垂体腺瘤
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是垂体腺瘤？
Section titled “1. 什么是垂体腺瘤？”垂体腺瘤是起源于垂体前叶腺细胞的良性肿瘤。它是成人视交叉压迫最常见的原因，也是鞍区最常见的肿瘤。
占症状性颅内肿瘤的12%～15%。包括尸检和影像学研究，多达25%的人群可能患有，但大多数是偶然发现且无症状，平均患病率为16.7%（尸检14.4%，影像学22.5%）。根据日本脑肿瘤全国统计调查，约占原发性脑肿瘤的18%。3%的病例与MEN1型相关。异位垂体腺瘤（EPA）约占所有病例的0.48% 6)。
按大小分类和按激素活性分类这两个轴在临床上很重要。
日本的频率分布如下所示。
| 腺瘤类型 | 比例（大致） |
|---|---|
| 无功能腺瘤 | 约50%（最常见） |
| 泌乳素腺瘤 | 约25% |
| 生长激素腺瘤 | 约20% |
| 其他（ACTH、TSH、LH/FSH分泌） | 其余 |
2017年WHO分类采用了基于细胞谱系（如Pit-1、Tpit等主转录因子）的分类。术语“非典型腺瘤”不再推荐使用。垂体癌仅限于伴有转移的病例，占所有病例的不到1%。
包括尸检和影像学研究，多达25%的人群可能患有垂体腺瘤，因此是非常常见的肿瘤。然而，有症状的病例仅占所有颅内肿瘤的12-15%。大多数是无症状偶然发现的。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”- 视觉异常：视力下降和视野缺损是最常见的主观症状。在无功能性腺瘤中，视野障碍往往是唯一的首发症状。
- 头痛：即使没有鞍外扩展也可能出现头痛。主要考虑对鞍隔的物理影响。
- 泌乳素腺瘤（催乳素瘤）引起的症状：女性表现为闭经、溢乳和不孕；男性表现为性腺功能减退和勃起功能障碍。男性症状不明显，容易延误诊断。
- 生长激素腺瘤引起的症状：儿童表现为巨人症，成人表现为肢端肥大症（面容改变、手足增大、多毛症）。
- 促肾上腺皮质激素腺瘤引起的症状：库欣综合征（满月脸、向心性肥胖、高血压、多毛、色素沉着）。
- 促甲状腺激素腺瘤引起的症状：甲状腺功能亢进（体重减轻、多汗、甲状腺肿）。与甲状腺眼病无关。
- 急性发作（垂体卒中）：现有肿瘤内出血或坏死导致急性剧烈头痛、视野障碍和眼球运动障碍。
临床所见（医生检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”视野缺损模式
Section titled “视野缺损模式”向上扩展的肿瘤从下方选择性损伤视交叉的交叉纤维（来自鼻侧半视网膜）。因此，典型表现为遵循垂直子午线的双颞侧偏盲。
- 早期表现：双眼均从上颞侧视野缺损开始。
- 左右差异：多为不完全且不对称的偏盲。
- 交界性暗点（junction scotoma）：视交叉前角损伤的特征性表现。
- 进展期：压迫加重时，非交叉纤维也受损，缺损向鼻侧视野扩展。
眼底及OCT所见
Section titled “眼底及OCT所见”- 带状萎缩（band atrophy / bow-tie atrophy）：慢性压迫导致视盘水平象限选择性萎缩。这是视交叉病变的特异性表现。视乳头水肿罕见。
- OCT（黄斑部视网膜内层）：中心凹垂直经线鼻侧区域的选择性变薄。OCT能比眼底检查更早发现轻度视神经萎缩。对治疗后视功能预后评估也有用。
- OCT（cpRNFL）：颞侧和鼻侧象限变薄。
- 瞳孔：如果双眼视野缺损有差异，则相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）阳性。
- 眼球运动障碍：肿瘤侵犯海绵窦时可引起第III、IV、VI脑神经麻痹，导致复视。
- 垂体卒中的严重并发症：罕见情况下压迫大脑前动脉可导致脑梗死。系统综述报道文献中有47例，死亡率达26.8% 3)。
视交叉位于垂体正上方。向上生长的腺瘤从下方压迫视交叉的交叉纤维（来自双眼鼻侧半视网膜的纤维），导致以垂直子午线为界的双眼颞侧视野缺损。除压迫外，缺血也可能参与其中。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”肿瘤发生机制
Section titled “肿瘤发生机制”大多数垂体腺瘤是良性的，单发发生。已知以下遗传因素参与。
- PTTG（垂体肿瘤转化基因）：在激素分泌性腺瘤中过表达。
- AIP基因突变：与侵袭性GH分泌腺瘤风险增加相关。
- MEN1（多发性内分泌腺瘤病1型）：与3%的病例相关。
垂体卒中的危险因素
Section titled “垂体卒中的危险因素”诱发垂体卒中（肿瘤内出血或梗死）的危险因素多种多样2)。
| 类别 | 主要危险因素 |
|---|---|
| 激素相关 | 妊娠/产后、雌激素治疗、GnRH/TRH激发试验 |
