Adenoma hipofisario

Puntos clave de un vistazo

El adenoma hipofisario es la causa más común de compresión quiasmática en adultos y representa del 12 al 15% de los tumores intracraneales.
Los tumores con extensión superior dañan las fibras cruzadas del quiasma óptico, presentando típicamente hemianopsia bitemporal.
La compresión crónica del nervio óptico produce atrofia en corbata de moño (bow-tie atrophy) en el fondo de ojo.
Excepto los prolactinomas, la cirugía (abordaje transesfenoidal) es el tratamiento de primera línea.
La apoplejía hipofisaria es una emergencia por hemorragia intratumoral que requiere intervención inmediata si se acompaña de cefalea aguda y pérdida visual.
La intervención terapéutica antes de que se establezca la atrofia óptica puede permitir la recuperación de la función visual.
El diagnóstico y tratamiento tempranos proporcionan buenos resultados, mientras que el diagnóstico tardío con atrofia óptica progresiva conlleva un mal pronóstico visual.

1. ¿Qué es el adenoma hipofisario?

El adenoma hipofisario es un tumor benigno que se origina de las células glandulares del lóbulo anterior de la hipófisis. Es la causa más común de compresión quiasmática en adultos y el tumor más frecuente en la región selar.

Representa del 12 al 15% de los tumores intracraneales sintomáticos. Incluyendo estudios de autopsia e imagen, hasta el 25% de la población puede tenerlos, pero la mayoría son hallazgos incidentales y asintomáticos, con una prevalencia promedio del 16.7% (14.4% en autopsia, 22.5% en imagen). Según el Registro Nacional de Tumores Cerebrales de Japón, constituyen aproximadamente el 18% de los tumores cerebrales primarios. El 3% de los casos se asocian con MEN1. Los adenomas hipofisarios ectópicos (EPA) representan aproximadamente el 0.48% del total ⁶⁾.

Dos ejes de clasificación son clínicamente importantes: clasificación por tamaño y clasificación por actividad hormonal.

La distribución de frecuencia en Japón se muestra a continuación.

Tipo de adenoma	Proporción (aproximada)
Adenoma no funcionante	Alrededor del 50% (más común)
Adenoma productor de prolactina	Alrededor del 25%
Adenoma productor de GH	Alrededor del 20%
Otros (productores de ACTH, TSH, LH/FSH)	Resto

En la clasificación de la OMS de 2017, se adoptó una clasificación basada en el linaje celular (factores de transcripción maestros como Pit-1, Tpit, etc.). El término “adenoma atípico” ya no se recomienda. El carcinoma hipofisario se limita a aquellos con metástasis y representa menos del 1% del total.

Q ¿Qué tan común es el adenoma hipofisario?

Incluyendo estudios de autopsia e imagen, hasta el 25% de la población puede tenerlo, por lo que es un tumor extremadamente común. Sin embargo, los casos sintomáticos representan solo del 12 al 15% de todos los tumores intracraneales. La mayoría se descubren incidentalmente sin síntomas.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

Anomalías visuales: La disminución de la agudeza visual y los defectos del campo visual son los síntomas subjetivos más comunes. En los adenomas no funcionantes, los defectos del campo visual suelen ser el único síntoma inicial.
Cefalea: Puede ocurrir cefalea incluso sin extensión fuera de la silla turca. Se considera que el efecto físico sobre el diafragma selar es la causa principal.
Síntomas debidos a adenoma productor de prolactina (prolactinoma): En mujeres, amenorrea, galactorrea e infertilidad; en hombres, hipogonadismo y disfunción eréctil. Los síntomas en hombres son sutiles y a menudo retrasan el diagnóstico.
Síntomas debidos a adenoma productor de GH: En niños, gigantismo; en adultos, acromegalia (cambios faciales, agrandamiento de manos y pies, hirsutismo).
Síntomas debidos a adenoma productor de ACTH: Síndrome de Cushing (cara de luna llena, obesidad central, hipertensión, hirsutismo, hiperpigmentación).
Síntomas debidos a adenoma productor de TSH: Hipertiroidismo (pérdida de peso, sudoración excesiva, bocio). No se asocia con oftalmopatía tiroidea.
Inicio agudo (apoplejía hipofisaria): Hemorragia o necrosis dentro de un tumor existente causa cefalea intensa aguda, defectos del campo visual y alteraciones oculomotoras.

Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)

Patrones de defecto del campo visual

Un tumor que se extiende superiormente daña selectivamente las fibras cruzadas (de la hemirretina nasal) del quiasma óptico desde abajo. Esto típicamente resulta en hemianopsia bitemporal que respeta el meridiano vertical.

Hallazgos tempranos: Los defectos del campo visual comienzan en el cuadrante temporal superior en ambos ojos.
Asimetría: Es común una hemianopsia incompleta y asimétrica.
Escotoma de unión (junction scotoma): Un hallazgo característico debido al daño en el ángulo anterior del quiasma óptico.
Casos avanzados: A medida que aumenta la compresión, las fibras no cruzadas también se ven afectadas y los defectos se extienden al campo visual nasal.

Hallazgos de fondo de ojo y OCT

Atrofia en banda (band atrophy / bow-tie atrophy): La compresión crónica atrofia selectivamente el cuadrante horizontal del disco óptico. Es un hallazgo específico de lesión quiasmática. El papiledema es raro.
OCT (capas internas de la retina macular): Adelgazamiento selectivo del área nasal con respecto al meridiano vertical de la fóvea. La OCT puede detectar atrofia óptica leve más temprano que el examen de fondo de ojo. También es útil para predecir el pronóstico de la función visual después del tratamiento.
OCT (cpRNFL): Adelgazamiento de los cuadrantes temporal y nasal.

Otros hallazgos

Pupila: Si hay asimetría en los defectos del campo visual entre ambos ojos, el defecto pupilar aferente relativo (RAPD) será positivo.
Trastorno de la motilidad ocular: Si el tumor invade el seno cavernoso, puede causar parálisis de los nervios craneales III, IV y VI, lo que lleva a diplopía.
Complicaciones graves de la apoplejía hipofisaria: En raras ocasiones, la compresión de la arteria cerebral anterior puede provocar un infarto cerebral. Una revisión sistemática reportó 47 casos en la literatura, con una tasa de mortalidad del 26.8% ³⁾.

Q ¿Por qué el adenoma hipofisario causa hemianopsia bitemporal?

El quiasma óptico se encuentra casi directamente encima de la glándula pituitaria. Un adenoma que crece hacia arriba comprime las fibras cruzadas del quiasma óptico (fibras de la mitad nasal de cada retina) desde abajo, lo que resulta en defectos del campo visual temporal en ambos ojos, con el meridiano vertical como límite. Además de la compresión, también puede estar implicada la isquemia.

3. Causas y factores de riesgo

Mecanismo del desarrollo tumoral

La mayoría de los adenomas hipofisarios son benignos y ocurren esporádicamente. Se sabe que los siguientes factores genéticos están involucrados.

PTTG (gen transformante del tumor hipofisario): Sobreexpresado en adenomas secretores de hormonas.
Mutación del gen AIP: Asociada con un mayor riesgo de adenomas invasivos productores de GH.
MEN1 (neoplasia endocrina múltiple tipo 1): Asociada con el 3% de los casos.

Factores de riesgo de apoplejía hipofisaria

Los factores de riesgo que desencadenan la apoplejía hipofisaria (hemorragia o infarto dentro del tumor) son diversos²⁾.

Categoría	Principales factores de riesgo
Hormonales	Embarazo/posparto, terapia con estrógenos, pruebas de estimulación con GnRH/TRH
Sanguíneos/Vasculares	Coagulopatía/trombocitopenia, terapia anticoagulante
Cambios hemodinámicos	Elevación brusca de la presión arterial (ejercicio), después de cirugía cardíaca, después de anestesia espinal
Otros	Radioterapia, diabetes, traumatismo craneal, terapia con agonistas dopaminérgicos

En cuanto a la apoplejía hipofisaria durante el embarazo, una revisión reportó 36 casos, la mayoría en el segundo trimestre. El dolor de cabeza fue el síntoma inicial más común y se requirió cirugía en más de la mitad de los casos¹⁾.

