Die Polyarteriitis nodosa (PAN) ist eine systemische nekrotisierende Vaskulitis, die hauptsächlich mittelgroße Arterien betrifft. Es kommt zu einer Entzündung aller Schichten der Arterienwand und einer perivaskulären Infiltration von Entzündungszellen, was zu einer fibrinoide Nekrose führt.
Die Inzidenz beträgt bei bioptisch bestätigten Fällen 0,7 pro 100.000 Personen pro Jahr, die Prävalenz 6,3 pro 100.000, eine seltene Erkrankung. Ein Bericht aus einer multiethnischen Population in Frankreich gibt eine Prävalenz von 33 pro Million und eine Inzidenz von 0–1,6 pro Jahr an1). Die Erkrankung tritt typischerweise im Alter von 40–60 Jahren auf, mit einer leichten Bevorzugung des männlichen Geschlechts (Männer:Frauen 1,5:1)1).
Unter den systemischen Symptomen sind neurologische Symptome häufig und traten in 79 % der 348 Fälle von Pagnoux 2010 auf1). Augenmanifestationen treten bei 9–20 % der Fälle auf und umfassen Aderhautvaskulitis, Netzhautgefäßverschluss, ischämische Optikusneuropathie und Hirnnervenlähmungen sowie andere vielfältige neuroophthalmologische Zeichen. Das Fehlen von Lungenbeteiligung ist ein charakteristisches Merkmal dieser Erkrankung.
Es besteht ein Zusammenhang mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV); derzeit macht die HBV-assoziierte PAN 7–10 % aller Fälle aus. Vor der HBV-Impfung betrug sie 36 %, nach der Impfung nahm sie ab.
Augenveränderungen treten bei 10–20 % der Patienten auf. Eine Aderhautvaskulitis ist der häufigste ophthalmologische Befund, und eine multifokale akute Ischämie der Choriokapillaris ist ein starker Hinweis auf eine Vaskulitis. Unter Einbeziehung neuroophthalmologischer Befunde (Hirnnervenlähmungen, homonyme Hemianopsie usw.) ist die Häufigkeit noch höher.
Allgemeinsymptome treten oft vor den ersten Symptomen auf.
Die subjektiven Augensymptome sind wie folgt:
Eine ischämische Optikusneuropathie (anteriore ischämische Optikusneuropathie/posteriore ischämische Optikusneuropathie) oder ein Zentralarterienverschluss der Netzhaut (CRAO) kann zu einem plötzlichen Sehverlust führen. Bei einer ZNS-Vaskulitis kann auch eine homonyme Hemianopsie auftreten. Solche akuten Sehstörungen erfordern eine notfallmäßige Behandlung.
Die Augenveränderungen sind vielfältig und werden in Befunde des vorderen Augenabschnitts, des hinteren Augenabschnitts und neuroophthalmologische Befunde unterteilt.
Vorderabschnittsläsionen
Bindehautrötung und -ödem: durch Ausbreitung der Entzündung. Kann von subkonjunktivalen Blutungen begleitet sein.
Keratoconjunctivitis sicca: Trockenheitssymptome durch Ischämie der Tränendrüse und Bindehaut.
Peripheres Hornhautulkus (PUK): nekrotisches Ulkus am Übergang von Hornhaut und Sklera. Kann zur Perforation führen.
Nekrotisierende Skleritis : In schweren Fällen besteht das Risiko einer Bulbusperforation.
Iridozyklitis : selten beobachtet.
Hinterabschnitts- und neuroophthalmologische Befunde
Aderhautvaskulitis : der häufigste Augenfundusbefund. Sie verursacht eine multifokale akute Ischämie der Choriokapillaris.
Netzhautvaskulitis : äußert sich durch Netzhautblutungen, Ödeme, Exsudate und unregelmäßige Gefäßdurchmesser.
Netzhautarterienverschluss : führt durch BRAO oder CRAO zu einem plötzlichen Sehverlust.
Hypertensive Retinopathie: Flauschige Flecken und ungleiche Gefäßdurchmesser aufgrund von Bluthochdruck in Verbindung mit Nierenschädigung.