| 血液/血管 | 凝血障碍/血小板减少、抗凝治疗 |
| 血流动力学变化 | 血压急剧升高（运动）、心脏手术后、脊髓麻醉后 |
| 其他 | 放射治疗、糖尿病、头部外伤、多巴胺激动剂治疗 |
关于妊娠期垂体卒中，一篇综述报告了36例，多数发生在妊娠中期。头痛是最常见的首发症状，超过半数需要手术1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”- MRI（首选）：在T1和T2加权像上可能显示与脑实质等信号，应进行增强MRI。冠状位扫描对于了解与视交叉的解剖关系特别有用。
- CT：作为辅助检查。微腺瘤常难以诊断。鞍上池的低密度区消失，表现为轻度高密度区。
视野与眼科检查
Section titled “视野与眼科检查”- 视野检查：对于检测遵循垂直子午线的双颞侧偏盲至关重要。定期视野检查对于评估疾病进展和治疗效果很重要。
- 光学相干断层扫描（OCT）：比眼底检查更敏感地检测轻度视神经萎缩，并能定量评估视网膜内层的局部变薄。
- 异位腺瘤的诊断：结合68Ga标记的生长抑素类似物和18F-FDG的PET/MRI有助于鉴别肿瘤定位5)。
评估功能性腺瘤所必需。
- 催乳素（PRL）：正常值男性<20 ng/mL，女性<25 ng/mL。催乳素瘤时水平升至200 ng/mL以上（有时超过10,000）。需与垂体柄压迫（柄效应）引起的轻度升高鉴别。
- 鞍结节脑膜瘤：垂体腺瘤通常表现为对称性双颞侧偏盲，而鞍结节脑膜瘤常表现为单侧中心暗点或交界性暗点。MRI显示特征性的硬脑膜尾征。
- 颅咽管瘤：从上方压迫视交叉，表现为从下方开始的双眼颞侧偏盲。
- 淋巴细胞性垂体炎：整个垂体肿大，呈向上凸起的三角形。除活检外鉴别困难。
- 倾斜视盘/视神经发育不全：通常可通过仔细的视野检查进行鉴别。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”除泌乳素瘤外，手术是首选治疗方法。
- Hardy手术（经蝶窦入路）：经鼻通过蝶窦到达垂体肿瘤，力求全切。近年来内镜下经蝶窦手术也广泛开展。
- 解除视交叉压迫后，视力和视野有望改善。但如果已经出现明显的视神经萎缩，则视觉功能预后不良。
- 泌乳素瘤：口服多巴胺激动剂如溴隐亭和卡麦角林是治疗核心。80-90%的泌乳素瘤可实现肿瘤缩小和激素正常化4)。
- 作为手术后的辅助治疗实施。立体定向放射治疗（如伽玛刀）也是一种选择。
垂体卒中的急性期管理
Section titled “垂体卒中的急性期管理”垂体卒中是急症，需要迅速处理。
- 糖皮质激素补充：如果血流动力学不稳定或出现皮质醇缺乏征象，静脉推注氢化可的松100-200 mg，然后以2-4 mg/小时持续静脉输注或每6小时肌肉注射50-100 mg2)。
- 手术适应证：伴有严重视力下降、持续或恶化的视野缺损、意识水平下降时，考虑经蝶窦手术2)。急性期手术治疗在大多数病例中可望改善视野障碍。
泌乳素瘤是唯一的例外，口服多巴胺激动剂（溴隐亭、卡麦角林）是治疗的核心。80%～90%的病例可实现肿瘤缩小和激素正常化4)。其他腺瘤首选手术。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”肿瘤扩展模式与视交叉受压机制
Section titled “肿瘤扩展模式与视交叉受压机制”垂体腺瘤作为鞍内柔软、边界清晰的病变发生，随着生长向上扩展压迫视交叉。也可能发生前床突、鞍底的骨侵蚀，以及向海绵窦、蝶窦的扩展。
视交叉几乎位于垂体的正上方。向上生长的腺瘤选择性损害交叉纤维（来自鼻侧视网膜），导致双眼以垂直子午线为界的颞侧视野缺损。除压迫外，缺血也可能参与其中。垂体腺瘤接受来自颈内动脉硬脑膜支的血供，受全身循环系统的强烈影响。
- 呈单一形态外观，排列成片状或索状。
- 网状纤维网稀疏，是与非肿瘤性垂体组织的鉴别点。
- 通过免疫组织化学染色鉴定分泌激素的类型。
- 低分子量角蛋白（LMWK）免疫染色可区分致密颗粒型和稀疏颗粒型。
垂体卒中的机制及特殊病理状态
Section titled “垂体卒中的机制及特殊病理状态”垂体卒中是指肿瘤内发生出血或梗死，导致病灶急剧膨隆的状态。垂体腺瘤特有的血液供应是肿瘤内出血的原因之一。泌乳素生成肿瘤最易发生卒中。
尼尔森综合征是指为治疗库欣综合征而进行双侧肾上腺切除术后，由于肾上腺类固醇的反馈抑制消失，导致ACTH分泌腺瘤急剧增大的病理状态。
进展为垂体癌
Section titled “进展为垂体癌”垂体癌仅占全部病例的0.1%～0.2%，大部分由治疗抵抗的侵袭性腺瘤进展而来。Ki-67标记指数的随时间增加是指标之一4)。
异位垂体腺瘤
Section titled “异位垂体腺瘤”异位垂体腺瘤起源于沿Rathke囊迁移路径的胚胎期垂体细胞残留。约占全部病例的0.48%，是一种罕见疾病6)。好发部位为鼻咽部（66.67%），其次为鞍上区（25%）5, 6)。
