Las enfermedades autoinmunes sistémicas pueden amenazar la visión directamente a través de mecanismos inmunológicos o indirectamente a través de condiciones secundarias como hipercoagulabilidad, arteritis, hipertensión y efectos secundarios del tratamiento (cataratas y glaucoma inducidos por esteroides).
Los principales signos neuroftalmológicos se clasifican en las siguientes seis categorías.
Neuritis óptica: Daño del nervio óptico debido a desmielinización inflamatoria o vasculitis.
Neuropatía óptica isquémica (ION): Clasificada en tipos arterítico (AAION), no arterítico (NAION) y posterior (PION).
Síndrome inflamatorio orbitario (OIS): Inflamación inespecífica de los tejidos orbitarios.
Vasculitis retiniana: Cambios inflamatorios de los vasos sanguíneos de la retina.
Retinopatía oclusiva vascular: Oclusión de la vena retiniana (BRVO/CRVO) o de la arteria retiniana (CRAO/BRAO).
Amaurosis fugaz: Episodios transitorios de pérdida de visión.
Q¿Qué síntomas oculares pueden ocurrir en las enfermedades autoinmunes?
A
Los síntomas varían desde disminución aguda de la visión y dolor ocular por neuritis óptica, hasta pérdida repentina e indolora de la visión por neuropatía óptica isquémica, proptosis y diplopía por inflamación orbitaria, y defectos del campo visual por vasculitis retiniana u oclusión vascular. Los síntomas oculares pueden ser el primer signo de una enfermedad sistémica.
Los síntomas subjetivos característicos de cada signo neuroftálmico son los siguientes.
Neuritis óptica: Disminución aguda de la visión que empeora en días (generalmente unilateral). Acompañada de fotopsias, anomalías de la visión cromática (especialmente reducción de la percepción del rojo) y dolor con el movimiento ocular.
Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (ION anterior no arterítica): Pérdida visual severa, repentina, unilateral e indolora. A menudo se nota al despertar.
GCA (AAION): Pérdida súbita de visión unilateral o bilateral. Acompañada de cefalea, claudicación mandibular, sensibilidad del cuero cabelludo, artralgia y malestar general.
Síndrome inflamatorio orbitario: Dolor orbitario punzante profundo de inicio agudo, diplopía, cefalea, disminución progresiva de la visión. El dolor con el movimiento ocular sugiere miositis orbitaria.
Vasculitis retiniana: Disminución indolora de la visión, visión borrosa, escotomas, moscas volantes, fotopsias. Puede ser asintomática en lesiones periféricas.
Retinopatía vascular oclusiva: CRVO → visión borrosa aguda indolora. CRAO → pérdida súbita e indolora de la visión severa en un ojo. BRVO → asintomática a defecto del campo visual con escotoma.
Amaurosis fugaz: Pérdida temporal de la visión (borrosidad a oscuridad completa) que dura segundos a minutos.
Neuritis óptica: Defecto pupilar aferente relativo (RAPD) positivo, disminución variable de la agudeza visual, defectos del campo visual (escotoma central, tipo defecto de la capa de fibras nerviosas), anomalías de la visión cromática. En algunos casos se observa edema del disco óptico, pero en la neuritis óptica retrobulbar el disco es normal.
AAION: Edema pálido del disco óptico (palidez calcárea) con hemorragias lineales peripapilares. Tras la resolución del edema, aparece excavación del disco óptico.
Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica: Disco óptico edematoso hiperémico con hemorragias lineales peripapilares. La excavación es rara.
PION: Al inicio, el disco óptico es normal, solo con RAPD. Finalmente conduce a atrofia óptica.
Síndrome inflamatorio orbitario: Proptosis, inyección conjuntival, ptosis, masa orbitaria palpable, limitación de los movimientos oculares, quemosis. El engrosamiento en la inserción de los músculos extraoculares es un punto de diferenciación con la oftalmopatía tiroidea.
Vasculitis retiniana: Vainas perivasculares, exudados blandos (manchas algodonosas), angiitis en rama escarchada, hemorragias retinianas, edema del disco óptico.
Retinopatía lúpica: manchas algodonosas, hemorragias retinianas, manchas de Roth, oclusión de la vena/arteria retiniana, desprendimiento seroso de retina. La retinopatía lúpica ocurre en aproximadamente el 10-30% de los pacientes, es bilateral y más frecuente en períodos de alta actividad de la enfermedad. El síntoma ocular más frecuente en el LES es la queratoconjuntivitis seca (aproximadamente el 30%).
Retinopatía vascular oclusiva: edema macular (principal causa de pérdida de visión), hemorragias intrarretinianas, dilatación y tortuosidad venosa, mancha rojo cereza (OACR).
Hallazgos clínicos característicos de la neuritis óptica con anticuerpos anti-AQP4 positivos:
Se presenta con pérdida visual aguda y es resistente al tratamiento con esteroides.
Tiende a afectar también al ojo contralateral, volviéndose frecuentemente bilateral.