Ischämische Optikusneuropathie: Papillenödem, Papillitis, Optikusatrophie.
Hirnnervenlähmung: Eine Okulomotoriuslähmung kann das erste Symptom einer PAN sein. Auch ein Horner-Syndrom und Nystagmus können auftreten.
Homonyme Hemianopsie : Gesichtsfeldausfall entsprechend der Lokalisation der ZNS-Vaskulitis.
Die wichtigsten Prävalenzen der systemischen Organe sind unten aufgeführt.
| Organ | Hauptsymptome | Prävalenz (%) |
|---|---|---|
| Periphere Nerven | Multiple Mononeuritis | 50–70 |
| Nieren | Proteinurie, Bluthochdruck, Nierenversagen | 70 |
| Haut | Purpura, Ulzera, Livedo reticularis, Gangrän | 50 |
| Muskeln | Muskelschmerzen | 50-60 |
| Verdauungstrakt | Bauchschmerzen, gastrointestinale Blutung | 30-35 |
| Gelenke | Arthritis | 20 |
| Genitalien | Hodeninfarkt | 20 |
Die Pathophysiologie der PAN ist nicht vollständig geklärt. Es wird eine Beteiligung einer genetischen Prädisposition durch Umweltreize vermutet.
Das grundlegende Krankheitsbild ist die Ablagerung von Immunkomplexen in der Wand mittelgroßer Arterien, die zu Nekrose führt. In kleinen und mittelgroßen Arterien kommt es zu fibrinoider Nekrose.
Die wichtigsten Risiken und assoziierten Faktoren sind die folgenden.
Es gibt keinen einzelnen Test, um eine PAN zu bestätigen. Die Diagnose wird durch eine Kombination aus klinischen Befunden, Laborergebnissen, Bildgebung und pathologischen Befunden gestellt.
Nach den Kriterien der Forschungsgruppe für refraktäre Vaskulitis des Gesundheitsministeriums (1998) gilt ein Fall als gesichert, wenn mindestens 2 der folgenden 10 Hauptsymptome vorliegen und angiographische oder pathologische Befunde einer Vaskulitis vorhanden sind.
Auch ohne angiografische oder pathologische Befunde gilt ein Fall als Verdachtsfall, wenn mindestens 6 Kriterien einschließlich (1) erfüllt sind.
Klassifikation bei Vorliegen von mindestens 3 der folgenden 10 Kriterien1).
Gewichtsverlust >4 kg, Livedo reticularis, Hodenschmerzen, diffuse Myalgien, Mononeuritis/Polyneuritis, diastolischer Blutdruck >90 mmHg, Niereninsuffizienz, HBV-Positivität, angiographische Anomalien (Aneurysma/Verschluss), neutrophile Infiltration der Arterienwand in der Biopsie.
Es gibt keinen einzelnen Test zur Bestätigung der PAN. Unspezifische Entzündungszeichen wie erhöhte BSG und CRP werden beobachtet, während ANCA und Kryoglobuline in der Regel negativ sind, was ein Hinweis ist. Die Bestätigung der HBV-, HCV- und HIV-Serologie ist ebenfalls obligatorisch. Die definitive Diagnose erfordert eine Angiographie oder Gewebebiopsie.
Die PAN ist eine lebensbedrohliche Erkrankung; nach der Diagnose sollte umgehend in Zusammenarbeit mit einem Spezialisten für Kollagenkrankheiten mit der Behandlung begonnen werden.
Die Behandlung basiert auf einer Kombination aus Steroid-Pulstherapie, oralen Steroiden und Cyclophosphamid-Infusionen.
Auch die Auswahl der Behandlung nach Krankheitstyp ist wichtig.
Je nach Art der Augenläsion wird die folgende Behandlung durchgeführt.
Auf opportunistische Infektionen wie CMV-Retinitis unter Immunsuppression, steroidinduzierte zentrale seröse Chorioretinopathie und das Auftreten von Neovaskularisationen aus retinalen Nichtperfusionsarealen ist zu achten. Regelmäßige Fundusuntersuchungen einschließlich Fluoreszenzangiographie werden empfohlen.