垂体卒中是指现有垂体腺瘤内发生出血或梗死，导致病灶急剧膨隆的紧急疾病。表现为突发头痛、视力下降、眼球运动障碍和意识障碍。罕见情况下可合并前大脑动脉区脑梗死，据报道死亡率可达26.8%3)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”垂体卒中相关的脑梗死
Section titled “垂体卒中相关的脑梗死”Zoli等人（2023）对垂体卒中伴发脑梗死进行了系统综述，收集了文献中的47例病例。颈内动脉鞍旁扩张部受压是最常见的原因，大脑前动脉区域梗死尤为罕见，来自10项研究的11例。总死亡率达26.8%，他们得出结论认为早期经蝶窦手术恢复血流对改善预后至关重要3)。
妊娠期垂体卒中
Section titled “妊娠期垂体卒中”Gamito等人（2023）收集了文献中36例妊娠期垂体卒中病例。多数发生在妊娠中期，头痛是最常见的首发症状。半数以上需要手术，报告了3例早产和1例孕产妇死亡1)。
COVID-19疫苗接种与垂体卒中
Section titled “COVID-19疫苗接种与垂体卒中”Aliberti等人（2022）报告了一例50岁男性在接种第三剂COVID-19 mRNA疫苗（莫德纳）次日出现严重头痛、恶心和复视的病例。MRI显示一个35×27×39 mm的巨大腺瘤内出血。免疫组织化学染色首次在垂体组织中检测到SARS-CoV-2核蛋白，提示接种前无症状感染可能持续存在于垂体血管内皮中2)。
垂体癌的治疗策略
Section titled “垂体癌的治疗策略”替莫唑胺（TMZ）被欧洲内分泌学会（ESE）推荐为垂体癌的一线化疗药物。
Dai等人（2021）报告了一例从治疗抵抗性泌乳素瘤进展为垂体癌的病例。Ki-67标记指数随时间从3%增至10%至20%至30%。TMZ的有效率为65.2%，中位有效持续时间为30个月，但许多病例出现了TMZ耐药。Ki-67、P53、P27、端粒酶等分子标志物的研究正在进行中4)。
异位TSH微腺瘤的处理
Section titled “异位TSH微腺瘤的处理”Li等人（2021）报告了一例10岁女孩的鞍上异位TSH微腺瘤病例。68Ga标记的生长抑素类似物PET/MRI有助于定位，内镜下经蝶窦手术实现了术后4年缓解5)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Gamito MAPO, Amaral NYB, Rodrigues CF, et al. Pituitary Apoplexy in Pregnancy: What do We Know? Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(5):273-280.
- Aliberti L, Gagliardi I, Rizzo R, et al. Pituitary apoplexy and COVID-19 vaccination: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2022;13:1035482.
- Zoli M, Guaraldi F, Rustici A, et al. Bilateral anterior circulation stroke: A rare but threatening consequence of pituitary apoplexy. Neuroradiol J. 2023;36(6):746-751.
- Dai C, Sun B, Guan S, et al. Evolution of a refractory prolactin-secreting pituitary adenoma into a pituitary carcinoma: report of a challenging case and literature review. BMC Endocr Disord. 2021;21:217.
- Li X, Zhao B, Hou B, et al. Case Report and Literature Review: Ectopic Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenoma in the Suprasellar Region. Front Endocrinol. 2021;12:619161.
- Li Y, Zhu JG, Li QQ, et al. Ectopic invasive ACTH-secreting pituitary adenoma mimicking chordoma: a case report and literature review. BMC Neurol. 2023;23:81.