4. Diagnóstico y Métodos de Exploración

Diagnóstico por Imagen

RM (primera elección): Puede mostrar isointensidad con el parénquima cerebral tanto en T1 como en T2; se debe realizar RM con contraste. Los cortes coronales son particularmente útiles para comprender la relación anatómica con el quiasma óptico.
TC: Se realiza como complemento. En microadenomas a menudo es difícil el diagnóstico. La zona de baja atenuación de la cisterna supraselar desaparece y aparece como una zona de leve alta atenuación.

Examen del Campo Visual y Oftalmológico

Campimetría: Esencial para detectar hemianopsia bitemporal que respeta el meridiano vertical. La campimetría regular es importante para evaluar la progresión de la enfermedad y la eficacia del tratamiento.
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): Tiene mayor sensibilidad para detectar atrofia óptica leve que el examen de fondo de ojo y puede evaluar cuantitativamente el adelgazamiento localizado de las capas internas de la retina.
Diagnóstico de adenoma ectópico: La PET/RM que combina análogos de somatostatina marcados con 68Ga y 18F-FDG es útil para diferenciar la localización tumoral⁵⁾.

Examen Endocrinológico

Esencial para evaluar adenomas funcionales.

Prolactina (PRL): Valores normales <20 ng/mL en hombres y <25 ng/mL en mujeres. En prolactinomas, los niveles se elevan por encima de 200 ng/mL (a veces >10,000). Es necesario diferenciar de la elevación leve debida a la compresión del tallo hipofisario (efecto del tallo).

Diagnóstico Diferencial

Meningioma del tubérculo selar: Mientras que el adenoma hipofisario presenta típicamente hemianopsia bitemporal simétrica, el meningioma del tubérculo selar a menudo presenta escotoma central unilateral o escotoma yuxtacal. La RM muestra un signo de cola dural característico.
Craneofaringioma: Comprime el quiasma óptico desde arriba, produciendo hemianopsia bitemporal que comienza en los campos inferiores.
Hipofisitis linfocítica: Toda la glándula pituitaria está agrandada y muestra una forma triangular convexa hacia arriba. La diferenciación es difícil sin biopsia.
Disco inclinado / hipoplasia del nervio óptico: A menudo se puede diferenciar mediante una prueba de campo visual cuidadosa.

5. Tratamiento estándar

Excepto para los prolactinomas, la cirugía es el tratamiento de primera línea.

Terapia quirúrgica

Cirugía de Hardy (abordaje transesfenoidal): Se accede al tumor hipofisario a través de la nariz y el seno esfenoidal, con el objetivo de una resección total. Recientemente, también se realiza ampliamente la cirugía transesfenoidal endoscópica.
La descompresión del quiasma óptico puede conducir a una mejoría en la agudeza visual y el campo visual. Sin embargo, si ya se ha producido una atrofia óptica evidente, el pronóstico visual es malo.

Terapia médica

Prolactinoma: Los agonistas dopaminérgicos orales como bromocriptina y cabergolina son el pilar del tratamiento. Se puede lograr la reducción del tumor y la normalización hormonal en el 80–90% de los prolactinomas ⁴⁾.

Radioterapia

Se realiza como terapia adyuvante después de la cirugía. La radiocirugía estereotáctica (p. ej., Gamma Knife) también es una opción.

Manejo agudo de la apoplejía hipofisaria

La apoplejía hipofisaria es una emergencia que requiere un manejo rápido.

