釉质上皮瘤样型（ACP）
基因突变：高达96%的病例存在CTNNB1基因外显子3的激活突变1)。
信号通路：通过β-catenin核内蓄积导致WNT信号通路持续激活。EGFR和SHH信号通路也上调。
发病年龄：所有年龄组。儿童多见。
颅咽管瘤的眼科特征
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 颅咽管瘤的眼科特征是什么？
Section titled “1. 颅咽管瘤的眼科特征是什么？”颅咽管瘤（CP）是一种起源于拉特克囊残留上皮的罕见鞍上肿瘤。组织学上归类为WHO I级良性肿瘤。
占所有颅内肿瘤的1.2%～4.6%，年发病率估计为每百万人0.5～2.5例。成人为每百万人年0.5～2例，无性别、种族或地理差异1)。年龄分布呈双峰，高峰在5～14岁和50～74岁1)。
组织学主要分为两种类型。
- 釉质上皮型（ACP）：发生于所有年龄组，儿童多见。特征为囊性和实性成分混合，含胆固醇的黄褐色囊液（“湿角蛋白”）和钙化。高达96%的病例存在CTNNB1（β-catenin）基因突变1)。
- 乳头型（PCP）：几乎仅限于成人（40～55岁），钙化少，呈球形。95%～100%的病例存在BRAF V600E突变1)2)。
眼科意义源于肿瘤的解剖位置。发生在鞍上区的颅咽管瘤邻近视交叉、视神经和垂体，因此视觉障碍是主要首发症状之一。40%～70%的患者出现视觉症状，成人中最常见的主诉是视觉障碍（40%～84%）1)。
Q
为什么颅咽管瘤会影响眼睛？
A
肿瘤发生在鞍上区（视交叉正下方或周围），压迫视交叉和视神经。肿瘤长到3厘米以上时常无症状，视力障碍往往是首先被注意到的症状。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 视力下降：通常缓慢进展。有时直到肿瘤相当大时才被察觉。成人中发生率为44.1%～67.6%1)。
- 视野缺损：最典型的是双颞侧偏盲（bitemporal hemianopsia），倾向于从下方开始（后述）。成人中发生率为51.6%～71.4%1)。
- 复视：当肿瘤侵犯海绵窦或颅内压增高时出现。
- 头痛：钝性持续性疼痛。成人中发生率为47%～56%，儿童中更高（60%）1)。
- 内分泌症状：疲劳、体重增加、多饮多尿（尿崩症14.2%）、生长障碍（儿童）、月经异常（成年女性57%）等1)。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”颅咽管瘤从上向下压迫视交叉。因此，视交叉的交叉纤维中，下鼻侧的视网膜神经纤维优先受损，表现为从下方开始的双眼颞侧偏盲。这与垂体腺瘤从下方压迫视交叉导致上方优势的颞侧偏盲形成对比。进展病例可出现连接处暗点（junctional scotoma）、视神经病变，罕见情况下出现视束损害。
瞳孔所见、眼底所见、光学相干断层扫描（OCT）
Section titled “瞳孔所见、眼底所见、光学相干断层扫描（OCT）”- 相对性传入瞳孔缺损（RAPD）：提示视神经病变。视束病变时，对侧眼可出现RAPD。
- 视乳头水肿：作为颅内压增高的征象出现。
- 视神经萎缩：长期压迫后发生。可表现为视交叉病变特有的带状萎缩（band atrophy / bow-tie atrophy）模式。
- 静脉搏动消失：颅内压增高的间接征象。
- OCT表现：视交叉病变时，黄斑部视网膜内层分析显示中心凹鼻侧区域选择性变薄，cpRNFL分析显示颞侧和鼻侧象限变薄是典型模式。
眼球运动障碍
Section titled “眼球运动障碍”海绵窦浸润可导致眼肌麻痹。
Q
颅咽管瘤和垂体腺瘤的视野缺损模式有何不同？
A
颅咽管瘤从上方压迫视交叉，导致从下方开始的双眼颞侧偏盲。垂体腺瘤从下方压迫视交叉，导致上方优势的颞侧偏盲。这一区别是鉴别诊断的重要要点。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”颅咽管瘤被认为是在从口腔原基向颅底发育过程中，颅咽管上皮残留所致5)。尚未确定特定的风险因素，遗传易感性也不明确。
分子生物学背景因组织学类型而异。
乳头型（PCP）