Die Grundläsion der PAN ist eine Panarteriitis der Wand mittelgroßer Arterien.
Die Entzündungskaskade wird wie folgt angenommen.
Bei HBV-assoziierter PAN sind die Ablagerung von Immunkomplexen und der Komplementverbrauch die Hauptmechanismen der Arteriitis.
Die Schwächung der ZNS-Arterien führt zur Bildung von Aneurysmen, die durch Ruptur einen hämorrhagischen Infarkt verursachen können. Die chronische Entzündung führt zu Stenose und Thrombose, die Ursache ischämischer Läsionen sind. Am Auge führen Durchblutungsstörungen der Aderhaut, Netzhaut und des Sehnervs zu verschiedenen Augenmanifestationen.
Bei DADA2 (CECR1-Mutation) wird angenommen, dass der ADA2-Mangel zu einer Überaktivierung von M1-Makrophagen führt, die Entzündung und Zerstörung der Gefäßwand fördert.
Im Bericht von Boistault et al. (2021) hatte ein pädiatrischer Fall mit refraktärer PAN einen IL-6-Wert von 106,43 pg/mL (Norm 0–4,3 pg/mL)2). Die Gruppe mit hohem IL-6 war überwiegend männlich und zeigte signifikant häufiger Gelenkschmerzen und Hautulzera.
Die Anwendung von Tocilizumab (TCZ), einem IL-6-Rezeptor-Inhibitor, bei refraktärer PAN wurde berichtet.
Boistault et al. (2021) fassten Berichte über 11 Patienten mit refraktärer PAN (medianes Alter 35 Jahre, IQR 23,5–57,5 Jahre, 5 Frauen) zusammen, die mit TCZ behandelt wurden2). Die Dosis betrug TCZ 8 mg/kg als intravenöse Infusion alle 2–4 Wochen oder TCZ 162 mg als wöchentliche subkutane Injektion, und bei den meisten Fällen wurde eine Remission erreicht.
In einem Fall einer pädiatrischen PAN wurde bei einem 4-jährigen Mädchen, das auf hochdosierte Steroide und Cyclophosphamid nicht ansprach, TCZ 8 mg/kg alle 2 Wochen begonnen, was innerhalb weniger Tage zu einer klinischen und biologischen Besserung führte, und die vollständige Remission hielt nach 21 Monaten an2). Die Wahl von TCZ wurde durch einen relativ hohen IL-6-Spiegel im Vergleich zu TNF-α begründet.
Es wurden 4 Fälle von PAN nach COVID-19-mRNA-Impfung berichtet.
Ohkubo et al. (2022) fassten Fälle von PAN zusammen, die innerhalb von 7–28 Tagen nach der Impfung auftraten5). Die meisten traten nach der ersten Dosis auf, und alle besserten sich unter Steroiden/Immunsuppressiva. Als Mechanismus wird eine Entzündungsreaktion durch die Injektion von Lipidnanopartikeln (LNP) mit Neutrophileninfiltration und Produktion von Entzündungszytokinen vermutet.
Ein kausaler Zusammenhang ist noch nicht etabliert, und der Nutzen der Impfung wird als deutlich über dem Risiko liegend angesehen.
Yokota et al. (2022) berichteten erstmals in der englischsprachigen Literatur über einen Fall von renaler PAN nach mehr als 3-jähriger Einnahme von Minocyclin, bei dem allein durch das Absetzen des Medikaments eine funktionelle und morphologische Remission erreicht wurde 3). Eine erneute Angiographie nach 7,5 Jahren bestätigte das Verschwinden der Nierenarterienaneurysmen, ohne Einsatz von Steroiden oder Immunsuppressiva.
Bei der medikamenteninduzierten PAN hat das Absetzen des auslösenden Medikaments höchste Priorität; diese Erkenntnis ist wichtig, da sie die Möglichkeit einer Remission ohne Immunsuppression aufzeigt.
