U tuyến yên

Các điểm chính tóm tắt

U tuyến yên là nguyên nhân phổ biến nhất gây chèn ép giao thoa thị giác ở người lớn, chiếm 12–15% các khối u nội sọ.
Khối u phát triển lên trên làm tổn thương các sợi bắt chéo tại giao thoa thị giác, thường gây bán manh thái dương hai bên.
Chèn ép thần kinh thị giác mạn tính gây teo hình nơ (bow-tie atrophy) ở đáy mắt.
Ngoại trừ u tiết prolactin, phẫu thuật (đường qua xương bướm) là lựa chọn điều trị đầu tiên.
Đột quỵ tuyến yên là cấp cứu do chảy máu trong khối u, cần can thiệp ngay nếu có đau đầu cấp và giảm thị lực.
Can thiệp trước khi teo thần kinh thị giác ổn định có thể giúp phục hồi chức năng thị giác.
Chẩn đoán và điều trị sớm mang lại tiên lượng tốt, trong khi chẩn đoán muộn dẫn đến teo thần kinh thị giác tiến triển và tiên lượng thị giác xấu.

1. U tuyến yên là gì?

U tuyến yên là khối u lành tính phát sinh từ các tế bào tuyến của thùy trước tuyến yên. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây chèn ép giao thoa thị giác ở người lớn và là khối u thường gặp nhất ở vùng hố yên.

Chiếm 12–15% các khối u nội sọ có triệu chứng. Bao gồm các nghiên cứu tử thi và hình ảnh, có tới 25% dân số mắc, nhưng phần lớn là phát hiện tình cờ không triệu chứng, với tỷ lệ mắc trung bình 16,7% (tử thi 14,4%, hình ảnh 22,5%). Theo Khảo sát Thống kê Quốc gia về U não Nhật Bản, chiếm khoảng 18% u não nguyên phát. 3% trường hợp liên quan đến MEN type 1. U tuyến yên lạc chỗ (EPA) chiếm khoảng 0,48% tổng số ⁶⁾.

Phân loại theo kích thước và phân loại theo hoạt động nội tiết là hai trục quan trọng trên lâm sàng.

Phân bố tần suất tại Nhật Bản được trình bày dưới đây.

Loại u tuyến	Tỷ lệ (ước tính)
U tuyến không tiết hormone	Khoảng 50% (phổ biến nhất)
U tuyến tiết prolactin	Khoảng 25%
U tuyến tiết GH	Khoảng 20%
Khác (tiết ACTH, TSH, LH/FSH)	Còn lại

Trong phân loại WHO 2017, phân loại dựa trên dòng tế bào (các yếu tố phiên mã chính như Pit-1, Tpit) đã được áp dụng. Thuật ngữ “u tuyến không điển hình” không còn được khuyến cáo. Ung thư tuyến yên chỉ giới hạn ở các trường hợp có di căn, chiếm dưới 1% tổng số.

Q U tuyến yên phổ biến như thế nào?

Các nghiên cứu tử thi và hình ảnh cho thấy có tới 25% dân số có thể mắc, khiến nó trở thành một khối u rất phổ biến. Tuy nhiên, chỉ 12-15% tổng số khối u nội sọ có triệu chứng. Hầu hết được phát hiện tình cờ mà không có triệu chứng.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Rối loạn thị giác: Giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường là các triệu chứng chủ quan phổ biến nhất. Ở u tuyến không tiết hormone, khiếm khuyết thị trường thường là triệu chứng khởi phát duy nhất.
Đau đầu: Đau đầu có thể xảy ra ngay cả khi không có sự lan rộng của khối u ra ngoài hố yên. Tác động vật lý lên màng ngăn yên được cho là nguyên nhân chính.
Triệu chứng của u tuyến tiết prolactin (prolactinoma): Ở nữ: vô kinh, chảy sữa, vô sinh. Ở nam: suy sinh dục, rối loạn cương dương. Triệu chứng ở nam thường mơ hồ và dễ bị phát hiện muộn.
Triệu chứng của u tuyến tiết GH: Ở trẻ em: chứng khổng lồ. Ở người lớn: to đầu chi (thay đổi nét mặt, to tay chân, rậm lông).
Triệu chứng của u tuyến tiết ACTH: Hội chứng Cushing (mặt trăng, béo phì trung tâm, tăng huyết áp, rậm lông, tăng sắc tố).
Triệu chứng của u tuyến tiết TSH: Cường giáp (giảm cân, đổ mồ hôi nhiều, bướu cổ). Không liên quan đến bệnh mắt Basedow.
Khởi phát cấp tính (đột quỵ tuyến yên): Chảy máu hoặc hoại tử trong khối u có sẵn gây đau đầu dữ dội cấp tính, khiếm khuyết thị trường và rối loạn vận động mắt.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Các dạng khiếm khuyết thị trường

