัดพบ: ต่อมหมวกไตไม่เพียงพอแบบทุติยภูมิ 76%, ภาวะไทรอยด์ต่ำแบบทุติยภูมิ 80%, ภาวะอวัยวะสืบพันธุ์ไม่ทำงานแบบทุติยภูมิ 83%, การขาด GH 60%, เบาจืด 63% ¹⁾
เคมีบำบัดทั่วร่างกาย: ไม่ได้ใช้
การรักษาภายในถุงน้ำ: ส่วนใหญ่ทำใน ACP มีรายงานประสิทธิภาพของอินเตอร์เฟียรอนอัลฟาและบลีโอมัยซินเฉพาะที่
การส่องกล้องทางระบบประสาทผ่านโพรงสมอง (NTVA): มีประสิทธิภาพใน CP ที่มีถุงน้ำเด่น แสดงอัตราการกลับเป็นซ้ำและภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดจุลศัลยกรรมหรืออ่างเก็บน้ำออมมายา ⁶⁾

การติดตามผล

อัตราการกลับเป็นซ้ำหลังการตัดออกโดยการผ่าตัดสูง อยู่ระหว่าง 9–51% สิ่งสำคัญคือต้องติดตามผลด้วยการถ่ายภาพเป็นระยะ รวมถึงการประเมินทางจักษุวิทยาด้วยการตรวจลานสายตาและ OCT อัตราการรอดชีวิต 5 ปีรายงานที่ 83.9% และ 2 ปีประมาณ 89.5%

หลังการผ่าตัด craniopharyngioma ภาวะแทรกซ้อนเช่น ต่อมใต้สมองทำงานน้อย เบาจืด และความผิดปกติทางการมองเห็นเป็นเรื่องปกติ สิ่งเหล่านี้อาจเกิดจากทั้งเนื้องอกก่อนผ่าตัดและการผ่าตัดเอง หลังผ่าตัด การทำงานร่วมกับแผนกต่อมไร้ท่อเพื่อจัดการการบำบัดทดแทนฮอร์โมนเป็นสิ่งจำเป็น

Q การทำงานของการมองเห็นจะฟื้นตัวหลังการผ่าตัดหรือไม่?

การกำจัดเนื้องอกอย่างทันท่วงทีสามารถบรรเทาหรือปรับปรุงการทำงานของการมองเห็นได้ รายงานว่าผู้ใหญ่ 38–42% มีการมองเห็นดีขึ้นหลังการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ฝ่อของเส้นประสาทตาดำเนินไปอย่างชัดเจน การพยากรณ์โรคมักไม่ดี และการฟื้นตัวโดยทั่วไปไม่ดีเท่าหลังการผ่าตัด adenoma ต่อมใต้สมอง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการกดทับออปติกไคแอสมาความผิดปกติของลานสายตา

ออปติกไคแอสมาตั้งอยู่เหนือต่อมใต้สมองโดยตรง มีโครงสร้างที่เส้นใยจอประสาทตาด้านจมูกไขว้กันและเส้นใยจอประสาทตาด้านขมับผ่านไปโดยไม่ไขว้กัน Craniopharyngioma กดทับออปติกไคแอสมาจากด้านบนลงล่าง ดังนั้น เส้นใยจอประสาทตาด้านจมูกส่วนล่างที่วิ่งอยู่ทางด้านท้อง (ล่าง) ของออปติกไคแอสจึงถูกทำลายเป็นอันดับแรก ทำให้เกิด hemianopsia ด้านขมับซึ่งเริ่มจากลานสายตาด้านขมับล่าง

เมื่อดำเนินไป เมื่อเส้นใยที่ไม่ไขว้ถูกทำลาย ข้อบกพร่องจะขยายไปยังลานสายตาด้านจมูก หากลุกลามไปยัง optic tract จะเกิด hemianopsia เหมือนกันด้านตรงข้าม และอาจเกิด RAPD ที่ตาด้านตรงข้าม

พยาธิสรีรวิทยาของภาวะแทรกซ้อน

ภาวะเลือดออกในต่อมใต้สมอง (pituitary apoplexy): เริ่มต้นเฉียบพลันจากการตกเลือดในเนื้องอก ร่วมกับกล้ามเนื้อตาอัมพาตและการสูญเสียการมองเห็นอย่างฉับพลัน ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์
กลุ่มอาการเซลลาเทิร์กซิกาที่สอง (secondary empty sella syndrome): ภาวะที่ออปติกไคแอสม์ (optic chiasm) หย่อนลงไปในช่องว่างหลังการผ่าเอาเนื้องอกออก
การกลับเป็นซ้ำนอกตำแหน่งเดิม (ectopic recurrence): การแพร่กระจายโดยตรงผ่านทางเดินผ่าตัด หรือผ่านการไหลเวียนของน้ำไขสันหลัง มีรายงานอัตราการกลับเป็นซ้ำ 39.1% ³⁾
การกำเริบระหว่างตั้งครรภ์: การขยายตัวทางสรีรวิทยาของต่อมใต้สมองระหว่างตั้งครรภ์อาจเพิ่มการกดทับ มีรายงานผู้ป่วยที่มีภาวะสายตาครึ่งซีกทั้งสองข้าง (bitemporal hemianopsia) เริ่มต้นระหว่างตั้งครรภ์ ⁷⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การรักษาแบบมุ่งเป้าด้วยยา BRAF/MEK inhibitor (สำหรับ PCP)