Reposición de corticosteroides: Si la hemodinámica es inestable o hay signos de deficiencia de cortisol, administrar 100–200 mg de hidrocortisona en bolo intravenoso, seguido de infusión intravenosa continua a 2–4 mg/hora o inyección intramuscular de 50–100 mg cada 6 horas ²⁾.
Indicaciones quirúrgicas: Se considera la cirugía transesfenoidal en casos con pérdida visual severa, defectos del campo visual persistentes o que empeoran, o disminución del nivel de conciencia ²⁾. El tratamiento quirúrgico en la fase aguda puede mejorar los déficits del campo visual en la mayoría de los casos.

Q ¿Es la cirugía el tratamiento de primera línea para el prolactinoma?

El prolactinoma es la única excepción; los agonistas dopaminérgicos orales (bromocriptina, cabergolina) son el pilar del tratamiento. En el 80-90% de los casos se puede lograr la reducción del tumor y la normalización hormonal ⁴⁾. Para otros adenomas, la cirugía es la primera opción.

6. Fisiopatología y mecanismos detallados

Patrones de extensión tumoral y mecanismos de compresión quiasmática

Los adenomas hipofisarios se originan como lesiones blandas y bien definidas dentro de la silla turca. A medida que crecen, se extienden hacia arriba y comprimen el quiasma óptico. También pueden erosionar la apófisis clinoides anterior y el piso selar, o extenderse hacia el seno cavernoso y el seno esfenoidal.

El quiasma óptico se encuentra casi directamente encima de la hipófisis. Los adenomas que crecen hacia arriba dañan selectivamente las fibras cruzadas (procedentes de la retina nasal), causando defectos del campo visual bitemporales que respetan el meridiano vertical. Además de la compresión, también se ha sugerido la participación de la isquemia. Los adenomas hipofisarios reciben irrigación sanguínea de las ramas durales de la arteria carótida interna y están fuertemente influenciados por la circulación sistémica.

Características histológicas

Muestran una apariencia monomórfica y se disponen en láminas o cordones.
La red de fibras de reticulina es escasa, lo que ayuda a distinguirlos del tejido hipofisario no neoplásico.
La tinción inmunohistoquímica identifica el tipo de hormona secretada.
La inmunotinción de queratina de bajo peso molecular (LMWK) distingue los tipos densamente granulado y escasamente granulado.

Mecanismo de la apoplejía hipofisaria y condiciones especiales

La apoplejía hipofisaria es una condición en la que ocurre hemorragia o infarto dentro de un tumor, causando que la lesión se hinche rápidamente. El suministro sanguíneo único de los adenomas hipofisarios contribuye a la hemorragia intratumoral. Se considera que los tumores productores de prolactina son los más propensos a la apoplejía.

El síndrome de Nelson es una condición en la que un adenoma secretor de ACTH se agranda rápidamente después de la adrenalectomía bilateral para el síndrome de Cushing, debido a la pérdida de la supresión por retroalimentación de los esteroides suprarrenales.

Progresión a carcinoma hipofisario

El carcinoma hipofisario representa solo el 0.1–0.2% de todos los casos, y la mayoría se desarrolla a partir de adenomas invasivos resistentes al tratamiento. Un aumento en el índice de marcaje Ki-67 a lo largo del tiempo es un indicador ⁴⁾.

Adenoma hipofisario ectópico

Los adenomas hipofisarios ectópicos surgen de restos de células hipofisarias embrionarias a lo largo de la ruta de migración de la bolsa de Rathke. Son raros, representando aproximadamente el 0.48% de todos los casos ⁶⁾. El sitio más común es la nasofaringe (66.67%), seguido de la región supraselar (25%) ^{5, 6)}.

Q ¿Qué es la apoplejía hipofisaria?