基因突变：95-100%的病例存在BRAF V600E突变1)2)。
信号通路：MAPK信号通路（Ras/Raf/MEK/ERK）的持续激活。
发病年龄：几乎仅限于成人（40-55岁）。
ACP和PCP的这些突变基本上不重叠。在表观基因组上，两者也形成明显不同的簇，成人和儿童ACP的甲基化谱彼此相似1)。
部分异位颅咽管瘤（发生在第四脑室、鼻窦、眼眶等）可通过神经嵴细胞异常迁移的播散学说（translocation theory）解释4)5)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”MRI是首选。使用造影剂的头部MRI可评估软组织、囊性成分、肿瘤位置及邻近结构。
下表总结了两种组织类型在MRI和CT表现上的主要差异。
| 表现 | ACP | PCP |
|---|---|---|
| T1信号 | 高信号（囊性成分） | 低信号倾向 |
| 形态 | 不均匀、分叶状 | 均匀、球形 |
| 钙化 | 常见 | 罕见 |
T1高信号有助于鉴别ACP和PCP，据报道敏感性为73.3%，特异性为75% 1)。CT检查钙化有无更明确，敏感性为83.3%，特异性为100% 1)。
- 视野检查：采用自动静态视野计（Humphrey）或Goldmann动态视野计。基线评估和术后随访必不可少。
- OCT：定量评估视网膜神经纤维层厚度和黄斑区视网膜内层。有助于术前基线获取和术后视功能预后评估。也有助于检测视交叉病变特有的带状萎缩模式。视神经萎缩程度与治疗后视功能预后直接相关。
内分泌检查与病理检查
Section titled “内分泌检查与病理检查”所有CP患者均需评估垂体和后叶激素。免疫组化（β-catenin、BRAF V600E）和MIB-1标记指数（增殖活性测定）用于治疗计划和复发预测 1)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗的首选是外科切除。颅咽管瘤常与视交叉、垂体和下丘脑紧密粘连，全切除往往不易。需要注意的是，与垂体腺瘤相比，术后视功能恢复通常较差。
主要的手术入路如下：
内镜下经鼻蝶窦手术（EET）
适应症：鞍区和鞍上区肿瘤。随着近年技术进步，其应用正在增加1)。
特点：微创。可良好地暴露视交叉下表面。
经颅手术
类型：翼点入路、额下入路、经胼胝体入路等1)。
特点：根据肿瘤大小、位置和粘连程度选择。
全切除（GTR）与次全切除（STR）的比较显示，GTR复发率较低（GTR 9.9%～25% vs STR 33%～94.2%），但尿崩症、视力障碍和垂体功能减退的风险更高1)。据报道，5年无复发生存率GTR为75.0%，STR为25.0%1)。如果合并脑积水，术前应考虑分流手术。
建议术前进行视野检查和OCT基线评估。
用于次全切除后的残留肿瘤或复发。质子束治疗可保护邻近结构，推荐使用。与光子治疗相比，继发性肿瘤发生率可降低至1/15。一项针对91名成人的回顾性研究报告5年和10年局部控制率分别为100%和94%1)。
药物治疗及其他
Section titled “药物治疗及其他”- 激素替代疗法：术后常出现垂体功能减退，需要补充。术后继发性肾上腺皮质功能不全占76%，继发性甲状腺功能减退占80%，继发性性腺功能减退占83%，生长激素缺乏占60%，尿崩症占63% 1)。
- 全身化疗：不使用。
- 囊内治疗：主要用于ACP。有报道称干扰素α和局部博来霉素有效。
- 神经内镜经脑室入路（NTVA）：对囊性为主的CP有效。与显微手术和Ommaya储液囊相比，复发率和并发症率更低 6)。
手术切除后复发率高达9%～51%。除定期影像学检查外，持续进行视野检查和OCT等眼科评估非常重要。5年生存率为83.9%，2年生存率约为89.5%。
Q
术后视力能恢复吗？
A
及时切除肿瘤可减轻或改善视功能。据报道，38%～42%的成人术后视力有所改善。然而，在视神经萎缩明显进展的病例中，预后通常较差，总体恢复情况不如垂体腺瘤术后。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”视交叉压迫与视野缺损的机制