สำหรับการกลายพันธุ์ BRAF V600E ใน craniopharyngioma ชนิด papillary (PCP) การรักษาแบบผสมผสานระหว่าง BRAF inhibitor และ MEK inhibitor กำลังได้รับความสนใจ

Yu และคณะ (2024) ให้ยา vemurafenib 960 มก. วันละสองครั้ง + cobimetinib 60 มก. วันละครั้ง (รอบ 28 วัน) แก่ชายอายุ 45 ปีที่มี PCP ในช่องที่สามของสมอง ²⁾ เนื้องอกลดขนาดลงอย่างมากจาก 2.3×2.3×3.0 ซม. เหลือ 0.4×0.3×0.3 ซม. และคงที่นาน 29 เดือนหลังหยุดการรักษา ผลข้างเคียงหลักคือ ท้องเสีย คลื่นไส้ และความดันโลหิตสูง

การทดลองทางคลินิกระยะที่ 2 (NCT03224767) กำลังดำเนินการเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพของ vemurafenib + cobimetinib ในผู้ป่วย PCP ²⁾ นอกจากนี้ยังมีการพิจารณาใช้เป็นยาเสริมก่อนผ่าตัด ¹⁾

การรักษานี้เหมาะสำหรับ PCP ที่มีการกลายพันธุ์ BRAF V600E เท่านั้น ไม่เหมาะสำหรับ ACP

ยาและการรักษาอื่นๆ

Tocilizumab: ยาที่กำหนดเป้าหมาย IL-6 มีรายงานผู้ป่วยใน ACP ชนิดถุงน้ำในเด็ก แต่การวิจัยในผู้ใหญ่มีจำกัด¹⁾
Bevacizumab: แอนติบอดีต่อต้าน VEGF มีรายงานผู้ป่วยในผู้ป่วย ACP¹⁾
Peginterferon alfa-2b: การทดลองระยะที่ 2 ในผู้ป่วย CP 19 รายที่ไม่สามารถผ่าตัดออกหรือกลับเป็นซ้ำ แสดงค่ามัธยฐานการรอดชีวิตโดยไม่มีการลุกลาม 19.5 เดือน แต่การตอบสนองตามวัตถุประสงค์ในการถ่ายภาพมีจำกัด¹⁾
ยาออกฤทธิ์ต่อตัวรับ GLP-1 (เช่น semaglutide): มีรายงานในระดับผู้ป่วยสำหรับการรักษาโรคอ้วนจากไฮโปทาลามัส¹⁾
การวินิจฉัยภาพด้วยการเรียนรู้ของเครื่อง: ค่า AUC 0.89–0.92 ทำได้ในการแยก ACP/PCP อัตโนมัติโดยใช้ radiomics ของ MRI¹⁾

Q ผู้ป่วยรายใดที่สามารถใช้ยา BRAF inhibitor ได้?

ผู้ป่วย CP ชนิด papillary (PCP) ที่มีการกลายพันธุ์ BRAF V600E เป็นบวกเป็นกลุ่มเป้าหมาย ประมาณ 95–100% ของ PCP มีการกลายพันธุ์นี้ ชนิด ameloblastoma (ACP) ไม่มีการกลายพันธุ์นี้ ดังนั้นการรักษาด้วย BRAF/MEK inhibitor จึงไม่เหมาะสม²⁾ ปัจจุบันเป็นการรักษาในขั้นวิจัย/ทดลอง และไม่รวมอยู่ในการรักษามาตรฐาน

8. เอกสารอ้างอิง

Meyer S, Shah SN, Dancel-Manning K, Wang Y, Young M, Agrawal N. A case-based review of adult-onset craniopharyngioma. Front Endocrinol. 2025;16:1527161.
Yu N, Raslan OA, Lee HS, Theeler BJ, Raafat TA, Fragoso R, Shahlaie K, Aboud O. Promising response to vemurafenib and cobimetinib treatment for BRAF V600E mutated craniopharyngioma: a case report and literature review. CNS Oncol. 2024;CNS106.
Carfagno VF, Rouintan J, Ahmed I. Ectopic recurrence of a craniopharyngioma. Cureus. 2023;15(3):e35988.
Ahmed N, Azam MI. Isolated fourth ventricle craniopharyngioma: Representative case illustration and review of literature. Surg Neurol Int. 2023;14:416.
Selva Kumaran K, Shamsudin NS, Dalip Singh H, Devesahayam PR. Beyond epistaxis: A rare case of ectopic sinonasal adamantinomatous craniopharyngioma. Cureus. 2024;16(9):e68357.
Noureldine MHA, Khodmehr S, Sabahi M, Alikhani P, Jallo GI, Arjipour M. Neuroendoscopic transventricular approach for cystic craniopharyngioma. Cureus. 2021;13(9):e18123.
Ardila Botero DA, Cespedes Trujillo L. Craniopharyngioma with hemorrhagic presentation and visual impairment in a pregnant woman: case report and literature review. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2024;75:4215.
da Silva LAM, Carlete Filho SR, Saraiva MJD, Maia CR, Santos CDFDP, Santos PPA. Clinical, radiographic and histopathological analysis of craniopharyngiomas and ameloblastomas: a systematic review. Head Neck Pathol. 2022;16:1195-1222.