Khối u phát triển lên trên sẽ chọn lọc tổn thương các sợi bắt chéo ở giao thoa thị giác (xuất phát từ võng mạc mũi) từ phía dưới. Do đó, điển hình là gây bán manh thái dương hai bên tuân theo kinh tuyến dọc.

Dấu hiệu sớm: Khiếm khuyết thị trường bắt đầu ở góc phần tư thái dương trên của cả hai mắt.
Không đối xứng: Thường gặp bán manh không hoàn toàn và không đối xứng.
Ám điểm góc (junction scotoma): Dấu hiệu đặc trưng do tổn thương góc trước của giao thoa.
Trường hợp tiến triển: Khi chèn ép tăng lên, các sợi không bắt chéo cũng bị ảnh hưởng, và khiếm khuyết mở rộng sang thị trường mũi.

Kết quả soi đáy mắt và OCT

Teo dạng dải (band atrophy / bow-tie atrophy): Teo chọn lọc góc phần tư nằm ngang của đĩa thị giác do chèn ép mạn tính. Đây là dấu hiệu đặc hiệu cho rối loạn giao thoa thị giác. Phù gai thị hiếm gặp.
OCT (lớp võng mạc bên trong vùng hoàng điểm): Mỏng chọn lọc vùng mũi của kinh tuyến đứng của hố trung tâm. OCT có thể phát hiện teo thị giác nhẹ sớm hơn so với khám đáy mắt. Cũng hữu ích để ước lượng tiên lượng thị lực sau điều trị.
OCT (cpRNFL): Mỏng ở góc phần tư thái dương và mũi.

Các dấu hiệu khác

Đồng tử: Nếu có sự khác biệt về khiếm khuyết thị trường giữa hai mắt, RAPD (khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối) dương tính.
Rối loạn vận nhãn: Nếu khối u xâm lấn xoang hang, có thể gây liệt các dây thần kinh sọ III, IV và VI, dẫn đến song thị.
Biến chứng nặng của nhồi máu tuyến yên: Hiếm khi, chèn ép động mạch não trước có thể dẫn đến đột quỵ. Trong một tổng quan hệ thống, 47 trường hợp đã được báo cáo trong y văn, với tỷ lệ tử vong lên tới 26,8% ³⁾.

Q Tại sao u tuyến yên gây bán manh thái dương hai bên?

Giao thoa thị giác nằm gần như ngay phía trên tuyến yên. Khi u tuyến phát triển lên trên, nó chèn ép các sợi bắt chéo tại giao thoa thị giác (các sợi từ nửa võng mạc mũi phải và trái) từ phía dưới, gây ra khiếm khuyết thị trường thái dương ở cả hai mắt dọc theo kinh tuyến đứng. Ngoài chèn ép, thiếu máu cục bộ cũng được cho là có liên quan.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Cơ chế phát sinh khối u

Hầu hết các u tuyến yên là lành tính và xảy ra đơn độc. Các yếu tố di truyền sau đây được biết là có liên quan.

PTTG (gen chuyển dạng khối u tuyến yên): Biểu hiện quá mức trong các u tuyến tiết hormone.
Đột biến gen AIP: Liên quan đến tăng nguy cơ u tuyến sản xuất GH xâm lấn.
MEN1 (Đa u nội tiết type 1): Liên quan đến 3% các trường hợp.

Yếu tố Nguy cơ của Nhồi máu Tuyến yên

Các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu tuyến yên (xuất huyết/nhồi máu trong khối u) rất đa dạng²⁾.

