Systemische Autoimmunerkrankungen bedrohen das Sehvermögen direkt über immunologische Mechanismen oder indirekt über sekundäre Pathologien wie Hyperkoagulabilität, Arteriitis, Bluthochdruck sowie Nebenwirkungen der Behandlung (steroidinduzierter Katarakt, Glaukom).
Die wichtigsten neuroophthalmologischen Anzeichen werden in die folgenden sechs Kategorien eingeteilt.
Optikusneuritis (Optic neuritis): Sehnervenschädigung durch entzündliche Demyelinisierung oder Vaskulitis.
Ischämische Optikusneuropathie (ION): Unterteilt in arteriitische (AAION), nicht-arteriitische (NAION) und posteriore (PION) Form.
Orbitales inflammatorisches Syndrom (OIS): Unspezifische Entzündung des Orbitagewebes.
Retinale Vaskulitis (Retinal vasculitis): Entzündliche Veränderungen der Netzhautgefäße.
QWelche Augensymptome können bei Autoimmunerkrankungen auftreten?
A
Von plötzlichem Sehverlust und Augenschmerzen durch Optikusneuritis über schmerzlosen Sehverlust durch ischämische Optikusneuropathie bis hin zu Exophthalmus und Doppelbildern durch orbitale Entzündungen sowie Gesichtsfeldausfällen durch Netzhautvaskulitis oder Gefäßverschlüsse reichen die vielfältigen Symptome. Augensymptome können das erste Anzeichen einer systemischen Erkrankung sein.
Die charakteristischen subjektiven Symptome der einzelnen neuroophthalmologischen Zeichen sind wie folgt.
Optikusneuritis: Akute, über Tage fortschreitende Sehverschlechterung (meist einseitig). Begleitet von Photopsien, Farbsehstörungen (insbesondere verminderte Rotwahrnehmung) und Schmerzen bei Augenbewegungen.
Nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (nichtarteriitische AION): Plötzlicher, einseitiger, schmerzloser schwerer Sehverlust. Wird oft beim Aufwachen bemerkt.
GCA (AAION): Plötzlicher einseitiger oder beidseitiger Sehverlust. Begleitet von Kopfschmerzen, Kieferclaudicatio, Kopfhautempfindlichkeit, Gelenkschmerzen und Müdigkeit.
Orbitales entzündliches Syndrom: Akut einsetzende tiefe, stechende Orbitaschmerzen, Doppelbilder, Kopfschmerzen und progrediente Sehverschlechterung. Schmerzen bei Augenbewegungen deuten auf eine Orbitamyositis hin.
Retinale Vaskulitis: Schmerzlose Sehverschlechterung, verschwommenes Sehen, Skotome, Mouches volantes, Photopsien. Bei peripheren Läsionen kann es asymptomatisch sein.
Vaskulär-okklusive Retinopathie: CRVO → akute schmerzlose Verschwommenheit. CRAO → plötzlicher schmerzloser schwerer Sehverlust auf einem Auge. BRVO → asymptomatisch bis Gesichtsfeldausfall mit Skotom.
Amaurosis fugax: Vorübergehender Sehverlust (Verschwommenheit bis völlige Dunkelheit) für Sekunden bis Minuten.
PION: initial normale Papille, nur RAPD. Endgültig Optikusatrophie.
Orbitales Entzündungssyndrom: Exophthalmus, konjunktivale Injektion, Ptosis, tastbare orbitale Raumforderung, eingeschränkte Augenbeweglichkeit, Chemosis. Die Verdickung der Ansatzstellen der äußeren Augenmuskeln ist ein Unterscheidungsmerkmal zur endokrinen Orbitopathie.
SLE-Retinopathie: Cotton-Wool-Flecken, Netzhautblutungen, Roth-Flecken, retinale Venen- und Arterienverschlüsse, seröse Netzhautablösung. SLE-Retinopathie tritt bei etwa 10–30 % auf, ist bilateral und tritt häufiger in Phasen hoher Krankheitsaktivität auf. Das häufigste okuläre Symptom bei SLE ist die Keratokonjunktivitis sicca (ca. 30 %).
Vaskulär-okklusive Retinopathie: Makulaödem (Hauptursache für Sehverschlechterung), intraretinale Blutungen, venöse Dilatation und Tortuositas, kirschroter Fleck (CRAO).