Section titled “视交叉压迫与视野缺损的机制”视交叉位于垂体正上方，鼻侧视网膜纤维在此交叉，颞侧视网膜纤维不交叉通过。颅咽管瘤从鞍上区自上而下压迫视交叉。因此，走行于视交叉腹侧（下方）的下鼻侧视网膜纤维优先受损，产生从双颞侧下视野开始的颞侧偏盲。
随着病情进展，非交叉纤维受损，视野缺损向鼻侧扩大。若肿瘤扩展至视束，则出现对侧同名偏盲，对侧眼可能出现相对性传入性瞳孔缺陷（RAPD）。
并发症的病理生理学
Section titled “并发症的病理生理学”- 垂体卒中：肿瘤内出血引起的急性发作。伴有眼肌麻痹和急剧视力丧失，属于医疗急症。
- 继发性空蝶鞍综合征：肿瘤切除后视交叉陷入空腔的状态。
- 异位复发：沿手术切除路径直接种植或通过脑脊液循环复发。据报道复发率为39.1% 3)。
- 妊娠期加重：妊娠相关的垂体生理性肥大可能增加压迫。有妊娠期首次出现双颞侧偏盲的病例报告 7)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”BRAF/MEK抑制剂的靶向治疗（针对PCP）
Section titled “BRAF/MEK抑制剂的靶向治疗（针对PCP）”针对乳头型颅咽管瘤（PCP）的BRAF V600E突变，BRAF抑制剂与MEK抑制剂的联合疗法备受关注。
Yu等人（2024）对一名患有第三脑室PCP的45岁男性给予维莫非尼960mg每日两次联合考比替尼60mg每日一次（28天周期）2)。肿瘤从2.3×2.3×3.0cm显著缩小至0.4×0.3×0.3cm，停药后29个月保持稳定。主要副作用为腹泻、恶心和高血压。
一项评估维莫非尼联合考比替尼在PCP患者中疗效的II期临床试验（NCT03224767）正在进行中2)。其作为新辅助治疗的用途也在考虑之中1)。
该治疗仅适用于BRAF V600E突变阳性的PCP，不适用于造釉细胞型颅咽管瘤（ACP）。
其他药物和治疗方法
Section titled “其他药物和治疗方法”- 托珠单抗（tocilizumab）：一种靶向IL-6的药物。有儿童囊性ACP的病例报告，但成人研究有限1)。
- 贝伐珠单抗（bevacizumab）：一种抗VEGF抗体。有ACP患者的病例报告1)。
- 聚乙二醇干扰素α-2b：一项针对19例不可切除/复发性CP的II期试验显示中位无进展生存期为19.5个月，但影像学客观缓解有限1)。
- GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）：有病例报告用于治疗下丘脑性肥胖1)。
- 机器学习影像诊断：利用MRI影像组学自动鉴别ACP/PCP，AUC达到0.89-0.921)。
Q
BRAF抑制剂可用于哪些患者？
A
适用于BRAF V600E突变阳性的乳头型CP（PCP）。约95-100%的PCP被认为具有该突变。釉质上皮瘤型（ACP）不具有该突变，因此不适用BRAF/MEK抑制剂治疗2)。目前这仍是研究性治疗，不属于标准治疗。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Meyer S, Shah SN, Dancel-Manning K, Wang Y, Young M, Agrawal N. A case-based review of adult-onset craniopharyngioma. Front Endocrinol. 2025;16:1527161.
- Yu N, Raslan OA, Lee HS, Theeler BJ, Raafat TA, Fragoso R, Shahlaie K, Aboud O. Promising response to vemurafenib and cobimetinib treatment for BRAF V600E mutated craniopharyngioma: a case report and literature review. CNS Oncol. 2024;CNS106.
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