Danh mục	Yếu tố nguy cơ chính
Liên quan đến nội tiết tố	Mang thai/sau sinh, liệu pháp estrogen, nghiệm pháp kích thích GnRH/TRH
Máu và mạch máu	Rối loạn đông máu/giảm tiểu cầu, liệu pháp chống đông
Biến động lưu lượng máu	Tăng huyết áp đột ngột (tập thể dục), sau phẫu thuật tim, sau gây tê tủy sống
Khác	Xạ trị, đái tháo đường, chấn thương đầu, liệu pháp chủ vận dopamine

Về nhồi máu tuyến yên trong thai kỳ, một tổng quan đã báo cáo 36 trường hợp, hầu hết xảy ra trong tam cá nguyệt thứ hai. Đau đầu là triệu chứng khởi phát phổ biến nhất, và hơn một nửa số trường hợp cần phẫu thuật¹⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán Hình ảnh

MRI (Lựa chọn đầu tiên): Trên hình ảnh T1 và T2, khối u có thể có tín hiệu đồng nhất với nhu mô não, và nên thực hiện MRI có tiêm thuốc cản quang. Chụp mặt phẳng vành đặc biệt hữu ích để đánh giá mối quan hệ giải phẫu với giao thoa thị giác.
CT: Được thực hiện như một xét nghiệm bổ trợ. Thường khó chẩn đoán u vi thể. Vùng giảm tỷ trọng ở bể trên yên biến mất và xuất hiện dưới dạng vùng tăng tỷ trọng nhẹ.

Khám Thị trường và Nhãn khoa

Khám Thị trường: Cần thiết để phát hiện bán manh thái dương hai bên tôn trọng kinh tuyến dọc. Khám thị trường định kỳ rất quan trọng để đánh giá tiến triển bệnh và hiệu quả điều trị.
Chụp cắt lớp quang học (OCT): Có khả năng phát hiện teo thị giác nhẹ cao hơn so với khám đáy mắt, và có thể đánh giá định lượng sự mỏng đi cục bộ của các lớp võng mạc bên trong.
Chẩn đoán u tuyến yên lạc chỗ: PET/MRI kết hợp chất tương tự somatostatin gắn 68Ga và 18F-FDG hữu ích trong phân biệt vị trí khối u⁵⁾.

Xét nghiệm Nội tiết

Cần thiết để đánh giá u tuyến chức năng.

Prolactin: Giá trị bình thường <20 ng/mL ở nam, <25 ng/mL ở nữ. Trong u tiết prolactin, tăng >200 ng/mL (có thể vượt quá 10.000). Cần phân biệt với tăng nhẹ do chèn ép cuống tuyến yên (hiệu ứng cuống).

Chẩn đoán Phân biệt

U màng não củ yên: Trong khi u tuyến yên gây bán manh thái dương hai bên đối xứng, u màng não củ yên thường gây ám điểm trung tâm một bên hoặc ám điểm tiếp hợp. Trên MRI, dấu hiệu đuôi màng não là đặc trưng.
U sọ hầu: Chèn ép giao thoa thị giác từ phía trên, gây ra chứng bán manh thái dương hai bên bắt đầu từ phía dưới.
Viêm tuyến yên lympho bào: Toàn bộ tuyến yên phình to và có hình tam giác lồi lên trên. Khó phân biệt nếu không sinh thiết.
Đĩa thị nghiêng / giảm sản thần kinh thị: Thường có thể phân biệt bằng kiểm tra thị trường cẩn thận.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Ngoại trừ u tiết prolactin, phẫu thuật là lựa chọn điều trị đầu tiên.

Phẫu thuật

Phẫu thuật Hardy (đường xuyên xoang bướm): Tiếp cận u tuyến yên qua mũi và xoang bướm, nhằm cắt bỏ hoàn toàn. Gần đây, phẫu thuật nội soi qua xoang bướm cũng được thực hiện rộng rãi.
Khi giải phóng chèn ép giao thoa thị giác, có thể cải thiện thị lực và thị trường. Tuy nhiên, nếu đã có teo thần kinh thị rõ rệt, tiên lượng chức năng thị giác xấu.

Điều trị bằng thuốc

U tiết prolactin: Điều trị chính là dùng thuốc chủ vận dopamine đường uống như bromocriptine hoặc cabergoline. 80-90% u tiết prolactin có thể đạt được thu nhỏ khối u và bình thường hóa hormone⁴⁾.

Xạ trị

Được thực hiện như liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật. Xạ trị định vị (như Gamma Knife) cũng là một lựa chọn.

Quản lý cấp tính của nhồi máu tuyến yên

Nhồi máu tuyến yên là một cấp cứu và cần can thiệp nhanh chóng.

