Adénome hypophysaire

Points clés en un coup d’œil

L’adénome hypophysaire est la cause la plus fréquente de compression du chiasma optique chez l’adulte et représente 12 à 15 % des tumeurs intracrâniennes.
Une tumeur s’étendant vers le haut endommage les fibres du chiasma optique, entraînant typiquement une hémianopsie bitemporale.
La compression chronique du nerf optique provoque une atrophie en nœud papillon (bow-tie atrophy) au fond d’œil.
À l’exception des prolactinomes, la chirurgie (voie transsphénoïdale) est le traitement de première intention.
L’apoplexie hypophysaire est une urgence due à une hémorragie tumorale, nécessitant une prise en charge immédiate en cas de céphalée aiguë et de baisse de la vision.
Une intervention thérapeutique avant l’installation de l’atrophie optique permet d’espérer une récupération de la fonction visuelle.
Un diagnostic et un traitement précoces permettent un bon pronostic, tandis qu’un retard diagnostique avec progression de l’atrophie optique conduit à un mauvais pronostic visuel.

1. Qu’est-ce qu’un adénome hypophysaire ?

L’adénome hypophysaire est une tumeur bénigne provenant des cellules glandulaires du lobe antérieur de l’hypophyse. C’est la cause la plus fréquente de compression du chiasma optique chez l’adulte et la tumeur la plus courante de la région sellaire.

Il représente 12 à 15 % des tumeurs intracrâniennes symptomatiques. Les études d’autopsie et d’imagerie montrent que jusqu’à 25 % de la population en est porteuse, mais la plupart sont des découvertes fortuites asymptomatiques, avec une incidence moyenne de 16,7 % (14,4 % à l’autopsie, 22,5 % en imagerie). Selon le registre national des tumeurs cérébrales au Japon, ils représentent environ 18 % des tumeurs cérébrales primitives. 3 % des cas sont associés au syndrome MEN1. Les adénomes hypophysaires ectopiques (EPA) représentent environ 0,48 % du total ⁶⁾.

La classification selon la taille et selon l’activité hormonale est cliniquement importante.

La distribution de fréquence au Japon est présentée ci-dessous.

Type d’adénome	Proportion (estimation)
Adénome non fonctionnel	Environ 50 % (le plus fréquent)
Adénome à prolactine	Environ 25 %
Adénome à GH	Environ 20 %
Autres (ACTH, TSH, LH/FSH)	Reste

La classification OMS 2017 a adopté une classification basée sur la lignée cellulaire (facteurs de transcription maîtres tels que Pit-1, Tpit). Le terme « adénome atypique » n’est plus recommandé. Le carcinome hypophysaire est limité aux tumeurs avec métastases et représente moins de 1 % de l’ensemble.

Q À quelle fréquence les adénomes hypophysaires surviennent-ils ?

Les études d’autopsie et d’imagerie suggèrent que jusqu’à 25 % de la population peut en être porteuse, ce qui en fait une tumeur très courante. Cependant, seuls 12 à 15 % des tumeurs intracrâniennes sont symptomatiques. La plupart sont découvertes fortuitement sans symptômes.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Anomalies visuelles : La baisse de l’acuité visuelle et les déficits du champ visuel sont les symptômes subjectifs les plus fréquents. Dans les adénomes non sécrétants, le trouble du champ visuel est souvent le seul symptôme initial.
Céphalées : Des maux de tête peuvent survenir même en l’absence d’extension extrasellaire. On pense que l’effet physique sur le diaphragme sellaire en est la cause principale.
Symptômes liés aux adénomes à prolactine (prolactinomes) : Chez la femme, aménorrhée, galactorrhée et infertilité ; chez l’homme, hypogonadisme et dysfonction érectile. Les symptômes chez l’homme sont subtils, ce qui retarde souvent le diagnostic.
Symptômes liés aux adénomes à GH : Chez l’enfant, gigantisme ; chez l’adulte, acromégalie (modifications du visage, hypertrophie des extrémités, hypertrichose).
Symptômes liés aux adénomes à ACTH : Syndrome de Cushing (faciès lunaire, obésité tronculaire, hypertension, hypertrichose, hyperpigmentation).
Symptômes liés aux adénomes à TSH : Hyperthyroïdie (perte de poids, transpiration excessive, goitre). Non lié à l’ophtalmopathie thyroïdienne.
Apparition aiguë (apoplexie hypophysaire) : Hémorragie ou nécrose au sein d’une tumeur préexistante entraînant des céphalées intenses aiguës, des troubles du champ visuel et des troubles de la motilité oculaire.

Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)

Types de déficits du champ visuel

Une tumeur à extension supérieure comprime sélectivement les fibres croisées du chiasma (provenant de la rétine nasale) par le bas. Cela entraîne typiquement une hémianopsie bitemporale respectant la ligne médiane verticale.

Signes précoces : Le déficit débute dans le quadrant temporal supérieur des deux yeux.
Asymétrie : L’hémianopsie est souvent incomplète et asymétrique.
Scotome jonctionnel : Signe caractéristique d’une atteinte du genou antérieur du chiasma.
Cas évolués : Lorsque la compression s’aggrave, les fibres non croisées sont également touchées, et le déficit s’étend au champ nasal.

Examen du fond d’œil et OCT

Atrophie en bande (band atrophy / bow-tie atrophy) : La compression chronique provoque une atrophie sélective du quadrant horizontal de la papille optique. C’est un signe spécifique d’une lésion chiasmatique. L’œdème papillaire est rare.
OCT (couche rétinienne interne maculaire) : Amincissement sélectif de la zone nasale par rapport au méridien vertical de la fovéa. L’OCT peut détecter précocement une atrophie optique légère, non visible à l’examen du fond d’œil. Elle est également utile pour estimer le pronostic visuel après traitement.
OCT (cpRNFL) : Amincissement des quadrants temporal et nasal.

Autres signes

Pupille : En cas d’asymétrie des déficits du champ visuel entre les deux yeux, un RAPD (déficit pupillaire afférent relatif) est présent.
Troubles oculomoteurs : L’infiltration tumorale du sinus caverneux peut entraîner une paralysie des nerfs crâniens III, IV et VI, provoquant une diplopie.
Complications graves de l’apoplexie hypophysaire : Rarement, l’artère cérébrale antérieure est comprimée, entraînant un infarctus cérébral. Une revue systématique rapporte 47 cas dans la littérature, avec un taux de mortalité de 26,8 % ³⁾.

Q Pourquoi l'adénome hypophysaire provoque-t-il une hémianopsie bitemporale ?

Le chiasma optique est situé presque directement au-dessus de l’hypophyse. Un adénome se développant vers le haut comprime les fibres croisées du chiasma (fibres provenant des hémi-rétines nasales des deux yeux) par le bas, entraînant un déficit du champ visuel temporal des deux yeux, limité par le méridien vertical. Outre la compression, une ischémie pourrait également être impliquée.

3. Causes et facteurs de risque

Mécanisme de développement tumoral

La plupart des adénomes hypophysaires sont bénins et surviennent de manière sporadique. Les facteurs génétiques suivants sont impliqués.

PTTG (gène de transformation tumorale hypophysaire) : Surexprimé dans les adénomes sécrétant des hormones.
Mutation du gène AIP : Associée à un risque accru d’adénomes invasifs sécrétant de la GH.
MEN1 (néoplasie endocrinienne multiple de type 1) : Associée à 3 % des cas.

Facteurs de risque de l’apoplexie hypophysaire

Les facteurs de risque déclenchant une apoplexie hypophysaire (hémorragie ou infarctus intratumoral) sont variés²⁾.