El dolor ocular está presente en aproximadamente la mitad de los pacientes.
Además del escotoma central, pueden presentarse defectos del campo visual como hemianopsia horizontal, hemianopsia bitemporal y hemianopsia homónima. Las lesiones pueden extenderse al quiasma óptico y al tracto óptico.
Puede ser el síntoma inicial de NMO. Es importante preguntar sobre entumecimiento, alteraciones de la sensibilidad térmica/dolorosa y hipo.
Hallazgos clínicos característicos de la neuritis óptica con anticuerpos anti-MOG positivos:
Afectación bilateral, edema del disco óptico, hiperintensidad longitudinal extensa del nervio óptico y perineuritis en la RM.
La positividad de anticuerpos MOG es alta en casos diagnosticados de CRION.
Q¿En qué se diferencia la neuritis óptica con anticuerpos anti-AQP4 positivos de la neuritis óptica típica?
A
A diferencia de la neuritis óptica típica, la neuritis óptica positiva para anticuerpos anti-AQP4 suele ser resistente a los esteroides y tiene un mal pronóstico visual. Tiende a ser bilateral, y los patrones de defectos del campo visual son diversos, pudiendo presentar hemianopsia horizontal o hemianopsia homónima. En aproximadamente el 10% de los casos, la terapia con pulsos de esteroides por sí sola es insuficiente para la recuperación, y existe la posibilidad de ceguera.
Los patrones de afectación ocular difieren según la enfermedad autoinmune. La afectación ocular de las cuatro enfermedades principales se muestra a continuación.
LES
Frecuencia de síntomas oculares: La queratoconjuntivitis seca (aproximadamente 30%) es la más común. La retinopatía ocurre en un 10–30%.
Características de la retinopatía: Bilateral, asociada con la actividad de la enfermedad. Los hallazgos principales incluyen manchas algodonosas, hemorragias retinianas y manchas de Roth.
Predilección: Mujeres de 20 a 30 años.
Esclerosis Múltiple
Asociación con neuritis óptica: Aproximadamente el 30% presenta deterioro visual al inicio.
Riesgo de conversión a EM: La probabilidad acumulada de conversión a EM 15 años después de la neuritis óptica es del 72% con lesiones cerebrales y del 25% sin ellas.
Epidemiología: Más del 90% son mujeres, con un pico de inicio entre los 30 y 40 años.
Características: Principalmente neuritis óptica y mielitis refractarias y recurrentes. Los esteroides solos pueden ser insuficientes.
Arteritis de Células Gigantes
Efectos oculares: La vasculitis de las arterias terminales que irrigan el disco óptico causa AAION. La afectación de la arteria oftálmica puede provocar CRAO, con posible ceguera completa.
AAION: La causa más importante de AAION, que conduce a una pérdida permanente de la visión.
Q¿Por qué se debe sospechar una enfermedad sistémica en la vasculitis retiniana inexplicada?
A
Se ha informado que hasta el 42.5% de los pacientes con vasculitis retiniana tienen una enfermedad sistémica no diagnosticada. Por lo tanto, en la vasculitis retiniana sin factores locales evidentes, es esencial investigar enfermedades sistémicas como LES, enfermedad de Behçet y sarcoidosis.
El diagnóstico clínico es fundamental. La resonancia magnética orbitaria con gadolinio confirma el realce del nervio óptico.
La RMN también es útil para evaluar el riesgo de conversión a EM.
Las pruebas auxiliares incluyen potenciales evocados visuales (PEV), punción lumbar y radiografía de tórax.
La OCT puede detectar y cuantificar la atrofia del nervio óptico.
Diagnóstico de neuritis óptica con anticuerpos anti-AQP4 positivos:
La detección de anticuerpos anti-AQP4 en suero es esencial.
El método ELISA está cubierto por el seguro, pero su sensibilidad y especificidad son ligeramente inferiores al método de ensayo basado en células (CBA).
RM con contraste: realce coincidente con el nervio óptico.
También confirmar una disminución de la frecuencia crítica de fusión (FCF).
Diagnóstico diferencial: dado que la aparición suele ocurrir a una edad más avanzada que en la neuritis óptica típica, es importante diferenciarla de la neuropatía óptica isquémica. La presencia o ausencia de enfermedades relacionadas con el estilo de vida y la hinchazón pálida parcial del disco óptico son puntos clave para la diferenciación.
Anticuerpo anti-AQP4 positivo + al menos un síndrome clínico central + exclusión de otras enfermedades.
Si el anticuerpo anti-AQP4 es negativo: se requieren al menos dos síndromes clínicos centrales (al menos uno de los cuales es neuritis óptica, mielitis aguda o síndrome del área postrema) más cumplir con los hallazgos de RM especificados.
Criterios diagnósticos de EM:
Se utilizan los criterios diagnósticos de McDonald revisados en 2010.
Demostración de diseminación temporal y espacial en el sistema nervioso central. Los hallazgos de la RMN juegan un papel central.