Bổ sung corticosteroid tuyến thượng thận: Nếu huyết động không ổn định hoặc có dấu hiệu thiếu cortisol, tiêm tĩnh mạch bolus 100-200 mg hydrocortisone, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 2-4 mg/giờ hoặc tiêm bắp 50-100 mg mỗi 6 giờ²⁾.
Chỉ định phẫu thuật: Trong trường hợp giảm thị lực nghiêm trọng, khiếm khuyết thị trường kéo dài hoặc xấu đi, hoặc suy giảm ý thức, cân nhắc phẫu thuật qua xương bướm²⁾. Điều trị phẫu thuật cấp tính có thể cải thiện rối loạn thị trường ở hầu hết các trường hợp.

Q Phẫu thuật có phải là lựa chọn đầu tiên để điều trị u tiết prolactin không?

Chỉ có u tiết prolactin là ngoại lệ, trong đó thuốc chủ vận dopamine đường uống (bromocriptine, cabergoline) là trọng tâm điều trị. 80-90% trường hợp có thể đạt được thu nhỏ khối u và bình thường hóa hormone⁴⁾. Đối với các u tuyến khác, phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Mô hình phát triển khối u và cơ chế tổn thương giao thoa thị giác

U tuyến yên phát sinh như một tổn thương mềm, ranh giới rõ trong hố yên, và khi phát triển sẽ lan lên trên chèn ép giao thoa thị giác. Có thể xảy ra xói mòn xương mỏm yên trước và hố yên, cũng như lan rộng vào xoang hang và xoang bướm.

Giao thoa thị giác nằm gần như ngay phía trên tuyến yên. U tuyến phát triển lên trên gây tổn thương chọn lọc các sợi bắt chéo (từ võng mạc mũi), dẫn đến khiếm khuyết thị trường thái dương ở cả hai mắt với ranh giới là kinh tuyến dọc. Ngoài chèn ép, thiếu máu cục bộ cũng được cho là có liên quan. U tuyến yên nhận máu từ các nhánh của động mạch cảnh trong đến màng cứng, chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của tuần hoàn hệ thống.

Đặc điểm mô học

Có hình thái đồng nhất, sắp xếp dạng tấm hoặc dây.
Mạng lưới sợi reticulin thưa thớt, là điểm phân biệt với mô tuyến yên không phải u.
Loại hormone tiết ra được xác định bằng nhuộm hóa mô miễn dịch.
Nhuộm keratin trọng lượng phân tử thấp (LMWK) được sử dụng để phân biệt loại hạt đặc và loại hạt thưa.

Cơ chế đột quỵ tuyến yên và các tình trạng đặc biệt

Đột quỵ tuyến yên là tình trạng xuất huyết hoặc nhồi máu xảy ra trong khối u, gây phồng cấp tính tổn thương. Sự cung cấp máu đặc thù của u tuyến yên góp phần gây xuất huyết trong khối u. Các khối u sản xuất prolactin được cho là dễ bị đột quỵ nhất.

Hội chứng Nelson là tình trạng u tuyến tiết ACTH phát triển cấp tính sau khi cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên để điều trị hội chứng Cushing, do mất sự ức chế phản hồi bởi steroid thượng thận.

Tiến triển thành ung thư tuyến yên

Ung thư tuyến yên chỉ chiếm 0,1-0,2% các trường hợp, và hầu hết phát triển từ các u tuyến xâm lấn kháng trị. Sự gia tăng chỉ số Ki-67 theo thời gian là một trong những chỉ điểm ⁴⁾.

U tuyến yên lạc chỗ

Phát sinh từ các tế bào tuyến yên phôi thai tồn dư dọc theo đường di chuyển của túi Rathke. Đây là tình trạng hiếm gặp, chiếm khoảng 0,48% các trường hợp ⁶⁾. Vị trí thường gặp nhất là vòm họng (66,67%), tiếp theo là vùng trên yên (25%) ^{5, 6)}.

Q Đột quỵ tuyến yên là gì?