Catégorie	Principaux facteurs de risque
Hormonal	Grossesse/post-partum, œstrogénothérapie, test de stimulation GnRH/TRH
Sanguin/vasculaire	Troubles de la coagulation/thrombopénie, anticoagulants
Variations du flux sanguin	Élévation brutale de la pression artérielle (exercice), chirurgie cardiaque, rachianesthésie
Autres	Radiothérapie, diabète, traumatisme crânien, agonistes dopaminergiques

Une revue a rapporté 36 cas d’apoplexie hypophysaire pendant la grossesse, survenant principalement au deuxième trimestre. Le céphalée est le symptôme initial le plus fréquent, et plus de la moitié des cas ont nécessité une chirurgie¹⁾.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Imagerie diagnostique

IRM (première intention) : Peut montrer un signal isointense par rapport au parenchyme cérébral sur les séquences T1 et T2 ; une IRM avec contraste doit être réalisée. Les coupes coronales sont particulièrement utiles pour évaluer les relations anatomiques avec le chiasma optique.
Scanner : Réalisé en complément. Souvent difficile pour diagnostiquer les microadénomes. La citerne suprasellaire perd sa hypodensité et apparaît légèrement hyperdense.

Examen du champ visuel et ophtalmologique

Examen du champ visuel : Essentiel pour détecter une hémianopsie bitemporale respectant la ligne médiane verticale. Les examens réguliers sont importants pour évaluer la progression et l’efficacité du traitement.
Tomographie par cohérence optique (OCT) : Plus sensible que l’examen du fond d’œil pour détecter une atrophie optique légère, permet une évaluation quantitative de l’amincissement localisé des couches rétiniennes internes.
Diagnostic des adénomes ectopiques : La TEP/IRM combinant un analogue de la somatostatine marqué au 68Ga et le 18F-FDG est utile pour différencier la localisation tumorale⁵⁾.

Examens endocriniens

Essentiel pour l’évaluation des adénomes fonctionnels.

Prolactine (PRL) : Valeur normale <20 ng/mL chez l’homme, <25 ng/mL chez la femme. Dans le prolactinome, elle dépasse 200 ng/mL (parfois >10 000). Nécessité de différencier une élévation modérée due à la compression de la tige pituitaire (effet de Stalk).

Diagnostic différentiel

Méningiome du tubercule de la selle : Alors que l’adénome hypophysaire provoque une hémianopsie bitemporale symétrique, le méningiome du tubercule de la selle présente souvent un scotome central unilatéral ou un scotome jonctionnel. L’IRM montre un signe de la queue durale caractéristique.
Craniopharyngiome : comprime le chiasma optique par le haut, provoquant une hémianopsie bitemporale débutant par le bas.
Hypophysite lymphocytaire : l’hypophyse entière est hypertrophiée et prend une forme triangulaire convexe vers le haut. La différenciation est difficile sans biopsie.
Papille inclinée / hypoplasie du nerf optique : souvent différenciable par un examen attentif du champ visuel.

5. Traitement standard

À l’exception des prolactinomes, la chirurgie est le traitement de première intention.

Chirurgie

Chirurgie de Hardy (approche transsphénoïdale) : atteindre la tumeur hypophysaire par le nez via le sinus sphénoïdal et viser une résection complète. Récemment, la chirurgie transsphénoïdale endoscopique est également largement pratiquée.
La décompression du chiasma optique peut améliorer l’acuité visuelle et le champ visuel. Cependant, si une atrophie optique évidente est déjà présente, le pronostic visuel est mauvais.

Traitement médicamenteux

Prolactinome : les agonistes dopaminergiques tels que la bromocriptine et la cabergoline sont le traitement principal. Une réduction tumorale et une normalisation hormonale sont obtenues dans 80 à 90 % des prolactinomes⁴⁾.

Radiothérapie

Réalisée en traitement adjuvant après la chirurgie. La radiochirurgie stéréotaxique (Gamma Knife, etc.) est également une option.

Prise en charge aiguë de l’apoplexie hypophysaire

L’apoplexie hypophysaire est une urgence nécessitant une prise en charge rapide.

