垂體腺瘤
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是垂體腺瘤？
Section titled “1. 什麼是垂體腺瘤？”垂體腺瘤是起源於垂體前葉腺細胞的良性腫瘤。它是成人視交叉壓迫最常見的原因，也是鞍區最常見的腫瘤。
佔症狀性顱內腫瘤的12%～15%。包括屍檢和影像學研究，多達25%的人群可能患有，但大多數是偶然發現且無症狀，平均患病率為16.7%（屍檢14.4%，影像學22.5%）。根據日本腦腫瘤全國統計調查，約佔原發性腦腫瘤的18%。3%的病例與MEN1型相關。異位垂體腺瘤（EPA）約佔所有病例的0.48% 6)。
按大小分類和按激素活性分類這兩個軸在臨床上很重要。
日本的頻率分佈如下所示。
| 腺瘤類型 | 比例（大約） |
|---|---|
| 無功能腺瘤 | 約50%（最常見） |
| 泌乳素腺瘤 | 約25% |
| 生長激素腺瘤 | 約20% |
| 其他（ACTH、TSH、LH/FSH分泌） | 其餘 |
2017年WHO分類採用了基於細胞譜系（如Pit-1、Tpit等主轉錄因子）的分類。術語「非典型腺瘤」不再推薦使用。垂體癌僅限於伴有轉移的病例，佔所有病例的不到1%。
包括屍檢和影像學研究，多達25%的人群可能患有垂體腺瘤，因此是非常常見的腫瘤。然而，有症狀的病例僅佔所有顱內腫瘤的12-15%。大多數是無症狀偶然發現的。
2. 主要症狀和臨床發現
Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”- 視覺異常：視力下降和視野缺損是最常見的主觀症狀。在無功能性腺瘤中，視野障礙往往是唯一的初發症狀。
- 頭痛：即使沒有鞍外擴展也可能出現頭痛。主要考慮對鞍膈的物理影響。
- 泌乳素腺瘤（催乳素瘤）引起的症狀：女性表現為閉經、溢乳和不孕；男性表現為性腺功能減退和勃起功能障礙。男性症狀不明顯，容易延誤診斷。
- 生長激素腺瘤引起的症狀：兒童表現為巨人症，成人表現為肢端肥大症（面容改變、手足增大、多毛症）。
- 促腎上腺皮質激素腺瘤引起的症狀：庫欣症候群（滿月臉、向心性肥胖、高血壓、多毛、色素沉著）。
- 促甲狀腺激素腺瘤引起的症狀：甲狀腺功能亢進（體重減輕、多汗、甲狀腺腫）。與甲狀腺眼病無關。
- 急性發作（垂體卒中）：現有腫瘤內出血或壞死導致急性劇烈頭痛、視野障礙和眼球運動障礙。
臨床所見（醫師檢查確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的發現）”視野缺損模式
Section titled “視野缺損模式”向上擴展的腫瘤從下方選擇性損傷視交叉的交叉纖維（來自鼻側半視網膜）。因此，典型表現為遵循垂直子午線的雙顳側偏盲。
- 早期表現：雙眼均從上顳側視野缺損開始。
- 左右差異：多為不完全且不對稱的偏盲。
- 交界性暗點（junction scotoma）：視交叉前角損傷的特徵性表現。
- 進展期：壓迫加重時，非交叉纖維也受損，缺損向鼻側視野擴展。
眼底及OCT所見
Section titled “眼底及OCT所見”- 帶狀萎縮（band atrophy / bow-tie atrophy）：慢性壓迫導致視神經盤水平象限選擇性萎縮。這是視交叉病變的特異性表現。視乳頭水腫罕見。
- OCT（黃斑部視網膜內層）：中心凹垂直經線鼻側區域的選擇性變薄。OCT能比眼底檢查更早發現輕度視神經萎縮。對治療後視功能預後評估也有用。
- OCT（cpRNFL）：顳側和鼻側象限變薄。
- 瞳孔：如果雙眼視野缺損有差異，則相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）陽性。
- 眼球運動障礙：腫瘤侵犯海綿竇時可引起第III、IV、VI腦神經麻痺，導致複視。
- 垂體中風的嚴重併發症：罕見情況下壓迫大腦前動脈可導致腦梗塞。系統性回顧報導文獻中有47例，死亡率達26.8% 3)。
視交叉位於垂體正上方。向上生長的腺瘤從下方壓迫視交叉的交叉纖維（來自雙眼鼻側半視網膜的纖維），導致以垂直子午線為界的雙眼顳側視野缺損。除壓迫外，缺血也可能參與其中。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”腫瘤發生機制
Section titled “腫瘤發生機制”大多數垂體腺瘤是良性的，單發發生。已知以下遺傳因素參與。
- PTTG（垂體腫瘤轉化基因）：在激素分泌性腺瘤中過度表現。
- AIP基因突變：與侵襲性GH分泌腺瘤風險增加相關。
- MEN1（多發性內分泌腺瘤症1型）：與3%的病例相關。
垂體中風的危險因子
Section titled “垂體中風的危險因子”誘發垂體中風（腫瘤內出血或梗塞）的危險因子多樣2)。
| 類別 | 主要危險因子 |
|---|---|
| 荷爾蒙相關 | 懷孕/產後、雌激素治療、GnRH/TRH刺激試驗 |
