La hipofisitis linfocítica (LH) es una enfermedad inflamatoria autoinmune primaria que afecta la hipófisis y el infundíbulo hipofisario. La infiltración de células B y T, junto con el efecto de masa dentro de la silla turca, provoca una desregulación de la secreción de hormonas hipofisarias.
Según la región afectada, se clasifica en los siguientes tres tipos.
La incidencia anual es de aproximadamente 1 por cada 7 a 9 millones de personas, y representa alrededor del 0.4% de los casos de cirugía hipofisaria4). Es más frecuente en mujeres, con una proporción mujer:hombre de 2-4:1, aunque en casos confirmados por biopsia se ha reportado una proporción de 8.5:11). La edad media al diagnóstico es de 34.5 años en mujeres y 44.7 años en hombres1). Hay un pico de aparición en el tercer trimestre del embarazo hasta unas semanas después del parto, pero también puede ocurrir en mujeres no embarazadas, mujeres posmenopáusicas, hombres y niños.
En un metanálisis de 492 casos, el 58% presentó cefalea y alteraciones visuales, el 44% insuficiencia hipofisaria (con mayor frecuencia deficiencia de ACTH), el 31% poliuria y polidipsia, y el 18% hiperprolactinemia2).
La asociación con el embarazo es fuerte, pero no es una condición obligatoria. Se han reportado casos en mujeres no embarazadas1), mujeres mayores posmenopáusicas3, 5), hombres y niños6, 7, 8). Los antecedentes familiares o personales de enfermedades autoinmunes son factores de riesgo.
Los síntomas de LH surgen de dos mecanismos: la desregulación de la secreción hormonal y el efecto de masa.
El deterioro visual ocurre en el 15–52% de los pacientes con hipofisitis primaria, siendo más frecuente en la LAH.
Defecto aferente
Síndrome quiasmático: 15%. La hemianopsia bitemporal es típica.
Disminución de la agudeza visual: 16%. Debido a la compresión del nervio óptico.
Defecto del campo visual: 34%. Se presenta en diversos patrones como tipo nervio óptico, tipo quiasmático, tipo tracto óptico, etc.
Trastorno de la vía eferente
Parálisis de los movimientos oculares: 7%. Diplopía por compresión de los nervios craneales III, IV y VI dentro del seno cavernoso.
Anisocoria: Debida al síndrome de Horner o parálisis del nervio motor ocular común.
Ptosis palpebral: Signo de parálisis del nervio motor ocular común (III par craneal).
Watanabe et al. (2024) reportaron un caso de un paciente con LH recurrente que presentó dolor ocular derecho y parálisis del nervio motor ocular común (ptosis, limitación de la aducción, limitación de los movimientos verticales y pérdida del reflejo pupilar a la luz)3). La resonancia magnética/angiorresonancia mostró un tumor hipofisario que se extendía al seno cavernoso, con estenosis severa de la arteria carótida interna (ACI) derecha. El dolor ocular y la parálisis del nervio motor ocular común mejoraron drásticamente con metilprednisolona intravenosa (IVMP), pero la estenosis de la ACI persistió debido a fibrosis irreversible. Esta fue la primera comunicación de la combinación de parálisis del nervio motor ocular común y estenosis de la ACI.
Entre el 15 y el 52% de los pacientes con hipofisitis primaria presentan alteraciones visuales. En un metanálisis de 492 casos, se observó cefalea y alteraciones visuales en el 58%2). Esto es más frecuente en la LAH (adenohipofisitis) que en la LINH o la panhipofisitis. Se ha reportado disminución de la agudeza visual en el 16% y defectos del campo visual en el 34%.
La etiología de la LH no se ha dilucidado por completo, pero se apoya ampliamente un mecanismo autoinmunitario.
La hipofisitis secundaria se desarrolla en el contexto de enfermedades subyacentes como hemocromatosis, tuberculosis, sífilis, sarcoidosis, entre otras. La hipofisitis inducida por fármacos, especialmente por inhibidores de puntos de control inmunitario, también ha aumentado en los últimos años.
El diagnóstico definitivo de LH se realiza mediante biopsia hipofisaria obtenida por abordaje transesfenoidal. Histológicamente se observa infiltración de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, y ocasionalmente formación de centros germinales 1). Se confirma la positividad del antígeno leucocitario común (LCA) 1). Si no se realiza biopsia, el diagnóstico se basa en la exclusión.
Es indispensable una evaluación integral de las hormonas hipofisarias.
La resonancia magnética es el método de diagnóstico por imagen principal.
El sistema de puntuación desarrollado por Gutenberg para diferenciar adenomas hipofisarios de LH es útil2). Una puntuación ≤0 sugiere LH.
| Ítem | Sugiere LH | Sugiere adenoma |
|---|---|---|
| Edad y sexo | Mujer joven | Anciano |
| Asociación con el embarazo | Sí | No |
| Morfología de la hipófisis | Aumento difuso de tamaño | Masa localizada |
En los últimos años, se ha destacado como biomarcador sérico para la hipofisitis linfocítica infundibuloneurohipofisaria (LINH).