Supplémentation en glucocorticoïdes : en cas d’instabilité hémodynamique ou de signes de déficit en cortisol, administrer 100 à 200 mg d’hydrocortisone en bolus intraveineux, puis perfusion continue de 2 à 4 mg/h ou injection intramusculaire de 50 à 100 mg toutes les 6 heures²⁾.
Indications chirurgicales : En cas de baisse sévère de l’acuité visuelle, de déficit du champ visuel persistant ou s’aggravant, ou de diminution du niveau de conscience, envisager une chirurgie transsphénoïdale²⁾. Le traitement chirurgical en phase aiguë permet d’espérer une amélioration des troubles du champ visuel dans la majorité des cas.

Q Le traitement du prolactinome est-il chirurgical en première intention ?

Seul le prolactinome fait exception : la prise d’agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline) est le traitement de référence. Une réduction tumorale et une normalisation hormonale sont possibles dans 80 à 90 % des cas⁴⁾. Pour les autres adénomes, la chirurgie est le traitement de première intention.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Schémas d’extension tumorale et mécanismes de l’atteinte chiasmatique

L’adénome hypophysaire se développe comme une lésion molle et bien délimitée dans la selle turcique. En grandissant, il s’étend vers le haut et comprime le chiasma optique. Une érosion osseuse des processus clinoïdes antérieurs et de la selle turcique, ainsi qu’une extension vers le sinus caverneux ou le sinus sphénoïdal, peuvent survenir.

Le chiasma optique est situé presque directement au-dessus de l’hypophyse. L’adénome se développant vers le haut endommage sélectivement les fibres croisées (provenant de la rétine nasale), provoquant un déficit du champ visuel temporal bilatéral limité par le méridien vertical. Outre la compression, une ischémie pourrait également être impliquée. L’adénome hypophysaire reçoit son apport sanguin des branches durales de l’artère carotide interne et est fortement influencé par la circulation systémique.

Caractéristiques histologiques

Aspect monomorphe, avec une disposition en nappes ou en cordons.
Le réseau de fibres réticuliniques est pauvre, ce qui permet de le distinguer du tissu hypophysaire non tumoral.
L’immunohistochimie permet d’identifier le type d’hormone sécrétée.
La coloration immunohistochimique de la kératine de faible poids moléculaire (LMWK) permet de distinguer les types à grains denses et à grains clairsemés.

Mécanisme de l’apoplexie hypophysaire et conditions pathologiques particulières

L’apoplexie hypophysaire est une condition dans laquelle une hémorragie ou un infarctus se produit dans la tumeur, provoquant un gonflement soudain de la lésion. La vascularisation particulière des adénomes hypophysaires contribue à l’hémorragie intratumorale. Les tumeurs productrices de prolactine sont considérées comme les plus sujettes à l’apoplexie.

Le syndrome de Nelson est une condition dans laquelle, après une surrénalectomie bilatérale pour traiter le syndrome de Cushing, la suppression par rétroaction des stéroïdes surrénaliens disparaît, entraînant une croissance rapide d’un adénome sécrétant de l’ACTH.

Progression vers le carcinome hypophysaire

Les carcinomes hypophysaires ne représentent que 0,1 à 0,2 % de l’ensemble, et la plupart se développent à partir d’adénomes invasifs résistants au traitement. Une augmentation de l’indice de marquage Ki-67 au fil du temps est l’un des indicateurs ⁴⁾.

Adénome hypophysaire ectopique

Ils se développent à partir de vestiges de cellules hypophysaires embryonnaires le long de la voie de migration de la poche de Rathke. C’est une condition rare, représentant environ 0,48 % de tous les cas ⁶⁾. Les sites prédisposés sont le nasopharynx (66,67 %), suivi de la région suprasellaire (25 %) ^{5, 6)}.

Q Qu'est-ce que l'apoplexie hypophysaire ?