Charakteristische klinische Befunde der Anti-AQP4-Antikörper-positiven Optikusneuritis:
Sie zeigt einen akuten Sehverlust und ist resistent gegenüber einer Steroidtherapie.
Sie tritt häufig auch am anderen Auge auf und neigt zur Bilateralität.
Etwa die Hälfte der Patienten klagt über Augenschmerzen.
Zu den Gesichtsfeldausfällen gehören neben dem Zentralskotom auch horizontale Hemianopsie, bitemporale Hemianopsie und homonyme Hemianopsie. Die Läsion kann auf das Chiasma opticum und den Tractus opticus übergreifen.
Es kann das Erstsymptom einer NMO sein. Die Befragung zu Taubheitsgefühl, Temperatur- und Schmerzempfindungsstörungen sowie Schluckauf ist wichtig.
Charakteristische klinische Befunde der Anti-MOG-Antikörper-positiven Optikusneuritis:
Beidseitigkeit, Papillenschwellung, im MRI längs ausgedehnte Hyperintensität des Sehnervs und Perineuritis.
Bei CRION-diagnostizierten Fällen ist die MOG-Antikörper-Positivitätsrate hoch.
QWie unterscheidet sich die anti-AQP4-Antikörper-positive Optikusneuritis von der gewöhnlichen Optikusneuritis?
A
Im Gegensatz zur gewöhnlichen Optikusneuritis ist die anti-AQP4-Antikörper-positive Optikusneuritis oft steroidresistent und hat eine schlechtere Sehprognose. Sie tritt häufiger beidseitig auf, die Gesichtsfeldausfälle sind vielfältig und können horizontale Hemianopsie oder homonyme Hemianopsie umfassen. Bei etwa 10 % der Fälle reicht eine alleinige Steroid-Pulstherapie nicht aus, und es besteht die Möglichkeit einer Erblindung.
Die Augenveränderungen variieren je nach Autoimmunerkrankung. Die ophthalmologischen Beteiligungen der vier wichtigsten Erkrankungen sind im Folgenden aufgeführt.
SLE
Häufigkeit der Augensymptome: Keratoconjunctivitis sicca (ca. 30%) am häufigsten. Retinopathie tritt bei 10–30% auf.
Merkmale der Retinopathie: Beidseitig, mit Krankheitsaktivität assoziiert. Hauptbefunde sind watteartige Flecken, Netzhautblutungen und Roth-Flecken.
Häufigkeit: Frauen in den 20ern und 30ern.
Multiple Sklerose
Zusammenhang mit Optikusneuritis: Etwa 30 % der Patienten zeigen bei Ausbruch Sehstörungen.
MS-Konversionsrisiko: Die kumulative MS-Konversionswahrscheinlichkeit 15 Jahre nach Optikusneuritis beträgt 72 % bei Hirnläsionen und 25 % ohne.
Epidemiologie: Über 90 % der Betroffenen sind Frauen, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen Ende 30 und Anfang 40.
Merkmale: Im Vordergrund stehen therapieresistente, rezidivierende Optikusneuritis und Myelitis. Eine alleinige Steroidtherapie ist oft unzureichend.
Riesenzellarteriitis
Auswirkungen auf das Auge: Eine Vaskulitis der Endarterien der Sehnervenpapille führt zu einer AAION. Eine Beteiligung der Augenarterie kann zu einem Zentralarterienverschluss (CRAO) und vollständiger Erblindung führen.
AAION: Die wichtigste Ursache der AAION, die zu einem dauerhaften Sehverlust führt.
Autoimmunerkrankungs-spezifische Muster der retinalen Vaskulitis:
Je nach Autoimmunerkrankung sind eher Arterien oder Venen von Entzündungen betroffen.
QWarum sollte bei unklarer retinaler Vaskulitis eine systemische Erkrankung vermutet werden?
A
Berichten zufolge haben bis zu 42,5 % der Patienten mit retinaler Vaskulitis eine nicht diagnostizierte systemische Erkrankung. Daher ist bei retinaler Vaskulitis ohne offensichtliche lokale Ursache eine Abklärung auf systemische Erkrankungen wie SLE, Morbus Behçet und Sarkoidose unerlässlich.