La evaluación integral de los hallazgos clínicos y de imagen mediante el sistema de puntuación de Gutenberg2) y la medición de anticuerpos anti-rabifilina 3A (sensibilidad 100% y especificidad 97.4% para LINH)6) están haciendo posible un diagnóstico no invasivo. Sin embargo, la biopsia es indispensable cuando es necesario descartar enfermedades neoplásicas.
En un metanálisis de 17 estudios, el 36% recibió tratamiento con esteroides y el 34% se sometió a cirugía2). El manejo no quirúrgico es la primera opción recomendada.
La cirugía transesfenoidal (TSS) se asocia con mayor frecuencia de insuficiencia hipofisaria secundaria en comparación con el tratamiento conservador, y su efecto en la mejoría de la regresión de la enfermedad es limitado, por lo que está indicada solo en los siguientes casos:
La TSS es útil tanto para la descompresión de la silla turca como para el diagnóstico histológico, pero no se espera una mejora significativa de los trastornos endocrinos.
En la fase aguda, la IVMP puede ser efectiva para la discapacidad visual. Según el informe de Watanabe et al., la IVMP a 1000 mg/día durante 3 días mejoró drásticamente la parálisis del nervio oculomotor y el dolor ocular 3). Por otro lado, la neuropatía óptica debida a compresión prolongada o fibrosis puede volverse irreversible, por lo que es importante una intervención temprana.
La fisiopatología del LH progresa de la siguiente manera.
Se han reportado los siguientes anticuerpos no específicos contra antígenos hipofisarios.
La evaluación no invasiva de la inflamación hipofisaria mediante FDG-PET ha logrado identificar la enfermedad relacionada con IgG4, y se aplica para dilucidar la importancia clínica de los marcadores HLA (como DQ8). En pacientes con LH primaria, DQ8 está significativamente elevado, y se espera su aplicación futura en el cribado.
Watanabe et al. (2024) reportaron un caso en el que una masa inflamatoria de LH se extendió al seno cavernoso, causando una estenosis severa de la ICA derecha3). La masa se redujo con IVMP, pero la estenosis de la ICA persistió debido a fibrosis irreversible. Se han reportado dos casos de infarto cerebral debido a estenosis de la ICA por LH, uno de los cuales requirió cirugía de bypass por oclusión bilateral de la ICA. Se sugiere un mecanismo por el cual la inflamación crónica causa fibrosis y estenosis de la pared vascular.
El anticuerpo anti-rabfilina 3A (RPH3A) está siendo estudiado como un biomarcador sérico de alta sensibilidad y especificidad para LINH.
| Sujeto | Sensibilidad | Especificidad |
|---|---|---|
| LINH | 100% | 97.4% |
| LPH | 80% | 97.4% |
Yamamoto et al. (2025) confirmaron la positividad de anticuerpos anti-rabifilina-3A en un niño de 4 años y diagnosticaron LINH sin realizar biopsia6). Con tratamiento conservador únicamente con desmopresina, el engrosamiento del tallo hipofisario en la RMN desapareció después de 5 meses. Este fue el caso más joven con anticuerpos anti-rabifilina-3A positivos.
Shoji et al. (2025) detectaron anticuerpos anti-rabifilina-3A positivos en un niño de 8 años solo 3 meses después del inicio de la diabetes insípida central7). Demostraron su potencial como marcador de diagnóstico temprano. No se administraron esteroides y la RMN a los 9 meses mostró reducción del agrandamiento del tallo hipofisario.
Kume et al. (2021) confirmaron anticuerpos anti-rabifilina-3A positivos en un niño de 10 años, 9 años después del inicio de la diabetes insípida central, y diagnosticaron retrospectivamente LINH8). Fue tratado con prednisolona a 1 mg/kg/día, con un protocolo de reducción gradual de 0.25 mg/kg cada 2 semanas. En Japón, se han reportado acumulativamente 35 casos de LH pediátrica, con una edad media de 7.2 años, 57.5% varones y 76% con deficiencia de GH.
Joshi et al. (2022) reportaron el caso de una mujer de 18 años que presentó cefalea pulsátil frontal aguda 3 semanas después de una infección por COVID-194). La resonancia magnética mostró engrosamiento difuso del infundíbulo (4 mm) con realce homogéneo, pero todos los ejes hormonales eran normales. La cefalea mejoró notablemente con metilprednisolona 250 mg IV cada 6 horas durante 3 días, y la lesión desapareció por completo en la resonancia magnética del día 5. Como primer informe de hipofisitis linfocítica post-COVID-19, se sugiere la participación de un mecanismo inmunomediado postinfeccioso.
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