Examen de fondo de ojo con dilatación (DFE), evaluación del nervio óptico (visión cromática, RAPD), campimetría.
RM/TC: Hipertrofia de la glándula lagrimal (más común), hipertrofia de los músculos extraoculares, infiltración grasa orbitaria. En RM, hipointensidad en T1/T2 y realce con gadolinio.
Ecografía: Hipertrofia de la inserción de los músculos extraoculares (útil para diferenciar de la oftalmopatía tiroidea).
Biopsia orbitaria: Considerar en casos refractarios al tratamiento o con diagnóstico incierto.
Terapia de pulso de esteroides (metilprednisolona 1,000 mg, infusión intravenosa durante 3 días). Dado que no está cubierto por el seguro, se requiere explicación y consentimiento del paciente.
Si no se logra mejoría visual después de un intervalo de 3 a 4 días, administrar otro ciclo.
Casos resistentes a esteroides (después de confirmar la positividad de anticuerpos anti-AQP4):
Considerar la terapia de intercambio plasmático.
El intercambio plasmático simple → la plasmaféresis de doble filtración → la terapia de inmunoadsorción tienen mayor eficacia terapéutica en ese orden, pero la carga para el cuerpo también aumenta en ese orden.
Realizar de 5 a 6 sesiones por ciclo. Es indispensable la colaboración con neurólogos y nefrólogos.
El recambio plasmático para la neuritis óptica no está cubierto por el seguro.
El período de hospitalización se prolonga debido a la reducción de IgG en el cuerpo.
Terapia de mantenimiento:
Combinación de prednisolona en dosis bajas (5-10 mg/día) y azatioprina (50-100 mg/día).
Pronóstico: Sin tratamiento adecuado, el deterioro de la función visual es permanente. Aproximadamente el 10% de los casos no responde solo a la terapia con pulsos de esteroides, y sin recambio plasmático existe riesgo de ceguera.
Q¿En qué casos se necesita plasmaféresis para la neuritis óptica con anticuerpos anti-AQP4 positivos?
A
Se considera plasmaféresis cuando no se logra mejoría visual después de 1-2 ciclos de terapia de pulso con esteroides (metilprednisolona 1,000 mg durante 3 días). En aproximadamente el 10% de los pacientes, solo los esteroides son insuficientes, y sin plasmaféresis puede ocurrir ceguera. Ambos no están cubiertos por el seguro, y se requiere colaboración con neurólogos y nefrólogos.
Los principales mecanismos por los cuales las enfermedades autoinmunes sistémicas causan lesiones oculares son los siguientes.
Vasculitis: Estrechamiento u obstrucción de la luz debido a la infiltración de células inflamatorias en la pared del vaso.
Vasoespasmo: Vasoconstricción causada por mediadores inflamatorios.
Desmielinización inmunomediada: Destrucción de las vainas de mielina por autoanticuerpos o inmunidad celular.
Depósito de complejos inmunes: Daño tisular debido al depósito de complejos inmunes y complemento en la pared del vaso.
Estado de hipercoagulabilidad: La inflamación regula al alza los factores procoagulantes y regula a la baja los factores anticoagulantes. Los anticuerpos patógenos como los anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico también contribuyen a la hipercoagulabilidad.
Fisiopatología del LES:
Se caracteriza por vasculitis con necrosis fibrinoide de pequeños vasos y capilares. El material fibrinoide está compuesto por fibrina, complejos inmunes y complemento.
Fisiopatología de la neuritis óptica con anticuerpos anti-AQP4 positivos:
Los anticuerpos anti-AQP4 se unen al complemento y atacan a los astrocitos. El nervio óptico y el quiasma son vulnerables porque los astrocitos allí expresan altamente AQP4 (acuaporina-4).
Fisiopatología de la neuritis óptica (desmielinizante):
La desmielinización inflamatoria causa un bloqueo de la conducción que lleva a la pérdida de visión. Puede ocurrir remielinización, pero la desmielinización persistente o la pérdida axonal pueden resultar en una recuperación incompleta.
Es una enfermedad desmielinizante independiente, distinta de la EM y la NMOSD. La unión de MOG-IgG a MOG en su estado conformacional nativo se considera la esencia de la patogenicidad.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Se está llevando a cabo la validación de los criterios diagnósticos internacionales establecidos en 2023.
En la validación con todos los pacientes, se ha informado una sensibilidad del 96,5%, una especificidad del 98,9% y una precisión del 98,5%. En niños, tanto la sensibilidad como la especificidad fueron cercanas al 100%, mientras que en adultos la sensibilidad fue del 91,9% y la especificidad del 98,9%. La utilidad de los criterios diagnósticos se ha confirmado incluso en comparación con la precisión de la prueba de anticuerpos MOG por sí sola.
Desafíos de investigación en MOG-ON (neuritis óptica asociada a anticuerpos MOG)
Se han reportado casos de NOI (neuropatía óptica isquémica) y neuritis óptica con anticuerpos MOG positivos después de la vacunación contra COVID-19. Se necesita más investigación para evaluar la causalidad.
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