Die klinische Diagnose ist grundlegend. Eine gadoliniumverstärkte orbitale MRT zeigt eine Verstärkung des Sehnervs.
Die MRT ist auch nützlich zur Beurteilung des Risikos eines Übergangs zur MS.
Als ergänzende Untersuchungen werden visuell evozierte Potenziale (VEP), Lumbalpunktion und Röntgen-Thorax durchgeführt.
OCT ermöglicht die Erkennung und Quantifizierung der Optikusatrophie.
Diagnose der Anti-AQP4-Antikörper-positiven Optikusneuritis:
Der Nachweis von Serum-Anti-AQP4-Antikörpern ist obligatorisch.
Die ELISA-Methode ist erstattungsfähig, aber in Sensitivität und Spezifität dem CBA (Cell-Based Assay) etwas unterlegen.
Kontrast-MRT: Kontrastmittelanreicherung im Bereich des Sehnervs.
Auch eine Verminderung der kritischen Flimmerfrequenz (CFF) wird bestätigt.
Differenzialdiagnose: Da die Erkrankung häufiger in höherem Alter auftritt als eine typische Optikusneuritis, ist die Abgrenzung zur ischämischen Optikusneuropathie wichtig. Das Vorliegen von Lebensstilerkrankungen und eine partielle blasse Schwellung der Papille sind entscheidende Unterscheidungsmerkmale.
Steroid-Pulstherapie (Methylprednisolon 1.000 mg, 3-tägige intravenöse Infusion). Da dies nicht von der Krankenversicherung abgedeckt ist, sind Aufklärung und Zustimmung des Patienten erforderlich.
Wenn nach 3–4 Tagen keine Besserung der Sehkraft eintritt, wird ein weiterer Zyklus durchgeführt.
Steroid-refraktäre Fälle (nach Bestätigung der Anti-AQP4-Antikörper-Positivität):
Eine Plasmapherese sollte in Betracht gezogen werden.
Die therapeutische Wirksamkeit ist in der Reihenfolge einfache Plasmapherese → Doppelfiltrationsplasmapherese → Immunadsorption am höchsten, aber die Belastung für den Körper nimmt in dieser Reihenfolge ebenfalls zu.
1 Kur mit 5–6 Behandlungen. Zusammenarbeit mit Neurologen und Nephrologen ist unerlässlich.
Die Plasmapherese bei Optikusneuritis ist nicht von der Krankenkasse abgedeckt.
Da das körpereigene IgG abnimmt, verlängert sich der Krankenhausaufenthalt.
Erhaltungstherapie:
Kombination von niedrig dosiertem Prednisolon (5–10 mg/Tag) plus Azathioprin (50–100 mg/Tag).
Prognose: Ohne angemessene Behandlung bleibt die Sehfunktionsstörung dauerhaft bestehen. Bei etwa 10 % reicht eine alleinige Steroid-Pulstherapie nicht aus, und ohne Plasmaaustausch besteht die Gefahr der Erblindung.
Die Behandlung erfolgt in Abstimmung mit der systemischen SLE-Therapie (Steroide, Immunsuppressiva).
Skleritis spricht in der Regel gut auf Steroide an.
QIn welchen Fällen ist eine Plasmapherese bei Anti-AQP4-Antikörper-positiver Optikusneuritis erforderlich?
A
Eine Plasmapherese wird in Betracht gezogen, wenn nach 1–2 Zyklen einer Steroid-Pulstherapie (Methylprednisolon 1.000 mg × 3 Tage) keine Verbesserung der Sehkraft eintritt. Bei etwa 10 % der Patienten reicht eine alleinige Steroidtherapie nicht aus, und ohne Plasmapherese kann es zur Erblindung kommen. Beide Verfahren sind nicht von der Krankenkasse abgedeckt und erfordern eine Zusammenarbeit mit Neurologen und Nephrologen.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Die wichtigsten Mechanismen, durch die systemische Autoimmunerkrankungen Augenveränderungen verursachen, sind folgende:
Vaskulitis: Entzündliche Zellinfiltration der Gefäßwand führt zu Lumenverengung und -verschluss.
Gefäßkrampf: Durch Entzündungsmediatoren verursachte Vasokonstriktion.