Đây là tình trạng cấp cứu trong đó xuất huyết hoặc nhồi máu xảy ra trong một u tuyến yên đã có từ trước, gây phồng cấp tính tổn thương. Các triệu chứng bao gồm đau đầu cấp tính, giảm thị lực, rối loạn vận động mắt và rối loạn ý thức. Hiếm khi biến chứng nhồi máu não ở vùng động mạch não trước, và một số báo cáo cho thấy tỷ lệ tử vong lên tới 26,8% ³⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Nhồi máu não kèm theo đột quỵ tuyến yên

Zoli và cộng sự (2023) đã thực hiện một tổng quan hệ thống về nhồi máu não liên quan đến đột quỵ tuyến yên và thu thập 47 trường hợp từ y văn. Chèn ép đoạn cạnh yên của động mạch cảnh trong là nguyên nhân phổ biến nhất, và nhồi máu vùng động mạch não trước đặc biệt hiếm gặp, với 11 trường hợp từ 10 nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong chung lên tới 26,8%, và họ kết luận rằng phục hồi lưu lượng máu bằng phẫu thuật qua xương bướm sớm rất quan trọng để cải thiện kết cục ³⁾.

Đột quỵ tuyến yên khi mang thai

Gamito và cộng sự (2023) đã thu thập 36 trường hợp đột quỵ tuyến yên khi mang thai từ y văn. Hầu hết xảy ra trong tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ, và đau đầu là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất. Hơn một nửa cần phẫu thuật, và đã báo cáo 3 trường hợp sinh non và 1 trường hợp tử vong mẹ ¹⁾.

Tiêm vắc-xin COVID-19 và đột quỵ tuyến yên

Aliberti và cộng sự (2022) đã báo cáo trường hợp một người đàn ông 50 tuổi bị đau đầu dữ dội, buồn nôn và song thị vào ngày sau khi tiêm liều thứ ba vắc-xin mRNA COVID-19 (Moderna). MRI cho thấy xuất huyết trong u tuyến ở một u tuyến khổng lồ kích thước 35×27×39 mm. Lần đầu tiên, protein nucleocapsid của SARS-CoV-2 được phát hiện trong mô tuyến yên bằng hóa mô miễn dịch, cho thấy khả năng nhiễm trùng không triệu chứng trước khi tiêm chủng tồn tại trong nội mô mạch máu tuyến yên ²⁾.

Chiến lược điều trị ung thư tuyến yên

Temozolomide (TMZ) được Hiệp hội Nội tiết Châu Âu (ESE) khuyến cáo là hóa trị liệu đầu tay cho ung thư tuyến yên.

Dai và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp tiến triển từ u tiết prolactin kháng điều trị thành ung thư tuyến yên. Chỉ số gắn nhãn Ki-67 tăng từ 3% lên 10% lên 20% lên 30% theo thời gian. Tỷ lệ đáp ứng với TMZ là 65,2%, thời gian đáp ứng trung bình là 30 tháng, nhưng nhiều trường hợp đã phát triển kháng TMZ. Nghiên cứu về các dấu ấn phân tử như Ki-67, P53, P27 và telomerase đang được tiến hành ⁴⁾.

Xử trí u vi thể sản xuất TSH lạc chỗ

Li và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp u vi thể sản xuất TSH lạc chỗ ở vùng trên yên của một bé gái 10 tuổi. PET/MRI với chất tương tự somatostatin gắn 68Ga rất hữu ích để chẩn đoán định vị, và đã đạt được sự thuyên giảm trong 4 năm sau phẫu thuật qua nội soi xương bướm ⁵⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Gamito MAPO, Amaral NYB, Rodrigues CF, et al. Pituitary Apoplexy in Pregnancy: What do We Know? Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(5):273-280.
Aliberti L, Gagliardi I, Rizzo R, et al. Pituitary apoplexy and COVID-19 vaccination: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2022;13:1035482.
Zoli M, Guaraldi F, Rustici A, et al. Bilateral anterior circulation stroke: A rare but threatening consequence of pituitary apoplexy. Neuroradiol J. 2023;36(6):746-751.
Dai C, Sun B, Guan S, et al. Evolution of a refractory prolactin-secreting pituitary adenoma into a pituitary carcinoma: report of a challenging case and literature review. BMC Endocr Disord. 2021;21:217.
Li X, Zhao B, Hou B, et al. Case Report and Literature Review: Ectopic Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenoma in the Suprasellar Region. Front Endocrinol. 2021;12:619161.
Li Y, Zhu JG, Li QQ, et al. Ectopic invasive ACTH-secreting pituitary adenoma mimicking chordoma: a case report and literature review. BMC Neurol. 2023;23:81.