La apoplejía hipofisaria es una enfermedad de emergencia en la que ocurre hemorragia o infarto dentro de un adenoma hipofisario existente, causando que la lesión se hinche rápidamente. Se presenta con dolor de cabeza repentino, pérdida de visión, trastornos del movimiento ocular y alteración de la conciencia. Raramente, puede complicarse con un infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral anterior, con una tasa de mortalidad reportada de hasta el 26.8% ³⁾.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)

Infarto cerebral asociado con apoplejía hipofisaria

Zoli et al. (2023) realizaron una revisión sistemática del infarto cerebral asociado a la apoplejía hipofisaria, recopilando 47 casos de la literatura. La compresión en la extensión paraselar de la arteria carótida interna fue la causa más frecuente, y el infarto en el territorio de la arteria cerebral anterior fue particularmente raro, con 11 casos de 10 estudios. La mortalidad global alcanzó el 26.8%, y concluyeron que la cirugía transesfenoidal temprana para restaurar el flujo sanguíneo es importante para mejorar los resultados ³⁾.

Apoplejía Hipofisaria Durante el Embarazo

Gamito et al. (2023) recopilaron 36 casos de apoplejía hipofisaria durante el embarazo de la literatura. La mayoría ocurrió en el segundo trimestre, siendo el dolor de cabeza el síntoma inicial más frecuente. Se requirió cirugía en más de la mitad de los casos, y se reportaron 3 partos prematuros y 1 muerte materna ¹⁾.

Vacunación contra la COVID-19 y Apoplejía Hipofisaria

Aliberti et al. (2022) reportaron el caso de un hombre de 50 años que desarrolló dolor de cabeza intenso, náuseas y diplopía al día siguiente de recibir la tercera dosis de la vacuna de ARNm contra la COVID-19 (Moderna). La RMN reveló hemorragia dentro de un adenoma gigante de 35×27×39 mm. La tinción inmunohistoquímica detectó por primera vez la nucleoproteína del SARS-CoV-2 en el tejido hipofisario, lo que sugiere que una infección asintomática previa a la vacunación podría haber persistido en el endotelio vascular hipofisario ²⁾.

Estrategias de Tratamiento para el Carcinoma Hipofisario

La temozolomida (TMZ) está recomendada como quimioterapia de primera línea para el carcinoma hipofisario por la Sociedad Europea de Endocrinología (ESE).

Dai et al. (2021) reportaron un caso de progresión de un prolactinoma resistente al tratamiento a carcinoma hipofisario. El índice de marcaje Ki-67 aumentó con el tiempo de 3% a 10% a 20% a 30%. La tasa de respuesta a TMZ fue del 65.2%, con una duración media de respuesta de 30 meses, pero muchos casos adquirieron resistencia a TMZ. Están en curso estudios de marcadores moleculares como Ki-67, P53, P27, telomerasa, entre otros ⁴⁾.

Manejo del Microadenoma Ectópico Productor de TSH

Li et al. (2021) reportaron un caso de microadenoma ectópico productor de TSH en la región supraselar en una niña de 10 años. La PET/RM con análogo de somatostatina marcado con 68Ga fue útil para la localización, y la cirugía transesfenoidal endoscópica logró la remisión durante 4 años después de la operación ⁵⁾.

8. Referencias

Gamito MAPO, Amaral NYB, Rodrigues CF, et al. Pituitary Apoplexy in Pregnancy: What do We Know? Rev Bras Ginecol Obstet. 2023;45(5):273-280.
Aliberti L, Gagliardi I, Rizzo R, et al. Pituitary apoplexy and COVID-19 vaccination: a case report and literature review. Front Endocrinol. 2022;13:1035482.
Zoli M, Guaraldi F, Rustici A, et al. Bilateral anterior circulation stroke: A rare but threatening consequence of pituitary apoplexy. Neuroradiol J. 2023;36(6):746-751.
Dai C, Sun B, Guan S, et al. Evolution of a refractory prolactin-secreting pituitary adenoma into a pituitary carcinoma: report of a challenging case and literature review. BMC Endocr Disord. 2021;21:217.
Li X, Zhao B, Hou B, et al. Case Report and Literature Review: Ectopic Thyrotropin-Secreting Pituitary Adenoma in the Suprasellar Region. Front Endocrinol. 2021;12:619161.
Li Y, Zhu JG, Li QQ, et al. Ectopic invasive ACTH-secreting pituitary adenoma mimicking chordoma: a case report and literature review. BMC Neurol. 2023;23:81.