Il s’agit d’une urgence dans laquelle une hémorragie ou un infarctus se produit dans un adénome hypophysaire existant, provoquant un gonflement soudain de la lésion. Des maux de tête soudains, une baisse de la vision, des troubles des mouvements oculaires et une altération de la conscience apparaissent. Rarement, un infarctus cérébral dans le territoire de l’artère cérébrale antérieure peut survenir, et certains rapports indiquent un taux de mortalité allant jusqu’à 26,8 % ³⁾.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Infarctus cérébral associé à l’apoplexie hypophysaire

Zoli et al. (2023) ont réalisé une revue systématique des infarctus cérébraux associés à l’apoplexie hypophysaire, rassemblant 47 cas dans la littérature. La compression de l’artère carotide interne au niveau de son expansion parasellaire était la cause la plus fréquente, et les infarctus du territoire de l’artère cérébrale antérieure étaient particulièrement rares (11 cas dans 10 études). La mortalité globale atteignait 26,8 %, et une chirurgie transsphénoïdale précoce pour rétablir le flux sanguin était jugée cruciale pour améliorer le pronostic³⁾.

Apoplexie hypophysaire pendant la grossesse

Gamito et al. (2023) ont rassemblé 36 cas d’apoplexie hypophysaire pendant la grossesse dans la littérature. La plupart survenaient au deuxième trimestre, et les céphalées étaient le symptôme initial le plus fréquent. Plus de la moitié des cas ont nécessité une intervention chirurgicale, avec 3 accouchements prématurés et 1 décès maternel rapportés¹⁾.

Vaccination contre la COVID-19 et apoplexie hypophysaire

Aliberti et al. (2022) ont rapporté le cas d’un homme de 50 ans ayant présenté des céphalées sévères, des nausées et une diplopie le lendemain de la troisième dose du vaccin à ARNm contre la COVID-19 (Moderna). L’IRM a révélé une hémorragie dans un macroadénome de 35×27×39 mm. La protéine nucléocapside du SARS-CoV-2 a été détectée pour la première fois dans le tissu hypophysaire par immunohistochimie, suggérant une infection asymptomatique persistante de l’endothélium vasculaire hypophysaire avant la vaccination²⁾.

Stratégies thérapeutiques pour le carcinome hypophysaire

Le témozolomide (TMZ) est recommandé comme chimiothérapie de première ligne pour le carcinome hypophysaire par la Société européenne d’endocrinologie (ESE).

Dai et al. (2021) ont rapporté un cas de progression d’un prolactinome résistant au traitement vers un carcinome hypophysaire. L’indice de marquage Ki-67 a augmenté au fil du temps : 3 % → 10 % → 20 % → 30 %. Le taux de réponse au TMZ était de 65,2 %, avec une durée médiane de réponse de 30 mois, mais une résistance au TMZ s’est développée dans de nombreux cas. Des recherches sur les marqueurs moléculaires tels que Ki-67, P53, P27 et la télomérase sont en cours⁴⁾.

Prise en charge des microadénomes ectopiques sécrétant de la TSH

Li et al. (2021) ont rapporté le cas d’une fillette de 10 ans présentant un microadénome ectopique sécrétant de la TSH dans la région suprasellaire. La TEP/IRM à l’analogue de la somatostatine marqué au 68Ga a été utile pour le diagnostic de localisation, et une rémission de 4 ans après l’opération a été obtenue par chirurgie transsphénoïdale endoscopique⁵⁾.

8. Références

Gamito MAPO, Amaral NYB, Rodrigues CF, et al. Pituitary Apoplexy in Pregnancy: What do We Know? Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(5):273-280.
Aliberti L, Gagliardi I, Rizzo R, et al. Pituitary apoplexy and COVID-19 vaccination: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2022;13:1035482.
Zoli M, Guaraldi F, Rustici A, et al. Bilateral anterior circulation stroke: A rare but threatening consequence of pituitary apoplexy. Neuroradiol J. 2023;36(6):746-751.
Dai C, Sun B, Guan S, et al. Evolution of a refractory prolactin-secreting pituitary adenoma into a pituitary carcinoma: report of a challenging case and literature review. BMC Endocr Disord. 2021;21:217.
Li X, Zhao B, Hou B, et al. Case Report and Literature Review: Ectopic Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenoma in the Suprasellar Region. Front Endocrinol. 2021;12:619161.
Li Y, Zhu JG, Li QQ, et al. Ectopic invasive ACTH-secreting pituitary adenoma mimicking chordoma: a case report and literature review. BMC Neurol. 2023;23:81.