| 血液/血管 | 凝血障礙/血小板減少、抗凝血治療 |
| 血流動力變化 | 血壓急遽升高（運動）、心臟手術後、脊髓麻醉後 |
| 其他 | 放射治療、糖尿病、頭部外傷、多巴胺促效劑治療 |
關於懷孕期間的垂體中風，一篇回顧報告了36例，多發生在妊娠中期。頭痛是最常見的初始症狀，超過半數需要手術1)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”- MRI（首選）：在T1和T2加權影像上可能顯示與腦實質等訊號，應進行顯影劑增強MRI。冠狀切面對於了解與視交叉的解剖關係特別有用。
- CT：作為輔助檢查。微腺瘤常難以診斷。鞍上池的低密度區消失，表現為輕度高密度區。
視野與眼科檢查
Section titled “視野與眼科檢查”- 視野檢查：對於檢測遵循垂直子午線的雙顳側偏盲至關重要。定期視野檢查對於評估疾病進展和治療效果很重要。
- 光學同調斷層掃描（OCT）：比眼底檢查更敏感地檢測輕度視神經萎縮，並能定量評估視網膜內層的局部變薄。
- 異位腺瘤的診斷：結合68Ga標記的生長抑素類似物和18F-FDG的PET/MRI有助於鑑別腫瘤定位5)。
評估功能性腺瘤所必需。
- 催乳素（PRL）：正常值男性<20 ng/mL，女性<25 ng/mL。催乳素瘤時水平升至200 ng/mL以上（有時超過10,000）。需與垂體柄壓迫（柄效應）引起的輕度升高鑑別。
- 鞍結節腦膜瘤：垂體腺瘤通常表現為對稱性雙顳側偏盲，而鞍結節腦膜瘤常表現為單側中心暗點或交界性暗點。MRI顯示特徵性的硬腦膜尾徵。
- 顱咽管瘤：從上方壓迫視交叉，表現為從下方開始的雙顳側偏盲。
- 淋巴球性垂體炎：整個垂體腫大，呈向上凸起的三角形。除切片外鑑別困難。
- 傾斜視盤/視神經發育不全：通常可透過仔細的視野檢查進行鑑別。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”除泌乳素瘤外，手術是首選治療方法。
- Hardy手術（經蝶竇入路）：經鼻通過蝶竇到達垂體腫瘤，力求全切。近年來內視鏡下經蝶竇手術也廣泛開展。
- 解除視交叉壓迫後，視力和視野有望改善。但如果已經出現明顯的視神經萎縮，則視覺功能預後不良。
- 泌乳素瘤：口服多巴胺激動劑如溴隱亭和卡麥角林是治療核心。80-90%的泌乳素瘤可實現腫瘤縮小和激素正常化4)。
- 作為手術後的輔助治療實施。立體定向放射治療（如伽瑪刀）也是一種選擇。
垂體中風的急性期管理
Section titled “垂體中風的急性期管理”垂體中風是急症，需要迅速處理。
- 皮質類固醇補充：如果血流動力學不穩定或出現皮質醇缺乏徵象，靜脈推注氫化可的松100-200 mg，然後以2-4 mg/小時持續靜脈輸注或每6小時肌肉注射50-100 mg2)。
- 手術適應症：伴有嚴重視力下降、持續或惡化的視野缺損、意識程度下降時，考慮經蝶竇手術2)。急性期手術治療在大多數病例中可望改善視野障礙。
泌乳素瘤是唯一的例外，口服多巴胺促效劑（溴隱亭、卡麥角林）是治療的核心。80%～90%的病例可實現腫瘤縮小和荷爾蒙正常化4)。其他腺瘤首選手術。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”腫瘤擴展模式與視交叉受壓機轉
Section titled “腫瘤擴展模式與視交叉受壓機轉”垂體腺瘤作為鞍內柔軟、邊界清晰的病變發生，隨著生長向上擴展壓迫視交叉。也可能發生前床突、鞍底的骨侵蝕，以及向海綿竇、蝶竇的擴展。
視交叉幾乎位於垂體的正上方。向上生長的腺瘤選擇性損害交叉纖維（來自鼻側視網膜），導致雙眼以垂直子午線為界的顳側視野缺損。除壓迫外，缺血也可能參與其中。垂體腺瘤接受來自內頸動脈硬腦膜支的血流供應，受全身循環系統的強烈影響。
- 呈單一形態外觀，排列成片狀或索狀。
- 網狀纖維網稀疏，是與非腫瘤性垂體組織的鑑別點。
- 通過免疫組織化學染色鑑定分泌荷爾蒙的類型。
- 低分子量角蛋白（LMWK）免疫染色可區分緻密顆粒型和疏鬆顆粒型。
垂體中風的機轉及特殊病理狀態
Section titled “垂體中風的機轉及特殊病理狀態”垂體中風是指腫瘤內發生出血或梗塞，導致病灶急劇膨隆的狀態。垂體腺瘤特有的血液供應是腫瘤內出血的原因之一。泌乳素生成腫瘤最易發生中風。
尼爾森症候群是指為治療庫欣症候群而進行雙側腎上腺切除術後，由於腎上腺類固醇的回饋抑制消失，導致ACTH分泌腺瘤急劇增大的病理狀態。
進展為垂體癌
Section titled “進展為垂體癌”垂體癌僅佔全部病例的0.1%～0.2%，大部分由治療抵抗的侵襲性腺瘤進展而來。Ki-67標記指數的隨時間增加是指標之一4)。
異位垂體腺瘤
Section titled “異位垂體腺瘤”異位垂體腺瘤起源於沿Rathke囊遷移路徑的胚胎期垂體細胞殘留。約佔全部病例的0.48%，是一種罕見疾病6)。好發部位為鼻咽部（66.67%），其次為鞍上區（25%）5, 6)。