Immunvermittelte Demyelinisierung: Zerstörung der Myelinscheide durch Autoantikörper oder zelluläre Immunität.
Immunkomplexablagerung: Gewebeschädigung durch Ablagerung von Immunkomplexen und Komplement in der Gefäßwand.
Hyperkoagulabilität: Entzündung reguliert prokoagulatorische Faktoren hoch und antikoagulatorische Faktoren herunter. Pathogene Antikörper wie Anticardiolipin-Antikörper und Lupus-Antikoagulans tragen ebenfalls zur Hyperkoagulabilität bei.
Charakteristisch ist eine Vaskulitis mit fibrinoider Nekrose kleiner Gefäße und Kapillaren. Das fibrinoidale Material besteht aus Fibrin, Immunkomplexen und Komplement.
Pathophysiologie der Anti-AQP4-Antikörper-positiven Optikusneuritis:
Anti-AQP4-Antikörper binden an Komplement und greifen Astrozyten an. Im Sehnerv und Chiasma opticum exprimieren Astrozyten viel AQP4 (Aquaporin 4), wodurch sie ein leichtes Angriffsziel darstellen.
Pathophysiologie der Optikusneuritis (demyelinisierend):
Eine entzündliche Demyelinisierung führt zu einem Leitungsblock und damit zu einer Sehverschlechterung. Eine Remyelinisierung ist möglich, aber anhaltende Demyelinisierung oder Axonverlust können zu einer unvollständigen Erholung führen.
Es handelt sich um eine eigenständige demyelinisierende Erkrankung, die sich von MS und NMOSD unterscheidet. Die Bindung von MOG-IgG an MOG im nativen Konformationszustand gilt als pathogenetisch wesentlich.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Die 2023 entwickelten internationalen Diagnosekriterien werden derzeit validiert.
In einer Validierungsstudie mit allen Patienten wurden eine Sensitivität von 96,5 %, eine Spezifität von 98,9 % und eine Genauigkeit von 98,5 % berichtet. Bei Kindern lagen Sensitivität und Spezifität nahe 100 %, bei Erwachsenen betrug die Sensitivität 91,9 % und die Spezifität 98,9 %. Im Vergleich zur alleinigen MOG-Antikörper-Testung wurde der Nutzen der Diagnosekriterien bestätigt.
Forschungsschwerpunkte zur MOG-ON (MOG-Antikörper-assoziierte Optikusneuritis)
Nach einer COVID-19-Impfung wurden Fälle von ION (ischämischer Optikusneuropathie) und MOG-Antikörper-positiver Optikusneuritis berichtet. Zur Bewertung des kausalen Zusammenhangs sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich.
Glover K, Mishra D, Singh TRR. Epidemiology of Ocular Manifestations in Autoimmune Disease. Front Immunol. 2021;12:744396. doi:10.3389/fimmu.2021.744396. PMID: 34795665; PMCID: PMC8593335. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8593335/
Palejwala NV, Walia HS, Yeh S. Ocular Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus: A Review of the Literature. Autoimmune Dis. 2012;2012:290898. doi:10.1155/2012/290898. PMID: 22811887; PMCID: PMC3395333. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3395333/
Turk MA, Hayworth JL, Nevskaya T, Pope JE. Ocular Manifestations in Rheumatoid Arthritis, Connective Tissue Disease, and Vasculitis: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol. 2021;48(1):25-34. doi:10.3899/jrheum.190768. PMID: 32358156. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32358156/
Yamagami A, Wakakura M, Inoue K, Ishikawa H, Takahashi T, Tanaka K. Clinical Characteristics of Anti-aquaporin 4 Antibody Positive Optic Neuritis in Japan. Neuroophthalmology. 2018;43(2):71-80. doi:10.1080/01658107.2018.1520905. PMID: 31312230; PMCID: PMC6619931. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6619931/
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024;103(1):e209321. doi:10.1212/WNL.0000000000209321. PMID: 38870448; PMCID: PMC11244737. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38870448/
Khoury JA, Albreiki D. Neuro-ophthalmic Manifestations of Giant Cell Arteritis: A Review. J Ophthalmic Vis Res. 2025;20. doi:10.18502/jovr.v20.15248. PMID: 40689118; PMCID: PMC12258379. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12258379/
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