垂體中風是指現有垂體腺瘤內發生出血或梗塞，導致病灶急劇膨隆的緊急疾病。表現為突發頭痛、視力下降、眼球運動障礙和意識障礙。罕見情況下可合併前大腦動脈區腦梗塞，據報導死亡率可達26.8%3)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”垂體中風相關的腦梗塞
Section titled “垂體中風相關的腦梗塞”Zoli等人（2023）對垂體中風伴發腦梗塞進行了系統性回顧，收集了文獻中的47例病例。頸內動脈鞍旁擴張部受壓是最常見的原因，大腦前動脈區域梗塞尤為罕見，來自10項研究的11例。總死亡率達26.8%，他們結論認為早期經蝶竇手術恢復血流對改善預後至關重要3)。
妊娠期垂體中風
Section titled “妊娠期垂體中風”Gamito等人（2023）收集了文獻中36例妊娠期垂體中風病例。多數發生在妊娠中期，頭痛是最常見的初發症狀。半數以上需要手術，報告了3例早產和1例孕產婦死亡1)。
COVID-19疫苗接種與垂體中風
Section titled “COVID-19疫苗接種與垂體中風”Aliberti等人（2022）報告了一例50歲男性在接種第三劑COVID-19 mRNA疫苗（莫德納）次日出現嚴重頭痛、噁心和複視的病例。MRI顯示一個35×27×39 mm的巨大腺瘤內出血。免疫組織化學染色首次在垂體組織中檢測到SARS-CoV-2核蛋白，提示接種前無症狀感染可能持續存在於垂體血管內皮中2)。
垂體癌的治療策略
Section titled “垂體癌的治療策略”替莫唑胺（TMZ）被歐洲內分泌學會（ESE）推薦為垂體癌的一線化療藥物。
Dai等人（2021）報告了一例從治療抵抗性泌乳素瘤進展為垂體癌的病例。Ki-67標記指數隨時間從3%增至10%至20%至30%。TMZ的有效率為65.2%，中位有效持續時間為30個月，但許多病例出現了TMZ抗藥性。Ki-67、P53、P27、端粒酶等分子標誌物的研究正在進行中4)。
異位TSH微腺瘤的處理
Section titled “異位TSH微腺瘤的處理”Li等人（2021）報告了一例10歲女孩的鞍上異位TSH微腺瘤病例。68Ga標記的生長抑素類似物PET/MRI有助於定位，內視鏡下經蝶竇手術實現了術後4年緩解5)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Gamito MAPO, Amaral NYB, Rodrigues CF, et al. Pituitary Apoplexy in Pregnancy: What do We Know? Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(5):273-280.
- Aliberti L, Gagliardi I, Rizzo R, et al. Pituitary apoplexy and COVID-19 vaccination: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2022;13:1035482.
- Zoli M, Guaraldi F, Rustici A, et al. Bilateral anterior circulation stroke: A rare but threatening consequence of pituitary apoplexy. Neuroradiol J. 2023;36(6):746-751.
- Dai C, Sun B, Guan S, et al. Evolution of a refractory prolactin-secreting pituitary adenoma into a pituitary carcinoma: report of a challenging case and literature review. BMC Endocr Disord. 2021;21:217.
- Li X, Zhao B, Hou B, et al. Case Report and Literature Review: Ectopic Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenoma in the Suprasellar Region. Front Endocrinol. 2021;12:619161.
- Li Y, Zhu JG, Li QQ, et al. Ectopic invasive ACTH-secreting pituitary adenoma mimicking chordoma: a case report and literature review. BMC Neurol. 2023;23:81.